Вы здесь

Как распознать болезнь

Материал предыдущей главы, видимо, убедил читателя, что СПИД действительно многолик. Его проявления во многом зависят от возраста больных и состояния их иммунной системы, от того, какими микроорганизмами вызваны сопутствующие заболевания и где располагаются непосредственные очаги поражения. Вместе с тем надо отметить, что при СПИДе нет каких-то признаков, особо характерных для этого заболевания, как это имеет место при других, «обычных» инфекционных болезнях. Например, при кори на слизистых оболочках полости рта врач сразу же обнаруживает характерные пятна, при свинке быстро развивается типичная припухлость и болезненность околоушных, слюнных желез, а при ветряной оспе кожа ребенка покрывается яркой пузырьковой и гнойничковой сыпью.

Распознать СПИД только на основании клинических признаков практически невозможно или крайне затруднительно, хотя ряд проявлений болезни (наличие саркомы Капоши, пневмоцистной пневмонии, длительной лихорадки, «беспричинного» похудания, хронического поноса, часто повторяющихся других «беспричинных» инфекций и некоторых других признаков) при рассказе больного о своем образе жизни заставят внимательного врача по сумме фактов заподозрить у больного наличие СПИДа.

Правильность этого нашего мнения подтвердилась в сентябре 1988 года печальным опытом ленинградских врачей, зарегистрировавших СПИД у двадцатидевятилетней больной только после ее смерти. В течение восьми месяцев эта женщина 23 раза обращалась в районную поликлинику с жалобами на плохое самочувствие и резкую беспричинную потерю веса: очень быстро она похудела на 12 килограммов. Однако больной ставили банальные диагнозы тонзиллита, стоматита, трахеобронхита и лечили только от этих болезней. Ни в поликлинике, ни в специализированных стационарах врачи не сумели распознать СПИД, тем более что больная о своих интимных контактах с иностранцами им не рассказала. Именно отсутствие разумной настороженности в отношении СПИДа послужило причиной врачебной ошибки — к такому выводу пришла комиссия Министерства здравоохранения СССР.



Но для вынесения окончательного приговора, да еще в отношении такого серьезного заболевания, как СПИД, необходимо, и даже обязательно, соответствующее лабораторное подтверждение. Этой цели и служат различные специальные исследования, помогающие врачу установить диагноз. Более того, при подозрении на СПИД проводят несколько параллельных тестов, что помогает исключить возможную ошибку.

Конечно, надежнее всего было бы подтвердить диагноз СПИДа обнаружением в крови, выделениях или тканях организма больного соответствующих возбудителей, то есть вирусов иммунодефицита. Однако процедура эта очень трудоемкая и длительная. Требуется предварительно вырастить в пробирках специальные клетки, дополнительно воздействовать на них сложными веществами, выявить в этих клетках особые изменения. Такая кропотливая работа позволяет в конечном счете обнаружить если не сам вирус (это можно сделать только с помощью электронного микроскопа), то хотя бы признаки его жизнедеятельности. Например, о наличии возбудителя СПИДа можно судить по появлению в культуре клеток обратной транскриптазы — фермента, с помощью которого этот вирус превращает свою рибонуклеиновую кислоту в дезоксири-бонуклеиновую, перед тем как встроиться в генетический аппарат клетки хозяина.

Выделение вируса можно производить только в специальных лабораториях при соблюдении очень строгих требований, предъявляемых к работе с особо опасными микроорганизмами. Но результативность вирусологического исследования не всегда высока. Вирус циркулирует в крови в начальной стадии инфекции, а позлее его удается выделить только от трети больных. Правда, в стадии преСПИДа и клинически развернутого заболевания вирус можно обнаружить соответственно у 50 и 80—90 процентов больных, но для ранней диагностики инфекции этот метод пока малоприемлем.

Недавно разработан новый способ обнаружения вируса иммунодефицита и других возбудителей — метод молекулярной гибридизации. Он основан на новейших достижениях молекулярной биологии, а его сущность сводится к образованию двухнитиевой нуклеиновой кислоты из ее половинок. Известная половинка содержится в специальном диагностическом наборе, который имеется у лабораторного работника. Результаты анализа будут положительными, если в исследуемом материале имеется соответствующая вторая половинка. В этом случае обе нити нуклеиновой кислоты соединятся, а так как известная половинка помечена предварительно радиоактивным элементом, то ее можно определить с помощью фотопластинки.

Как и любая реакция, основанная на применении радиоактивных веществ, зтот анализ очень чувствителен, хотя и достаточно сложен. В последнее время радиоактивную метку заменили нерадиоактивной — и исследование стало сразу более простым. Ученые считают, что в ближайшие годы молекулярная гибридизация заменит многие традиционные методы диагностики инфекционных и паразитарных болезней. Об этом убедительно свидетельствует и бурный рост числа авторитетных научных публикаций, и уже освоенное рядом фирм (например, американской компанией «Дюпон») не только экспериментальное, но и промышленное производство нуклеиновых «зондов», то есть известных половинок нуклеиновой кислоты.

Однако сегодня выявление вируса для подтверждения диагноза СПИДа — в большей степени перспектива, нежели реальность. Пока же для диагностики инфекции используют реакции, определяющие наличие в организме человека особых белковых веществ — антител к вирусу иммунодефицита. Конечно, при этом могут появляться ошибки — ложные положительные или отрицательные результаты. Но ошибки можно устранить, повторно исследуя один и тот же материал или применяя одновременно несколько диагностических методик.

Этот многоликий СПИД

Для выявления антител к вирусу иммунодефицита чаще всего применяют так называемый иммуноферментный анализ. На первый взгляд это достаточно сложная система, однако теперь она широко используется в нашей стране и за рубежом для диагностики различных инфекций. Выпуск иммуноферментных тест-систем на СПИД уже организовали десятки фирм («Органон». «Эббот», «Уэллкем», «Беринг», «Орто» и др.), так как ежемесячно в мире проводится несколько миллионов исследований. Во многих странах узаконена проверка крови доноров, беременных женщин, госпитализированных больных, представителей групп риска, медицинских работников и других людей.

Тест-системы отличаются высокой чувствительностью и позволяют выявить антитела у подавляющего большинства носителей вируса. Лишь у двух—пяти человек из тысячи зараженных исследование даст ложный отрицательный результат. Об этом еле тует помнитт и врачам, и населению, так как эти несколько человек с «благополучными» анализами могут быть причиной заражения здоровых людей при половом контакте и, к сожалению, при переливании крови.

Не очень часты при иммунологическом исследовании и ложноположительные результаты, то есть такие случаи, когда у неинфицированных людей будто бы обнаруживаются антитела. Но диагноз СПИДа никогда не ставят на основании одного лабораторного анализа. При повторном исследовании истина торжествует, ложные результаты отвергаются. В необходимых случаях врач проводит уточняющий анализ с помощью более чувствительного и специфического метода.

В нашей стране освоен выпуск нескольких тест-систем для СПИДа, причем одна из них очень оригинальна. Коллектив ученых Института иммунологии АМН СССР под руководством академика Р. В. Петрова и профессора Р. М. Хаитова, основываясь на ранее разработанных ими общих принципах применения искусственных антигенов, смог создать эффективный диагностикум. В нем использованы синтетические пептиды, аналогичные естественным антигенам основных белков вируса иммунодефицита. Это позволило полностью исключить из технологии стадию накопления вирусной биомассы.

Система, названная авторами «Пептоскрин», получила очень высокую оценку специалистов. При обследовании 30 тысяч человек отмечено полное совпадение результатов с лучшими зарубежными тест-системами фирм «Литтон», «Дюпон» и «Генетик системе». Особо следует отметить, что отечественная система «Пептоскрин» абсолютно безопасна в биологическом отношении и для ее производителей, и для тех, кто ею пользуется. Она полностью исключает возможность случайного профессионального заражения лабораторных работников. В 1987 году к созданию тест-систем на основе синтетических антигенов вируса иммунодефицита приступили и американские ученые.

При поиске новых решений был разработан еще один оригинальный вариант на основе достижений генной инженерии. Отдельные гены вируса иммунодефицита удалось «встроить» в кишечные палочки и дрожжевые грибы, в результате чего эти микроорганизмы стали производить белки, аналогичные антигенам этого вируса. Такие «фабрики» белков возбудителя СПИДа высокопроизводительны и опять-таки исключают необходимость постоянно работать с биомассой самого вируса, Тест-системы на основе генно-инженерных антигенов вируса уже запущены в производство.

Применяется и упрощенный иммуноферментный анализ — всю реакцию проводят не в лунках специальных пластинок (в этом случае для учета результатов потребуется специальный прибор), а на полоске из прозрачного материала. Наличие в исследуемой сыворотке антител к возбудителю СПИДа подтверждается образованием на месте реакции окрашенного пятна. Принцип реакции тот же, но ставить ее проще, а оценивать результаты можно невооруженным глазом.



К сожалению, появление вируса иммунодефицита второго типа (сначала в странах Западной Африки, а позже — в США, Великобритании, Франции, ФРГ, Советском Союзе и других странах) поставило под сомнение результаты огромной работы, проделанной при обследовании на СПИД отдельных групп риска и широких масс в целом. Из-за невысокой степени родства между вирусами первого и второго типа (их белки совпадают только на 30—35 процентов) в ряде случаев наверняка были получены ложные отрицательные результаты. Ученым пришлось срочно разрабатывать тест-системы, пригодные для одновременного выявления антител к обоим вариантам вируса иммунодефицита. Такие диагностикумы были быстро созданы несколькими американскими, французскими и шведскими учреждениями (в частности, Институтом Скрипп-са, фирмами «Орто» и «Фармация») и уже успешно применяются в практике.

Для диагностики СПИДа используют и метод флюоресцирующих антител. В этом случае применяемый в лаборатории реагент помечен не ферментом, а особым красителем, который обладает способностью светиться в ультрафиолетовых лучах. Достоинство этого метода — возможность ранней диагностики инфекции, так как он позволяет при исследовании крови больного обнаруживать клетки, зараженные возбудителем СПИДа.

Следует обязательно иметь в виду, что не каждый положительный результат иммунологического исследования указывает на инфицированность человека вирусом иммунодефицита или тем более на заболевание СПИДом. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при злокачественных новообразованиях, заболеваниях системы крови, после пересадки внутренних органов. Антитела к вирусу иммунодефицита могут быть перенесены при введении не содержащего вирус препарата крови. Например, в 1987—1988 годах канадские врачи выявили четырех детей и одного взрослого, у которых положительные реакции на СПИД как раз и были обусловлены предшествующим введением иммуноглобулина для профилактики вирусного гепатита. Передать вирус такой препарат не может, а вот на время изменить результаты анализов он способен.

Недавно доказана пригодность для распознавания СПИДа так называемой реакции агглютинации латекса. Это очень простой анализ, широко используемый в лабораториях для диагностики вирусных гастроэнтеритов у детей, многих грибковых и паразитарных болезней. Поставить такую реакцию очень легко — достаточно на пластинке смешать каплю диагностикума с одной каплей исследуемого материала. А учитывать результаты можно уже через 10—15 секунд, причем никакой аппаратуры при этом не требуется. Латексовые диагностикумы для СПИДа уже созданы в США, Японии, Франции и Австралии и разрабатываются в нашей стране.

Однако простота этого анализа чревата возможностью получения неспецифических реакций при других инфекциях или даже у практически здоровых людей. При расшифровке причин поноса с такими ошибками в какой-то мере можно смириться, а вот при постановке диагноза СПИДа любая неточность результатов неприемлема. Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения требует (и с этим требованием необходимо согласиться), чтобы диагноз СПИДа ставился только на основании результатов по крайней мере двух лабораторных исследований.

Для уточнения диагноза сейчас применяют радио-иммунопреципитацию (все радиоиммунологические анализы хотя и сложноваты, но отличаются высокой точностью результатов) и совсем новый метод — имму-ноблоттинг. Последний сейчас является узаконенным стандартом для подтверждения диагноза СПИДа, так как позволяет определять антитела не просто к вирусу иммунодефицита, но даже к отдельным его компонентам. Исследование с помощью иммуноблоттинга позволяет поставить окончательный диагноз и даже высказать обоснованный прогноз о тяжести течения заболевания.

Необходимо отметить, что у многих больных в заключительной, трагической стадии болезни антитела к вирусу исчезают, а следовательно, становятся отрицательными результаты иммунологических исследований. В таких случаях возможны досадные ошибки: по клиническим признакам у больного имеется СПИД, а лаборатория не может подтвердить диагноз. Однако специалисты знают, что в это время в крови больного вновь появляется вирус. Значит, если провести соответствующее исследование, диагноз СПИДа можно подтвердить обнаружением вируса или его антигенов.

Для выявления антител чаще всего используют сыворотку крови больного. Однако в некоторых случаях можно исследовать и другие биологические жидкости. Например, французскими иммунологами было показано, что антитела к вирусу иммунодефицита имеются в слезной жидкости, причем в стадии развернутого заболевания они определяются у 84 процентов больных. Английскими специалистами показана возможность использования для диагностики СПИДа слюны больных. При этом отпадает необходимость брать кровь из пальца или вены, а результаты исследования слюны и сыворотки совпадают практически полиостью.

Для более точной оценки состояния больного производят дополнительные исследования, результаты которых помогают выбрать более эффективные лекарства. Прежде всего выполняют общий анализ крови, после которого части больных назначают дополнительные лечебные мероприятия, чтобы увеличить количество эритроцитов или нормализовать свертывающую систему крови.



Большую ценность при обследовании больных с подозрением на СПИД имеют общие иммунологические исследования. Их результаты можно использовать как предварительные критерии для диагностики СПИДа, так как поражение вирусом системы иммунитета даже на ранних стадиях болезни приводит к весьма характерным расстройствам. Например, по соотношению числа Т-хелперов и Т-супрессоров оценивают степень нарушений, обусловленных вирусом иммунодефицита.

При СПИДе почти у всех больных наблюдается иммунологический парадокс: общее количество иммуноглобулинов увеличено, но при этом практически нет специфических белков, способных нейтрализовать вирус. Такие изменения вызваны общим «раздражением» клеток, вырабатывающих иммуноглобулины.

В некоторых случаях события разворачиваются в иной последовательности. Сначала при обследовании по поводу какого-либо заболевания обнаруживают иммунологические нарушения, а в дальнейшем устанавливают диагноз СПИДа. Так что для специалиста ненормальные иммунологические тесты должны служить предупредительным сигналом, чтобы при выяснении причин иммунодефицита не сбрасывать со счетов и СПИД. Именно так диагноз этой инфекции был установлен у многих больных.

А в заключение — кратко о том, как определяют непосредственных виновников тех или иных изменений у больных СПИДом. Ведь для правильного лечения больного нужно расшифровать причины нарушений. С этой целью прежде всего выполняют бактериологические и микроскопические исследования, чтобы выявить болезнетворные микроорганизмы. Они нередко обнаруживаются в мокроте при поражениях легких, в испражнениях при расстройствах кишечника, в крови при распространенных поражениях. У многих больных проводят дополнительные исследования на грибы и паразиты, для чего под микроскопом просматривают окрашенные мазки.

Во многих случаях удается выделять чистые культуры возбудителей инфекций, характерных для СПИДа. В лабораторных условиях бактерии и грибы образуют на поверхности искусственных питательных сред колонии, видимые невооруженным глазом. Выделенные микроорганизмы определяют на основании их формы и размеров, биохимических свойств и антигенного строения.

Определение возбудителей вторичных инфекций у больных СПИДом — процесс достаточно сложный и длительный. Положение усугубляется тем, что многие СПИД-ассоциированные болезни обусловлены микробами, которые недостаточно хорошо знакомы врачам.

Таким образом, распознавание СПИДа — задача хоть и трудная, но вполне разрешимая. Врачи в содружестве с лабораторными работниками, вооруженные самыми современными методами, могут быстро и правильно установить наличие бессимптомной инфекции вирусом иммунодефицита или заболевания СПИДом. А когда поставлен правильный диагноз, медицинские работники в силах выработать оптимальную стратегию и тактику оказания эффективной помощи больному человеку. Но об этом — в следующей главе.