Вы здесь

Классификация и патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. Несмотря на отсутствие точных статистических данных, в последние десятилетия наблюдается несомненный рост числа заболеваний язвенной болезнью среди населения Европы и США (3-й Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 1966, Япония). По статистическим данным американских авторов, язвенная болезнь встречается в 8—10% случаев среди мужского населения.  Из находившихся в нашей клинике за последние 5 лет 8567 лиц, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, язвенная болезнь обнаружена у 3067. Данные о соотношении язвенной болезни среди мужчин и женщин весьма вариабельны и колеблются от 1 : 2 до 1 : 15,9. Следует подчеркнуть, что мужчины могут заболеть в любом возрасте, а у женщин язвенная болезнь чаще развивается после наступления менопаузы.

Рост заболеваемости язвенной болезнью связывают с урбанизацией, нерегулярным питанием, загрязнением внешней среды и развитием тканевой гипоксии. Вторая мировая война оказала несомненное влияние на увеличение числа случаев язвенной болезни.

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 30—40 лет. В последние десятилетия установлено, что язвенная болезнь нередко встречается в юношеском и детском возрасте.



Убедительных данных о взаимосвязи между профессией и язвенной болезнью в настоящее время нет. Городское население страдает язвенной болезнью чаще, чем сельское.

Повсеместно язва двенадцатиперстной кишки встречается значительно чаще, чем язва желудка. Хроническое течение заболевания, сопровождающееся сезонными обострениями, приводит к временной утрате трудоспособности, а иногда и к инвалидности наиболее работоспособной части населения, что определяет социальный характер заболевания. Наконец, все еще высок процент смертности от осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация).

Вопросы этиологии язвенной болезни все еще не нашли окончательного решения, патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт, несмотря на огромное количество исследований, проводимых во всем мире. Все изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы. Отечественные клиницисты, физиологи, рентгенологи внесли весьма существенный вклад в разработку современного представления об этом заболевании.

Классификация. Общепринятой классификации в настоящее время не имеется, несмотря на то, что разными авторами предлагались классификации, построенные по различным признакам. На основе классификации С. М. Рысса, А. Г. Гукасяна и С. О. Бадылькеса нами разработана следующая классификация язвенной болезни (табл. 1).

Клиническая классификация язвенной болезни

Клиническая картина. Проявления язвенной болезни весьма разнообразны. Имеют значение влияние внешней среды, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина. Ранее считавшиеся редкими, атипичными, такие формы язвенной болезни, как язва пилорического канала, двойные язвы, в настоящее время расцениваются как различные клинические проявления заболевания.

Несмотря на появление за последние годы в гастроэнтерологии значительного количества инструментальных и лабораторных методов исследования, тщательный расспрос больного не утратил своего значения и в настоящее время. Ведущим симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Ее отличительными особенностями следует считать периодичность (чередование периодов обострений и ремиссий), ритмичность (связь болей с приемом пищи), сезонность (обострение болей весной и осенью, а у ряда больных — зимой и летом), нарастающий характер болей по мере развития заболевания, изменение и исчезновение болей после приема пищи, антацидов, применения тепла, антихолинергических средств, после рвоты.

По времени появления болей после приема пищи они делятся на ранние, возникающие вскоре после еды, поздние (через 1,5— 2 ч) и ночные. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхнем отделе желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние и ночные боли, которые могут быть и «голодными», так как уменьшаются или прекращаются после еды.

Боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения и только «голодные» боли исчезают после приема пищи. При наличии перигастрита или перидуоденита боли усиливаются при физическом напряжении. Уменьшение или прекращение болей после случайно возникшей рвоты приводит к тому, что больные при появлений болей вызывают рвоту искусственным путем. Не менее типично для язвенной болезни молниеносное прекращение болей после приема щелочей. Недаром И. П. Павлов сравнивал их действие с эффектом нитроглицерина при стенокардии.

Локализация болей при язвенной болезни различна и не всегда определяется местонахождением язвы. Однако отмечено, что при расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — в подложечной области справа от средней линии, а при язвах кардиального отдела желудка — за мечевидным отростком. Иррадиация болей различна: при язвах верхнего отдела желудка они иррадиируют в левую половину грудной клетки, левую лопатку и нередко приводят к неправильному диагнозу ишемической болезни сердца. Наблюдается иррадиация болей в пояснично-крестцовую область, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Интенсивность болей при неосложненной язвенной болезни нерезкая и обычно не требует назначения наркотиков. Применение тепла, антиспастических и антихолинергических медикаментозных средств является достаточным для их уменьшения и прекращения.

Патогенез болей при язвенной болезни не расшифрован. Установлено, что обычные раздражители, при действии которых на кожных покровах возникает ощущение боли, воздействуя на стенку желудка и кишечника, не вызывают болей. Адекватными раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, повышение внутри-полостного давления, воздействие на измененную слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки активного, желудочного сока. Нередко боли при язвенной болезни связаны со спазмом привратника, ишемией, вызванной спазмом сосудистой стенки, а также раздражением брюшины в связи с воспалительным процессом, возникшим при обострении болезни. В. Н. Ивановым , А. П. Пелешуком  описаны при, язвенной болезни особые клонико-тонические сокращения желудка (частые сокращения на фоне выраженного повышения его тонуса), сопровождающиеся болью. Эти сокращения, правда, встречаются и при других заболеваниях органов пищеварения, а изредка и у здоровых людей. Язвенная болезнь не всегда проявляется болями, а иногда только изжогой, чувством переполнения в подложечной области; боли же присоединяются впоследствии.

Рвота при язвенной болезни возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей в разгар пищеварения, при различной локализации язвенного процесса частота ее варьирует. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождается рвотой. Частая утренняя рвота остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствует о нарушении эвакуатор-ной функции желудка. Третьим кардинальным признаком язвенной болезни раньше считали кровотечение. Это положение в настоящее время опровергнуто. Явное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой или черным стулом, считается осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения почти как правило сопровождают периоды обострения болезни, отличаются периодичностью и в период ремиссии не наблюдаются. Из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще возникает изжога (у 60—80 % всех больных язвенной болезнью). С диагностической точки зрения важно, что отмечается она не только в периоды обострений, но может им предшествовать в течение ряда лет и имеет те же типичные черты, что и боли (периодичность, сезонность). Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не с секреторной функцией, как считалось ранее. При раздувании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью резинового баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения «жгучей судороги».

Аппетит при язвенной болезни не только сохранен, но иногда даже резко усилен. Так как боли обычно связаны с приемом пищи, то иногда у больных появляется страх перед едой. У некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью, периодически наблюдается усиленное слюноотделение, которому предшествует тошнота. Нередко возникает ощущение давления и тяжести в подложечной области. Этим явлениям свойственны те же закономерности, что и болям.



Запоры нередко отмечаются в период обострения. Они обусловлены характером питания больных, постельным режимом и главным образом нервно-мышечной дистонией толстой кишки вагусного происхождения. Общее питание больных язвенной. болезнью не нарушено. Похудание может наблюдаться в период обострения болезни, когда больной ограничивает прием пищи из-за страха перед возникновением болей. При поверхностной пальпации живота можно обнаружить напряжение правой прямой мышцы, которое по мере затихания патологического процесса уменьшается. Симптом Менделя при обострении обычно положительный. Он, как известно, обусловлен раздражением брюшины при расположении язвы на передней или боковой стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При более значительном раздражении брюшины в подложечной области может определяться нерезко выраженный симптом Блюмберга — Щеткина. Описанные при язвенной болезни болезненные точки Оппенховского, Боаса, Гербста имеют небольшое диагностическое значение. Определяемый натощак шум плеска может быть вызван гиперсекрецией желудочного сока либо является симптомом спазма или органического стеноза привратника желудка. Существовавшее раньше мнение, что при круглой язве кислотность желудочного сока всегда повышена, опровергнут накопившимися фактическими данными. Гиперхлоргидрия обнаруживается примерно у 50% лиц, страдающих язвенной болезнью. Не существует полного параллелизма между степенью кислотности желудочного содержимого и локализацией язвы. Ахлоргидрия или ахилия при язвенной болезни почти не встречается, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Несколько чаще понижение кислотности желудочного сока наблюдается при язвах желудка. Переход язвы в рак может сопровождаться прогрессирующим снижением кислотообразующей и секреторной функции желудка вплоть до полного прекращения.

Большое значение в диагностике язвенной болезни имеет определение базальной секреции. Выраженная постоянная базальная гиперсекреция, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в подавляющем большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе желудка или двенадцатиперстной кишке. Секреторный аппарат желудка при язвенной болезни может быть в состоянии парабиоза, поэтому максимальная степень секреции и кислотности не всегда выявляется сильным раздражителем.

Гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина. Неменьшее значение имеет морфологическое и функциональное изменение слизистой оболочки желудка (резкое увеличение количества обкладочных клеток, повышение секреторной активности желудка в ответ на введение гистамина). При локализации язвы в желудке пепсинообразующая функция определяется в пределах физиологической нормы или несколько понижена, при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке она резко повышена. Исследование с помощью электрофореза показало, что у лиц, страдающих язвенной болезнью, переваривающая способность желудочного сока повышена относительно альбуминов и, что особенно важно, глобулинов. Ц. Г. Масевич высказывает предположение, что при язвенной болезни переваривание слизистой оболочки связано со значительным увеличением силы пептического фактора. Наряду с расстройством секреторной функции желудка при язвенной болезни, как правило, нарушается и двигательная его функция — усиливается мышечная активность. Это выражается в повышении тонуса желудка, усилении его перистальтики, что подтверждается рентгенологически. При гастрографическом исследовании обнаруживают извращенную моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко нарушение двигательной функции желудка при язвенной болезни проявляется усиленным замыканием привратника вплоть до его спазма, обусловливающего затруднение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Экскреторная функция желудка, определяемая хромоскопическнм методом (с помощью нейтрального красного), при язвенной болезни существенно не изменяется. Встречающиеся; нарушения белкового и витаминного обмена необходимо учитывать при комплексном лечении.

Весьма ценен для установления диагноза язвенной болезни рентгенологический метод исследования, а при распознавании язв пилорического канала, внелуковичных язв и «немых» язв; он является ведущим. В подавляющем большинстве случае» клинические данные имеют первостепенное значение и отсутствие рентгенологического подтверждения не должно влиять на диагноз. Необходимо помнить, что не существует идеальных методов исследования, а нужно учитывать предельную возможность каждого из них. Язвы, расположенные в кардиальном и субкардиальном отделах желудка, пилорическом канале, внелуковичные трудны для рентгенодиагностики. Деформация. Желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающая при наличии других типичных для этого заболевания признаков, на фоне длительного течения язвенной болезни относится к прямым рентгенологическим симптомам язвенной болезни. Косвенными рентгенологическими признаками ее являются изменение тонуса желудка, перистальтики, эвакуации, нарушение секреции, пилороспазм, локальные спазмы (симптом пальца). Помимо «ниши», рентгенологический метод дает возможность обнаружить вокруг нее нал воспалительной инфильтрации, пенетрацию язвы. Примененный в динамике данный метод позволяет судить о заживлении язвенного процесса, возникновении деформаций в процессе рубцевания язвы.

С внедрением в клиническую практику фиброскопа-гастроскопа, а позднее дуоденоскопа из волокнистого стекла расширились возможности диагностики язвенной болезни желудка, а в последнее время, как убедительно показали работы, впервые проведенные в нашей клинике, и язвы двенадцатиперстной кишки. Благодаря применению обоих эндоскопических методов исследования можно судить о заживлении язвы, обнаружить источник кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, путем прицельной биопсии получить материалы для прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Помимо этого, применяя современные фиброскопы, получают черно-белые и цветные фотоснимки без дополнительного освещения. Весьма целесообразным является комплексный метод исследования желудка и двенадцатиперстной кишки рентгенологическим и эндоскопическим методами, так как они хорошо дополняют друг друга.

При язвенной болезни наблюдаются функциональные нарушения со стороны других систем организма. В большей части случаев определяют легкие, обратимые изменения функции печени. Нередко, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, как показали исследования, проведенные в нашей клинике, наблюдаются воспаление и дискинезии желчных путей. Расстройства функции поджелудочной железы могут сопутствовать язвенной болезни, чаще при пенетрации язвы в поджелудочную железу, а также в период обострения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены тенденции к гипотонии и брадикардии. По данным И. Ф. Лорие (1958), артериальная гипотония имеется у 50% больных при локализации язвы в желудке и у 60% — в двенадцатиперстной кишке. Нередко на первый план выступают общие невротические жалобы. Л. А. Гребенщикова у 78% больных язвенной болезнью обнаружила повышенную раздражительность, у 73% — расстройства сна, у 67% — неустойчивость настроения. Неврастенические симптомы были выявлены у 60% лиц, страдающих язвенной болезнью. Е. Н. Ревенок (1968) указала на возможность развития при этом заболевании диэнцефального синдрома.



По клиническому течению различают острые, хронические и атипичные язвы. Не всякая острая язва является признаком язвенной болезни. До последнего времени к язвенной болезни относили острые язвы, связанные со стрессовыми ситуациями, приемом ряда лекарственных средств, симптоматические, вторичные изъязвления желудочно-кишечного тракта, осложняющие основные заболевания внутренних органов (легкие, сердце, печень, почки), а также эндокринных желез (паращитовидные, поджелудочная). Вместе с тем и язвенная болезнь может протекать остро и заканчиваться либо рубцеванием язвы, либо развитием осложнений (кровотечение, перфорация). В первом случае она клинически выявляется редко и практического значения не имеет.

К острой форме язвенной болезни не следует относить начальные стадии хронически протекающей язвенной болезни, которая может начинаться остро. Типичной хронической форме язвенной болезни свойственны постепенное начало, нарастание симптомов и периодическое (циклическое) течение. Нам представляется, что разделение на четыре стадии клинического течения язвенной болезни, предложенное И. М. Флекелем (1958), является весьма рациональным. Первая стадия — прелюдия язвы, по М. П. Кончаловскому (1941), характеризуется выраженными нарушениями деятельности вегетативной нервной системы и функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки, вторая — появлением органических изменений вначале в форме структурной перестройки слизистой оболочки с развитием гастродуоденита, третья — образованием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, четвертая — развитием осложнений.

Клиническая картина первой стадии не имеет типичных признаков. На основании таких жалоб, как изжога, тяжесть в подложечной области, ставится диагноз гастрита. При тщательном расспросе и обследовании больного и в этот период можно заподозрить наличие язвенной болезни, если учесть периодичность появления симптомов, а также их связать с качеством принимаемой пищи, усиление секреторной, кислото- и ферментообразующей, а также двигательной функций желудка. Мышечная защита, болевые точки не определяются.

Следует подчеркнуть, что первая стадия наблюдается главным образом в молодом, нередко в юношеском и старшем детском возрасте. Вторая стадия часто протекает под диагнозом гастродуоденита. Для ее выявления необходимы тщательное: собирание анамнеза и соответствующие исследования. Обе группы больных при наличии диспепсических жалоб и перечисленных выше функциональных изменений со стороны гастродуоденальной системы, особенно при наличии наследственной отягощенности, следует взять под диспансерное наблюдение с проведением курсами противоязвенного лечения. Возможно, тактика, рекомендуемая в отношении данной группы больных, предотвратит развитие язвенного дефекта. Следовательно, хотя деление течения язвенной болезни на стадии до известной степени схематично, оно весьма целесообразно, так как заостряет внимание врача на ранней диагностике заболевания, от которой зависит и его прогноз.

Кратковременный эффект даже в случаях идеально проведенного в стационарных условиях противоязвенного лечения (в подавляющем большинстве случаев рецидив наступает в первые 2 года), возможно, связан с поздним установлением диагноза язвенной болезни.

Целесообразность выделения первой функциональной стадии язвенной болезни, по И. М. Флекелю, подтверждается дальнейшими исследованиями Г. Л. Левина (1970) и А. С. Белоусова (1971), основанными на наблюдениях за 2000 больных язвенной болезнью. Из них у 580 язвенный дефект локализовался в желудке, а у 1420 человек — в двенадцатиперстной кишке. У большинства больных (в первой группе — у 63%, во второй — у 78%) выявлена функциональная стадия язвенной болезни с типичным для этой стадии болевым ритмом, однако без рентгенологического признака — ниши Гаудека. Наши наблюдения за 100 подростками, проведенные совместно с М. В. Лукашевой (1976) и Р. А. Иванченковой (1974), подтвердили недостаточное стремление врачей к раннему распознаванию язвенной болезни. Только 32 человека из этой группы были направлены в клинику с указанным диагнозом. Остальные пациенты были госпитализированы с различными диагнозами: хронический гастрит, хронический холецистит, хронический аппендицит, глистная инвазия. Тщательный расспрос, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические исследования, примененные в клинике, позволили установить диагноз язвенной болезни и у остальных пациентов, причем у 12 из них заболевание возникло в сроки свыше 6 лет.

Длительность периодов ремиссии при язвенной болезни колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив заболевания может быть вызван психическим и физическим напряжением, «срывами настроения», инфекцией, вакцинацией, травмой, приемом лекарств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инсоляцией. Совокупность ряда факторов тоже может играть роль в возникновении рецидива заболевания. По данным В. Н. Смотрова (1940), у 10% больных рецидив язвенной болезни возникал среди полного благополучия. Обычно период обострения продолжался 3—4 нед. Болевой симптом исчезает ко 2-й неделе обострения, рубцевание язвы заканчивается через 6—8 нед. Ремиссия наступает под (влиянием лечения, но возможна и без него. Интенсивность болей, сезонность их обострения более выражены при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Для язв данной локализации характерны высокие цифры базальной и межпищеварительной кислотности, гиперсекреция. Снижение цифр кислотности при дуоденальной язве наблюдается в случаях присоединения хронического холецистита и гастрита. Переход язвы данной локализации в рак — чрезвычайная редкость. У больных при локализации язвы в желудке чаще наблюдаются диспепсические явления, а также нормальная и даже сниженная кислотность. Обнаружены также различия в морфологических и функциональных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным Сох (1945), у больных с язвой двенадцатиперстной кишки резко увеличивается количество обкладочных клеток, а при язве желудка оно уменьшено. После введения гистамина секреторная активность желудка возрастает при язве двенадцатиперстной кишки и не изменяется при язве желудка. Перистальтическая активность желудка в случае наличия в нем язвы уменьшается, что обусловлено ослаблением влияний блуждающего нерва. Наоборот, при язве двенадцатиперстной кишки резко усиливаются межпищеварительная секреция, перистальтика и тонус желудка. Ранняя диагностика язвенной болезни, рациональное лечение и систематически проводимые профилактические мероприятия, в том числе и курортное лечение, способствуют удлинению периодов ремиссии и даже полному выздоровлению.