Вы здесь

Классификация, локализация и клиника рака желудка

Рак желудка — одно из наиболее грозных заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящее в большом проценте случаев к летальному исходу.

Умершие от злокачественных новообразований составляют (с небольшими колебаниями по городам) примерно 1/6 всех умерших. Статистические данные показывают, что злокачественные новообразования занимают второе место среди причин смерти населения; первое, как известно, принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям. Среди всех умерших от злокачественных новообразований  больные со злокачественными опухолями желудка составили 32,7%. Удалось выявить ряд особенностей географического распространения злокачественных опухолей. Рак желудка в неодинаковой степени поражает мужчин и женщин. По данным Wynder и соавт. (1963) и других авторов, самая высокая смертность от рака желудка имеет место в Японии, Китае, Чили, Исландии, Финляндии, низкая — в США, Новой Зеландии. Рак желудка возникает чаще в северных частях этих стран. В районах с высокой заболеваемостью раком желудка отмечается преимущественное" употребление крахмалистой пищи (картофель, рис, хлеб), домашней копченой пищи. Однако ни один из этих факторов не может быть назван как исключительно вызывающий рак желудка.

Сравнение возрастной смертности от карциномы желудка в Канаде, Англии, Японии, Нидерландах и США показывает увеличение числа случаев смерти в возрасте от 30 до 70 лет с небольшими различиями среди мужчин и женщин. И. В. Давыдовский (1969) отмечал, что рост раковых заболеваний несомненно связан не только с улучшением прижизненной диагностики, но также с увеличением продолжительности жизни, которая в середине XX века возросла по сравнению с таковой в середине XIX века по крайней мере на 20 лет; повысилась, следовательно, и вероятность развития опухолей. Хотя рак встречается в молодом возрасте и описан даже у детей, следует считать его болезнью среднего и пожилого возраста. В США, по данным ряда авторов, 3Д случаев рака желудка относятся к больным старше 50 лет (76,3 %), больные моложе 40 лет составляют 6—10%.



По данным львовских клиник за 50 лет (до 1948 г.), из 342 больных, умерших от рака желудка, в возрасте до 20 лет не было ни одного, от 20 до 40 лет — 73 больных, а после 40—269 больных.

Значение наследственности в возникновении рака желудка до конца не выяснено. Изучение наследственного предрасположения к раку исключительно трудно вследствие многочисленных влияний внешней среды, образа жизни, инфекций и других факторов. Неоднократно наблюдался рак желудка у нескольких членов одной и той же семьи, однако такие семьи встречаются редко.

Локализация. По сводным данным В. В. Серова (1970), рак желудка в 50—65 % случаев располагается в его пилороантральном отделе, в 25—27 % — на его малой кривизне. Часто встречается рак проксимального отдела желудка. К зонам наиболее редкой локализации рака относятся свод и большая кривизна желудка (1,2—2,6 и 1,65—8,3% случаев соответственно), а также передняя и задняя стенки тела желудка. Мультицентрический рост раковой опухоли желудка наблюдается в 2 % случаев; как правило, это результат малигнизации нескольких полипов желудка . Рак кардии развивается на участке слизистой оболочки желудка шириной 2—3 см, тотчас ниже границы перехода пищевода в желудок; рано или поздно рак поражает пищевод. Нередко его обозначают как «кардиоэзофагеальный рак».

Классификация рака желудка:

  • I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, расположенная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка; метастазов нет;
  • II стадия — опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не прорастающая серозный покров его. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах — одиночные метастазы;
  • III стадия — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся с соседними органами и врастающая в них, резко ограничивающая подвижность желудка. Такая же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами;
  • IV стадия — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

В 1965 г. на заседании Международного противоракового союза и Всемирной организации здравоохранения (в Париже) была утверждена классификация рака желудка, основанная на определении степени распространения опухолевого процесса до начала лечения с обозначением его по системе TNM: первичная опухоль — tumor (Т), регионарные лимфатические узлы — nodulus (N) и отдаленные метастазы — metastasis (М). В зависимости от степени выраженности этих трех компонентов, характеризующих распространенность процесса, и определяется стадия заболевания. При раке желудка для символа Т существуют три градации, для N — также три, а для М — две. Считается, что предложенная классификация вносит больше объективизма, чем группировка рака желудка по стадиям, хотя еще не нашла широкого практического применения.

Т — первичная опухоль. Т1 — опухоль занимает не более половины одного анатомического отдела, Т2 — опухоль занимает более половины одного анатомического отдела, ТЗ — опухоль занимает более одного анатомического отдела.

N — лимфатические узлы. Когда оценить состояние внутри-брюшных лимфатических узлов невозможно, используют символ Nx. Последующие обозначения делаются только после гистологического исследования.

Nx—а — в процесс вовлечены только околожелудочные лимфатические узлы; Nx—b — вовлечены лимфатические узлы, локализующиеся вдоль a. gastrica sinistra, a. coeliaca, a. hepatica communis, a. lienalis и lig. hepatoduodenalae, удалимые оперативно; N — вовлечены лимфатические узлы, локализующиеся вдоль брюшной аорты, неудалимые.

М — отдаленные метастазы. М0 — нет признаков отдаленных метастазов; M1 — имеются отдаленные метастазы.

Распространение опухоли, определяемое при гистологическом исследовании резецированного желудка: Р1 — рак инфильтрирует только слизистую оболочку; Р2 — рак инфильтрирует под-слизистый слой, но не проникает в мышечную оболочку желудка; РЗ — рак инфильтрирует мышечную оболочку или инфильтрирует ее и распространяется до субсерозного слоя; Р4 — рак инфильтрирует серозную оболочку и выходит за ее пределы.

Клиническая картина. Несмотря на отсутствие симптомов, которые являлись бы специфичными для рака желудка, имеются признаки, которые указывают на возможность существования опухоли. При сочетании нескольких симптомов вероятность злокачественного заболевания намного увеличивается. Симптоматология рака желудка в начале болезни характеризуется преимущественно теми функциональными изменениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для так называемых предраковых заболеваний, к которым относятся гастриты, хронические язвы и полипы желудка. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно и скрыто.

Диспепсические явления — наиболее частый симптом рака желудка. Так, нарушение аппетита наблюдается у многих больных и нередко доходит до полного отвращения к пище. Обычно лица старше 40—50 лет, отличавшиеся хорошим пищеварением, начинают жаловаться на понижение аппетита, нередко связанное с легкой тошнотой; «они еще охотно едят острую, пикантную пищу, но здоровая, простая пища, особенно мясная, употребляется ими неохотно и даже с отвращением» (Н. Д. Стражеско); часто после первых ложек или кусков пищи больной чувствует, что больше есть не может. Нередко впервые нарушение пищеварения наблюдается после обильной еды или тяжелых, жирных блюд, а в дальнейшем больной замечает, что прием пищи не доставляет удовольствия, и, наконец, начинает чувствовать какое-то неудобство, тяжесть в подложечной области или легкую тошноту после еды. Обычно такого рода диспепсические явления, более или менее выраженные, продолжаются много недель и даже месяцев, прежде чем больной обращается к врачу. Ухудшение аппетита — первое проявление болезни — прогрессирует и заканчивается анорексией. По-видимому, в некоторых случаях можно думать о прямой зависимости между распространенностью опухоли и состоянием аппетита. Наблюдаемый иногда даже повышенный аппетит, который сочетается обычно с постепенным похуданием больного, возможно, является следствием недостаточного усвоения пищи и частых поносов.

Быстрая насыщаемость — довольно частый симптом рака. Есть люди, которые сравнительно мало едят и насыщаются небольшим количеством пищи. Но если в течение определенного времени человек начинает отмечать, что он слишком быстро насыщается меньшим объемом пищи, следует думать об уменьшении емкости желудка. Нередко при раке желудка возникает немотивированное отвращение к некоторой пище, особенно к мясу. Этот симптом чаще встречается в поздних стадиях болезни и носит стойкий, нарастающий характер.

«Желудочный дискомфорт» — неприятные ощущения в эпигастральной области весьма часто служат проявлением этого заболевания. Больной обычно ощущает полноту, давление, легкое жжение или легкие судорожные боли после обильной еды и других нарушений пищевого режима. Вначале эти неприятные ощущения возникают сравнительно редко, больной постепенно ограничивает себя в еде, избегает «тяжелой пищи», что сопровождается временным улучшением самочувствия. Чувство тяжести в подложечной области может быть одним из ранних проявлений рака желудка. Особенно подозрительно прогрессивное нарастание ощущения тяжести, которое не уменьшается и не исчезает, несмотря на лечение или на отсутствие какой-либо прогрешности в еде.

Отрыжка редко беспокоит больных раком желудка. Важен не сам факт отрыжки, сколько ее динамика. Постепенное усиление, изменение ее характера (превращение отрыжки воздухом в «тухлую») указывает на наличие органического поражения.

Слюнотечение считается более характерным симптомом рака пищевода, однако оно наблюдается и при раке желудка, особенно кардиального его отдела. При локализации опухоли в пилорическом отделе наряду с отрыжкой возможно и появление жидкой вязкой слюны.

Дисфагия относится к относительно специфическим признакам рака верхнего отдела желудка. Чаще затруднено прохождение плотной пищи, но затем возникает затруднение и в случае приема жидкой пищи. Дисфагия носит нарастающий характер.

Икота, особенно упорная, может быть проявлением запущенной опухоли верхнего отдела желудка. Она объясняется прорастанием опухолью ветвей диафрагмального нерва.

Изжога для рака желудка нехарактерна. Тошнота — частый симптом; иногда она бывает постоянной и очень мучительной, часто сопровождается слюноотделением. Рвота нередко возникает уже в III и IV стадии заболевания. Количество рвотных масс не особенно велико, запах чаще тухлый, иногда бывает рвота «кофейной гущей» вследствие примеси крови. Рвотные массы содержат плохо переваренную пищу. По данным Р. А. Лурия (1941), чем ближе опухоль располагается к выходу от желудка, тем мучительнее и постояннее рвота. От этого типа следует отличать рвоту, наступающую вскоре после приема пищи. Она характерна для кардиоэзофагеального рака, который нарушает проходимость в нижнем отделе пищевода и в результате возникают явления регургитации («пищеводная рвота»). Большое диагностическое значение имеет выявление крови в рвотных массах и испражнениях, так как раковая опухоль очень часто и рано изъязвляется. В ряде случаев массивное желудочное кровотечение может быть первым проявлением болезни. Это же подтверждено сотрудником нашей клиники М. М. Сальманом (1963).

Боли в животе — нередкий, но не всегда начальный симптом рака желудка. Часто только через 3—8 мес к диспепсическим явлениям присоединяется боль. Обычно вначале она тупая, почти постоянная, но не достигает такой остроты, как при язвенной болезни. Особенно жестокие боли наблюдаются при прорастании опухоли кзади от желудка, в поджелудочную железу, при воспалительном поражении брюшины, при метастазах в костную систему. Очень подозрительно на наличие рака желудка изменение характера язвенных болей (при наличии язвы желудка), когда они теряют периодичность, становятся постоянными и не зависят от приема пищи. Иногда боли отсутствуют до конца жизни больного, несмотря на значительное развитие опухоли и метастазы. Нередко лечение, осуществляемое в соответствии с предполагаемым диагнозом язвенной болезни, приводит к значительному облегчению и даже исчезновению болей (временному), в результате чего теряется время для установления диагноза и радикального лечения. Почти в 10 % всех случаев рака желудка боли язвенного типа бывают первым проявлением болезни, особенно в случаях первично-язвенной формы рака (см. ниже).

Возникновение иррадиирующих болей при раке желудка свидетельствует чаще всего о запущенности злокачественного процесса. Обычно боли иррадиируют в правое или левое подреберье, плечо, лопатку, поясничную область, за грудину, в левую руку, межлопаточное пространство. Иногда при высокорасположенной опухоли возникают боли стенокардического характера, которые могут быть единственным симптомом болезни. Упорство болевых проявлений при отсутствии клинических данных и электрокардиографических подтверждений ишемической болезни сердца должно настораживать врача в отношении рака верхнего отдела желудка.

Метеоризм, поносы или запоры иногда отмечаются при раке желудка. Довольно часто при раке желудка первыми признаками заболевания служат не диспепсические явления, а расстройства общего характера: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Особенно важно нарастание и усиление этих симптомов, которые заставляют больного обратиться к врачу. У некоторых больных раком желудка возникают психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность, обусловленные явлениями общей канкрозной интоксикации. Однако основные жалобы, с которыми больные раком желудка впервые обращаются к врачу, более чем в 2/3 случаев носят местный характер, т. е. относятся к желудку. В запущенных стадиях наблюдаются крайне разнообразные симптомы, обусловленные как прорастанием опухоли в соседние органы, так и метастазами.

Общепринятым является мнение, что у больных раком желудка анамнез сравнительно короткий, однако статистические данные разных авторов вариабельны: чаще всего они указывают сроки от 1 мес до 2 лет. Следует отметить, что определить продолжительность заболевания раком желудка на основании анамнестических данных чрезвычайно трудно, так как очень часто в течение определенного времени (иногда значительного) рак протекает бессимптомно или нередко за начало болезни принимают ухудшение хронического заболевания. Важным диагностическим критерием может служить также отмечаемое нередко больными изменение характера симптомов и течения хронического заболевания. За всеми этими явлениями нередко скрывается переход процесса в новое качество — признак начавшегося злокачественного роста.

Объективные данные. Осмотр больного часто позволяет заподозрить наличие злокачественного заболевания, но обычно уже в далеко зашедших стадиях. Чаще всего заметны снижение тургора кожи, ее бледность, нередко восковидный цвет или желтовато-землистый оттенок, уменьшение блеска и живости глаз. Как показали наши наблюдения, изредка при раке желудка и метастазах в симпатические узлы брюшной полости наблюдается выраженная пигментация кожи, часто вместе с разрастанием сосочкового слоя кожи на шее, в подмышечных впадинах, дающая картину заболевания, известную в дерматологии под названием acanthosis nigricans.

Большое диагностическое значение имеет похудание больного, приводящее к кахексии. Можно различить сухую и мумифицирующую форму кахексии, связанную с обезвоживанием организма, особенно в случаях сужения привратника и упорной рвоты. При этой форме кожа сухая, теряет эластичность, желто-грязного цвета, подкожный жировой слой отсутствует, мышцы резко атрофированы.

Температура тела при раке желудка нередко повышается вследствие воспалительных осложнений, но это возможно также в связи с распадом опухоли и всасыванием чужеродного белка. В редких случаях подъем температуры до 38—39 °С занимает доминирующее положение среди других, часто маловыраженных, проявлений рака желудка. По нашим данным, тщательное измерение температуры обнаруживает повышение ее не менее чем в 2/3 случаев раковых заболеваний.

Обнаружение метастазов. При исследовании шеи в некоторых случаях слева в надключичной ямке может быть прощупан лимфатический узел величиной с горошину или больше; он очень плотный, часто неровный, подвижный, не спаянный с кожей — раковый метастаз в лимфатический узел (вирховская железа). Обнаружение его помогает распознать заболевание и определить прогноз. Реже удается обнаружить метастазы в других лимфатических узлах и частях тела. Сравнительно редко и только в поздних стадиях болезни в пупке могут прощупываться мелкие плотные узелки — метастазы. Для уточнения диагноза предпочтительно произвести биопсию узла, если к этому нет противопоказаний. При пальцевом исследовании прямой кишки в области передней стенки над предстательной железой в ректовезикальном кармане у мужчин или в дугласовом пространстве у женщин может быть прощупан твердый узел или плотная масса опухоли, над которой ощущается мягкая бархатистая слизистая (шнитцлеровский метастаз); такая опухоль бывает не только р поздней стадии рака желудка, но и при раке сигмовидной кишки и яичника. При гинекологическом исследовании нередко обнаруживается опухоль яичника как метастаз рака желудка (опухоль Крукенберга), обычно типа скирра. Нередки метастазы в печень, легкие и другие органы. Метастазы в легкие, кости, обнаруживаемые на рентгенограмме, произведенной по другому поводу, заставляют искать первичную опухоль. Иногда рак желудка проявляется только распространенными метастазами в кости, первичная же небольшая опухоль желудка обнаруживается только при вскрытии, например слизистый рак, наблюдавшийся нами в 1 случае.



Пальпация живота. «При пальпации желудка первое время обыкновенно опухоль не прощупывается. Для того чтобы ее ощупать, необходимы, с одной стороны, благоприятные условия для ощупывания, с другой — чтобы развивающаяся опухоль достигла определенной величины (в «сливу»). Прощупыванию опухоли часто мешают переполнение пищей желудка и некоторое напряжение брюшного пресса; для улучшения условия пальпации необходимо произвести исследование натощак и после тщательного промывания желудка. Полезно предварительно больному очистить кишечник слабительным. Исследование необходимо вести в стоячем и лежачем положении больного, так как небольшие опухоли малой кривизны становятся иногда доступными для ощупывания только в вертикальном положении, когда они выходят вследствие опущения желудка из подреберья или из-под печени». Однако в последнее десятилетие частота прощупываемо раковой опухоли желудка заметно уменьшается в связи с более ранним распознаванием болезни; возможно, имеет значение менее тщательное непосредственное обследование больного за счет применения рентгенологического и эндоскопического исследований. Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении на рак желудка, так и в случае установления этого диагноза, так как она наиболее часто поражается метастазами при данном заболевании. Раковые узлы в печени обычно растут очень быстро и происходит значительное ее увеличение. При ощупывании определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, часто безболезненная печень. Край ее обычно неровный, вблизи него может быть прощупан один или несколько твердых узлов, окруженных плотной тканью печени; одиночный узел (или несколько) может пальпироваться на поверхности левой или правой доли печени.

Лабораторные исследования. Исследование желудочного содержимого и секреции желудочного сока. Количество желудочного содержимого, получаемое натощак у больных раком желудка, колеблется в очень широких пределах в зависимости от формы и места поражения. В большинстве случаев определяется ахилия, однако при раке привратника кислотность желудочного содержимого нередко сохранена или повышена. Обычно желудок практически пуст, только в промывных водах можно обнаружить некоторое количество слизи и форменных элементов. При нормацидном или гиперацидном состоянии, особенно при первично-язвенной форме рака, натощак можно получить несколько миллилитров желудочного сока. Более 40—50 мл желудочного содержимого можно получить утром натощак при сужении привратника, в желудочном содержимом определяются пищевые остатки (примеси пищи, съеденной накануне). Кроме того, в извлеченном желудочном содержимом обнаруживаются много слизи и лейкоцитов, хорошо сохранившаяся при ахилии богатая бактериальная флора (палочки Боаса — Ослера, молочнокислого брожения и др.) и молочная кислота. Усиленному образованию ее способствуют желудочный стаз и ахлоргидрия. Нередко находят слущенные клетки эпителия слизистой оболочки желудка и клетки опухоли.

Нормальная и повышенная секреция желудочного сока не исключает наличия рака желудка. В то же время обнаружение при достоверно доказанной ахлоргидрии «ниши» позволяет предположить злокачественную природу язвы.

По данным сотрудницы нашей клиники Г. М. Краснобаевой , при раке желудка в желудочном соке количество белка выше, чем при других заболеваниях этого органа, преимущественно за счет альбуминов. Не оправдали первоначальных надежд такие методы, как определение в желудочном соке молочной дегидрогеназы, количества альбуминов, щелочной и кислой фосфатаз.

Исследование крови. В раннем периоде болезни состав крови обычно нормальный. Анемия, как правило, развизается вторично, вследствие постоянных кровопотерь, недостаточности ассимиляции пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии и интоксикациях организма. Гиперхромная макроцитарная анемия наблюдается при развитии рака у больных, страдающих В12-дефицитной анемией. В поздних стадиях часто отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, изредка — лейкемоидная реакция (лейкоцитоз выше 30 000—100 000, появление миелоцитов и миелобластов в связи с метастазами рака в костный мозг). Очень редко развивается тромбопеническая пурпура; описаны случаи эозинофилии. СОЭ увеличивается с развитием анемии, метастазов, изъязвлением опухоли или присоединением воспалительных осложнений. В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, отмечается повышение остаточного азота в крови и уменьшение щелочного резерва, особенно в период кахексии. Выраженная азотемия может развиваться вследствие упорной рвоты при сужении привратника (гипохлоремическая азотемия). Часто определяются гипопротеинемия, снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций, особенно α- и γ -глобулинов.

Нередко при раке желудка наблюдаются тромбоэмболические осложнения. Иногда обнаруживаются падение уровня протромбина, повышение содержания фибриногена в крови, снижение вплоть до полного отсутствия фибринолитической активности крови, укорочение времени рекальцификации плазмы, повышение толерантности крови к гепарину, появление в плазме фибриногена В.

Клинические формы рака желудка, течение болезни, осложнения. Симптоматология рака желудка чрезвычайно сложна и многообразна. Начальная фаза развития этого заболевания в большинстве случаев сопровождается незначительными проявлениями или вообще бессимптомна. Диагностика осложняется тем, что раку желудка часто предшествуют длительные патологические процессы (хронический гастрит, язвенная болезнь), которые проявляются симптомами, наблюдающимися при раке.

На 4000 гастроскопических исследований, проведенных сотрудниками нашей клиники за 4 года, рак в ранней стадии был обнаружен у 41 больного. Диагноз начального, «раннего» рака ставился на основании тщательного гистологического исследования резецированных желудков и удаленных регионарных лимфатических узлов, а также дальнейшего клинического наблюдения. Нужно подчеркнуть, что при обследовании группы больных, у которых впоследствии был выявлен «ранний» рак желудка, мы в большинстве случаев до морфологического исследования материала прицельной биопсии не предполагали о наличии у них этого заболевания. Среди 41 больного раком желудка в ранней стадии у 10 к моменту обследования не было никаких клинических проявлений со стороны пищеварительного тракта и поражение было обнаружено при диспансерном обследовании. Приводим пример.

Больной С., 73 лет. При рентгенологическом исследовании высказано подозрение на опухоль антрального отдела желудка. При гастроскопии в антральном отделе по малой кривизне ближе к задней стенке выявлен участок гиперплазированной слизистой оболочки; перистальтика в этом отделе сохранена. По большой кривизне ближе к привратнику обнаружены два полипа (один размером около 0,5 см) полушаровидной формы. По задней стенке в антральном отделе ближе к углу желудка выявлен еще один полип (размером около 1 см) полушаровидной формы.
Гистологическое исследование биопсийного материала: полиповидные кусочки слизистой оболочки в состоянии резко выраженной пролиферации с многочисленными фигурами митоза и гиперхромии ядер. Подлежащие железы атипичны, что указывает на малигнизацию. Явления инфильтративного роста за пределы собственной оболочки не отмечены.
Операция — резекция желудка по Финстереру. При осмотре и пальпации стенка пилороантрального отдела немного утолщена. Четко прощупать опухоль не удается. Учитывая рентгеногастроскопические данные и результаты гистологического исследования материала гастробиопсии, несмотря на скудость локальных изменений, решено произвести резекцию 2/з желудка. Метастазов ни в печени, ни в лимфатических узлах прощупать не удалось. В одном участке препарата по малой кривизне размером около 1,5X2 ом слизистая оболочка утолщена, беловатого цвета. По задней стенке ближе к большой кривизне выявлен полип на широком основании диаметром 1 см.
Микроскопическое исследование: в участках по малой кривизне обнаружена аденокарцинома желудка I стадии в пределах слизистой оболочки с началом проникновения в мышечный слой слизистой оболочки. В другом участке из задней стенки — железистый полип без признаков малигнизации. На остальном протяжении очагово-диффузная гиперплазия слизистой оболочки желудка с перестройкой желез по кишечному типу.

У 31 больного были отмечены весьма разнообразные клинические проявления: 7 длительно страдали хроническим гастритом с пониженной секрецией, у 16 имелась клиническая симптоматика, типичная для язвенной болезни желудка, 2 находились под наблюдением по поводу хронического холецистита, 3 — по поводу хронического колита, и, наконец, 3 больных предъявляли жалобы общего характера (быстрая утомляемость, раздражительность, немотивированная слабость). Следовательно, примерно в 30 % случаев «раннего» рака нет никаких клинических данных, на основании которых можно было бы заподозрить это заболевание. Продолжительность клинических проявлений у больных, находившихся под наблюдением по поводу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, колебалась от нескольких месяцев до многих лет, причем наиболее выраженная амплитуда в сроках — от проявления симптомов до выявления «раннего» рака — наблюдалась у лиц с клинической картиной язвенной болезни желудка: от 2—3 мес (3 больных) до 20 лет (2 больных). Продолжительность клинических проявлений у больных, находившихся под наблюдением по поводу других заболеваний (гастрит, холецистит, колит), была от 1 года до 12 лет. По локализации «ранний» рак не отличается от развитых опухолей и встречается практически во всех отделах желудка, но наиболее часто — в пилороантральном отделе (23 случая).

В зависимости от места развития карциномы следует выделить три наиболее отличающиеся друг от друга формы: рак привратниковой области, рак большой кривизны и рак кардиального отдела желудка. При раке привратника все симптомы, как субъективные, так и объективные, а также кахексия развиваются быстрее, чем при раке тела желудка. Характерно сужение привратника с последовательным стазом желудочного содержимого, упорной рвотой большим количеством жидкости. При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка болезнь может долго протекать скрыто, особенно при раке свода, но затем, при распространении процесса на пищевод, отчетливо выступают явления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной, рвота пищей и слизью («пищеводная рвота») и развивается кахексия. Рак большой кривизны желудка встречается значительно реже; протекает длительное время латентно; иногда проявляется постепенным развитием значительной анемии вследствие скрытых кровотечений. В дальнейшем появляются симптомы ракового заболевания (истощение, рвота, кровотечения и др.).

В случаях преобладания того или иного симптома или синдрома в сравнительно поздних стадиях болезни выделяют некоторые клинические формы карциномы желудка: лихорадочную, анемическую, диспепсическую, гастралгическую, кахектическую и, реже, другие варианты.

Латентные формы рака желудка — наиболее опасные и тяжелые в прогностическом отношении вследствие слишком позднего выявления болезни. К этим формам относятся случаи совершенно открытого течения, при которых первые признаки (например, кровавая рвота) обнаруживаются незадолго до смерти или опухоль выявляется при обследовании по другому поводу или при диспансерном наблюдении. Иногда больной обращается к врачу только потому, что «нащупал у себя опухоль в животе». Несколько чаще скрытые формы рака желудка выявляются впервые при обнаружении метастазов или возникновении симптомов, вызываемых прорастанием опухоли или отдаленными метастазами. Следует, подчеркнуть, что латентная форма рака желудка может длиться 5 и даже 8 лет.

Длительное безболевое течение карциномы желудка встречается наиболее часто. Неопределенность субъективных симптомов и жалоб больного нередко вводит врача в заблуждение при отсутствии онкологической настороженности. Прогрессирующее ухудшение аппетита, некоторая слабость, легкая утомляемость (физическая и интеллектуальная) иногда продолжаются неделями, прежде чем больной обратится к врачу. Иногда у курильщика появляется равнодушие к табаку; затем могут присоединиться легкая тошнота и тяжесть в эпигастральной области после еды. В одних случаях «легкое недомогание» не проходит после назначаемого лечения (диета, отдых и т. п.), в других, довольно частых, случаях лечение, проводимое по поводу «гастрита», доставляет облегчение, иногда значительное, и тем самым отдаляется возможность правильного распознавания и лечения. В некоторых случаях изменение состояния больного (выражение лица, бледность, похудание и т. д.) первыми замечают окружающие.

Геморрагические формы рака желудка встречаются не так редко и в диагностическом отношении представляют особые затруднения. Кровотечения (большей или меньшей степени) при раке желудка являются достаточно частым симптомом, но в некоторых случаях сильное желудочное кровотечение является началом болезни. Происхождение его некоторое время может оставаться невыясненным. При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться неопределенные симптомы при небольшой карциноме в области дна или большой кривизны желудка. При этой локализации кровотечение может быть единственным симптомом, в то время как поражение малой кривизны или препилорической части желудка сопровождается обычно диспепсией или болями. В других случаях причиной кровотечения является раковая язва (рентгенологически проявляющаяся «нишей»); некоторое время ее могут считать доброкачественной. Наконец, первым проявлением рака может быть анемия, происхождение которой выясняется при обнаружении скрытых кровотечений — диагноз может быть в течение длительного времени неопределенным или ошибочным.

А. И. Савицкий считает необходимым обращать пристальное внимание на очень небольшие симптомы, которые в совокупности определяются им как «синдром малых признаков» рака желудка:

  • 1) появление на протяжении последних недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;
  • 2) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита вплоть до отвращения к еде или некоторым видам пищи;
  • 3) явления «желудочного дискомфорта» — потеря чувства удовлетворения после еды, растирание, переполнение желудка, тяжесть или давление в эпигастрии, тупые боли, отрыжка, потребность в отрыжке или рвоте, обегчающих чувство переполнения, полноты в желудке;
  • 4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины и без выраженных сопутствующих расстройств со стороны желудка;
  • 5) стойкая или нарастающая анемия с побледнением кожных покровов;
  • 6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия.

Однако «синдром малых признаков» редко соответствует ранним стадиям рака, поскольку болезнь вначале протекает скрыто и симптомы обычно появляются через определенное время. Некоторые из них, возникая среди полного здоровья, могут сразу привлечь внимание. Лица, страдающие другими хроническими заболеваниями и привыкающие к периодическим нарушениям функции желудка и кишечника, долгое время могут не реагировать на небольшие изменения в течении и характере болезни, пока не возникают выраженные расстройства.

Болевые формы рака желудка заслуживают подробного описания, поскольку сравнительно рано «открывают болезнь». К болевым формам относится первично-язвенная форма рака желудка. Различают три вида злокачественных изъязвлений желудка:

  • 1) изъязвление карциномы, когда оно является вторичным и наступает в результате некроза и распада раковой опухоли;
  • 2) так называемый рак из язвы или раковое перерождение хронической доброкачественной язвы желудка;
  • 3) первично-язвенная форма рака, т. е. такое злокачественное поражение желудка, которое характеризуется ранним изъязвлением. Первично-язвенная форма рака встречается нередко, по нашим данным, в 10 % случаев всех язв желудка. Характерными морфологическими чертами этой формы рака желудка считают:
    • а) очень ранние сроки изъязвления;
    • б) плоский и преимущественно круглый вид изъязвления,
    • в) отсутствие опухоли на протяжении длительного времени болезни.

Если известные формы рака желудка могут долго протекать скрыто, без каких-либо показательных местных и общих симптомов, и сопровождаться самыми разными и не всегда отчетливыми клиническими проявлениями, то первично-язвенная форма рака сопровождается за редким исключением, вполне определенной клинической картиной с четким началом, «открывающим» болезнь в ранней стадии ее развития. Мы наблюдали 50 таких больных в возрасте от 30 до 58 лет, причем старше 50 лет было только 6 человек. Такое «омоложение», по-видимому, характерно для первично-язвенного рака желудка, что отмечается и другими исследователями.

Локализация этой формы рака существенно не отличается от расположения других форм злокачественных новообразований в желудке: ее «излюбленным» местом были препилорический отдел и малая кривизна (41 случай); в 7 случаях опухоль была обнаружена в кардиальном отделе и в 2 —на большой кривизне. Клиника первично-язвенной формы рака желудка на протяжении иногда довольно длительного периода болезни не отличается от проявлений, присущих пептической язве; заболевание может начинаться и остро. Приступы ранних или поздних болей в эпигастрии развиваются с выраженной периодичностью, прерываясь большими «светлыми» промежутками. Боли могут исчезать после противоязвенного лечения, купироваться щелочами или приемом легкой пищи. У больных в это время, как правило, хороший аппетит, они не истощены и выглядят вполне здоровыми. При рентгенологическом исследовании обнаруживается плоская или слегка углубленная язва («ниша») с приподнятыми, а иногда уступообразными краями. Размеры «ниши» обычно невелики. Несмотря на продолжительные ремиссии и исчезновение клинических симптомов, а нередко также заметное уменьшение размеров раковой язвы, наблюдающееся во время медикаментозного лечения, полного заживления, как правило, не происходит. Некоторая стойкость язвенной симптоматики и относительно малая эффективность консервативной терапии являются наиболее характерными признаками первично-язвенной формы рака. При пальпации раковой язвы под контролем рентгеновских лучей часто отмечается резкая болезненность ее в отличие от безболезненной вторично изъязвленной карциномы. В процессе развития язва иногда как рентгенологически, так и морфологически может напоминать хроническую каллезную язву. Кислотность желудочного сока у 36 больных была нормальной или повышенной до самых поздних стадий заболевания. У 18 больных, подвергавшихся ежегодно диспансеризации, кислотность желудочного сока до болезни была нормальной, а после обнаружения ракового изъязвления — повышенной.

Отмечая эти общие закономерности клинического развития первично-язвенной формы рака желудка, следует подчеркнуть, что на практике выраженность отдельных симптомов бывает, естественно, неодинаковой и сама болезнь может протекать в различных вариантах. В. X. Василенко и М. Ю. Меликова выделяют 4 варианта клинических проявлений первично-язвенного рака желудка:

  • 1) быстро прогрессирующая форма язвенного синдрома без ремиссии;
  • 2) язвенный синдром подострого течения с рецидивами;
  • 3) неполный язвенный синдром длительного течения с глубокими ремиссиями;
  • 4) латентная форма, иногда с кровотечениями (язва обнаруживается при рентгенологическом или гастроскопическом исследовании).
Больная Г., 30 лет, поступила в клинику с диагнозом язвенной болезни желудка. Жалобы на периодически ноющие боли в подложечной области, распространяющиеся на грудную клетку. Возникают как через 2—3 ч после еды, так и натощак и проходят после приема соды. Аппетит сохранен, но больная боится есть из-за болей, возникающих после приема пищи. Перед поступлением в клинику был жидкий стул черного цвета. Считает себя больной с апреля предыдущего года, когда одновременно с чувством голода стала испытывать боли в подложечной области, утихающие после еды. Стала избегать приема грубой и острой пищи, боли заметно стихли, хотя полного успокоения все же не наступило. При амбулаторном обследовании был диагностирован гастрит и больная направлена на санаторное лечение. В санатории чувствовала себя хорошо, но перед отъездом в августе вновь появились «голодные боли» той же локализации. Работала до декабря, строго соблюдала диету и систематически принимала соду для успокоения иногда появляющихся болей. Общее состояние было хорошим. В декабре сделано повторное рентгенологическое исследование желудка, при котором по большой кривизне в антральном отделе обнаружена «ниша», по заключению рентгенолога, «в стадии рубцевания». В домашних условиях было начато противоязвенное лечение: самочувствие довольно быстро улучшилось, боли утихли. Для завершения лечения больная была направлена в клинику.
При поступлении масса тела 71,8 кг при росте 160 см. При довольно осторожной пальпации — выраженная болезненность живота по срединной линии под мечевидным отростком. Других патологических изменений со стороны органов брюшной полости не отмечено. Анализ крови: НЬ 76 единиц (12 г%), эр. 4 390 000 в 1 мкл, цв. показатель 0,88, л. 5900, формула белой крови не изменена, СОЭ 15 мм/ч. Кал — резкоположительная бензидиновая реакция. Натощак получено 167 мл желудочного сока, общая кислотность 70, свободная соляная кислота 60 титр, ед.; после введения гистамина во второй порции получено 68 мл желудочного сока, кислотность соответственно 120 и 100 титр. ед.
Рентгенологическое исследование желудка: на задней стенке антрального отдела по большой кривизне стойкое «депо» бария размером 0,8X0,9 см; вокруг него вогнутость контура большой кривизны; перистальтическая волна в месте желудка видна хорошо, эвакуация не нарушена. Поскольку рентгенологически нельзя было достаточно точно дифференцировать характер язвенного поражения, произведена гастроскопия; в антральном отделе по большой кривизне желудка обнаружена язва, имеющая форму удлиненного овала, с серым дном и возвышенным краем, высота которого больше ко входу в антрум, где и сама язва больше гиперемирована; бугристости по краю язвы не отмечено. Гастроскопическое заключение: язва.
Противоязвенное лечение не дало заметного улучшения: остались боли в эпигастральной области натощак, ухудшился аппетит, по-прежнему при пальпации была болезненна область желудка. Постоянно определялась скрытая кровь в кале, хотя содержание гемоглобина в крови не снижалось, СОЭ оставалось в пределах 15—16 мм/ч. При повторном рентгенологическом исследовании желудка (после 4-недельного курса противоязвенного лечения) отмечено увеличение язвенного кратера в ширину; перистальтика в области поражения почти не прослеживалась. Цитологическое исследование выявило признаки бластоматозного процесса.
Больная переведена в хирургическую клинику, однако операция не была произведена, так как внезапно появилась неправильного типа лихорадка, катастрофически быстро стала увеличиваться печень, на шее определялись увеличенные лимфатические узлы. При явлениях быстро развившейся печеночной недостаточности наступила смерть.
При вскрытии в антральном отделе желудка обнаружена глубокая язва с ровными краями и довольно плотным инфильтратом вокруг; распространенные метастазы в печень, лимфатические узлы. Гистологическое исследование: рак (скирр); признаков хронической каллезной язвы не найдено.

Таким образом, в данном случае течение болезни отличалось стремительным развитием. Клинические симптомы и результаты рентгенологических исследований достаточно убедительно подтвердили доброкачественность язвенного поражения. Под влиянием диеты и противоязвенного лечения «голодные» боли стихали, и молодая полная женщина с хорошим аппетитом выглядела вполне здоровой. Рентгенологическое исследование, проведенное в декабре, выявило даже некоторые признаки заживления язвы, и больная была госпитализирована только для завершения консервативного лечения. Обследование в клинике как будто подтвердило ранее поставленный диагноз (периодичность болей, высокая кислотность и гиперсекреция, данные первого рентгенологического исследования). Однако стойкость клинической симптоматики, наличие в кале скрытой крови, а главное малая эффективность консервативного лечения и увеличение размеров «ниши», выявленное при последующем рентгенологическом исследовании, дали основание диагностировать злокачественное поражение.

В последнее время количество сообщений о злокачественных язвах желудка постоянно растет. В. А. Самсонов (1966) собрал в литературе описание 17172 резекций желудка по поводу язвенной болезни, среди которых в 911 случаях (5,5% всех больных) было выявлено злокачественное поражение. Частота злокачественных язв желудка по данным разных авторов составляет в среднем 10—20%. Продолжительность симптомов у больных со злокачественным изъязвлением может быть очень небольшой (до 1 года) или, наоборот, очень большой (от 4—6 до 20—25 лет), причем все авторы отмечают преобладание в наблюдениях именно этих двух групп о очень коротким или весьма длинным анамнезом.

Исследования показали, что некоторые общепринятые критерии злокачественности язв желудка не могут быть применены в настоящее время. Если раньше утверждалось, что хронические язвы желудка диаметром более 2,5 см в большинстве случаев (80—90 %) являются злокачественными и частота ракового перерождения язвы прямо пропорциональна ее величине, то последующие наблюдения не отметили такой закономерности. Некоторые авторы считают, что большие или гигантские язвы чаще бывают доброкачественными. Пересмотрено мнение и в отношении язв большой кривизны, которые раньше считались в 100 % случаев раковыми. В дальнейшем было отмечено, что по большой кривизне желудка могут локализоваться и пептические язвы. Так, мы наблюдали 25 больных язвенной болезнью, у которых пептическая язва локализовалась на большой кривизне желудка.



Не оказались полезными для диагностики такие клинические критерии, как наличие или отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке, и особенно «податливость» язвы консервативному лечению, эффективность которого позволила бы сделать вывод о ее доброкачественной природе. Установлено, что под действием терапевтического лечения заживают и раковые язвы, поэтому проведение пробного лечения только удлиняет диагностический период и ухудшает прогноз.

Наконец, можно выделить также рак желудка, клиническая картина которого определяется не локализацией первоначальной опухоли, а метастазами. При метастазах в яичники все случаи независимо от локализации объединяются под названием опухоли Крукенберга и не представляют большой редкости. Опухоль может выделяться как изолированная, а бессимптомный рак желудка остается нераспознанным. Так, описан случай, когда удаление пораженного яичника было произведено на 8 лет раньше, чем была распознана опухоль желудка.

Ректосигмоидные симптомы характеризуются нарушениями функции кишечника, упорными запорами, частичной непроходимостью (при инфильтрирующем прорастании метастазов опухоли в подслизистый слой кишки). Точный диагноз возможен лишь после систематического рентгенологического или эндоскопического исследования всего желудочно-кишечного тракта.

Прорастание или метастазирование опухоли в позвоночник очень рано приводит к появлению односторонних или двусторонних корешковых болей.

Обычными сроками развития рака желудка считают 12—15 мес. Однако наряду с быстро прогрессирующими формами известны случаи очень медленного течения. Иногда продолжительность жизни больных раком желудка составляет 11—12 лет.

Когда-то подобные клинические формы считались исключительной редкостью, однако за последние 20 лет рентгенологи накопили большое количество наблюдений длительного течения рака желудка. Из сравнения рентгенологических и клинических данных, а также гистологического анализа можно сделать вывод, что проходит довольно много времени, прежде чем раковая опухоль прорастает всю стенку желудка. Известно также, что особенно быстрое и бурное развитие рака желудка наблюдается у молодых людей и беременных.

Карциномы, расположенные у входа или выхода желудка (встречаются в 1/5 случаев) быстро приводят к тяжелым нарушениям его функции, истощению больного и смерти; в этих случаях от появления первых симптомов до летального исхода проходит всего 1—2 года. При наличии отдельных метастазов больные редко живут больше года. Сильное желудочное кровотечение как осложнение рака желудка встречается почти в 5 % всех случаев и может быть непосредственной причиной смерти. Перфорация язвы желудка наблюдается значительно реже, чем доброкачественных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Медленно развивающееся прободение изъязвившейся карциномы обычно начинается в препилорическом отделе желудка В направлении поджелудочной железы, нижней поверхности печени или между листками желудочно-печеночной связи. Значительно реже (в 1—2 % случаев) происходят сращение между желудком и толстой кишкой и образование фистулы, что приводит к неудержимым истощающим поносам. Возможно образование фистулезных сообщений и с другими органами. Изъязвление карциномы может способствовать развитию перигастрического, субдиафрагмального, внутрипеченочного или околоселезеночного абсцесса. Воспалительная реакция серозной поверхности желудка при раке может привести к образованию сращений желудка с соседними органами (печень, кишечник и др.), что иногда может быть причиной непроходимости кишечника.