Вы здесь

Клиническая картина свежих огнестрельных ранений

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Огнестрельные переломы челюстей и самых важных частей лицевого скелета нужно рассматривать как сложный симптомо-комплекс, где расстройства механизма жевательного аппарата зависят не только от перелома и разъединения костей, но также от повреждения мягких тканей и в первую очередь мышц. Повреждения кожных покровов, слизистой полости рта, языка, сосудов, нервов и желез отягощают общую картину ранения, нарушают функцию питания, речи, дыхания и пр. в соответствии с размерами ранения и видом затронутых органов.

Челюстно-лицевое ранение тотчас после ранения представляет в большинстве случаев тяжелую картину.

После сравнительно короткого периода шока, обусловленного тяжестью ранения или обильной потерей крови, раненый еще долго находится в подавленном состоянии. При зияющей ране, проникающей в полость рта, или ране, при осмотре разведенной тупыми крючками, видна зияющая полость рта с разрывами языка и слизистой. Края раны представляются толстыми, набухшими и сократившимися; если кровотечение остановилось, поверхность раны местами покрыта сгустками, местами видны размозженные ткани, обнаженные сухожилия. Сохранившиеся центральные отломки, т. е. отломки, связанные с суставами, смещены вследствие сокращения жевательных мышц; промежуточные отломки смещены вниз и кзади сократившимися вспомогательными мышцами и отчасти под действием собственной тяжести вместе с мягкими тканями.

Смещенные оторванные мягкие ткани увлекают за собой тесно спаянные с ними мелкие осколки и участки оторванной от костей надкостницы. Осколки, не связанные с мягкими тканями, лежат свободно на поверхности раны, в раневых карманах или внедряются в окружающие мягкие ткани, края раны, в язык, мягкое небо.

Активные движения нижней челюсти, языка прекращаются, вследствие чего  прекращается отплевывание и нормальная очистка полости рта; прием пищи затруднен иногда до полного отказа и невозможности питаться без особых приспособлений.

Вследствие рефлекторного раздражения слюнных желез или непосредственного их повреждения, из полости рта обильно выделяется слюна с примесью крови, сукровицы и гноя. Слюна стекает по поверхности раны на отлогих местах через разорванную губу, щеку. Наоборот, верхняя поверхность языка, твердое небо, вследствие зияния полости рта и усиленного дыхания, сохнут, покрываются корками. Задерживающиеся в щечных карманах и углублениях раны остатки пищи, сгустки крови служат благоприятной средой для задерживания и развития инфекции вследствие чего уже через несколько часов из полости рта появляется зловоние из-за развития в первую Очередь гнилостных бактерий; рана покрывается некротическим налетом, затекающей слюной, раневые карманы и костные щеки инфицируются.

Другие открытые повреждения черепа и его содержимого



При двойном переломе или полном отрыве подбородка язык оттягивается язычными мышцами кзади, дыхание затрудняется, больной не может лежать и принужден оставаться в сидячем положении, если язык не будет своевременно фиксирован лигатурой.

При ранах на боковой стороне лица, на поверхности кожи имеется или только входное отверстие, соответствующее размерам пули, осколка, или входное с одной стороны лица и более широкое выходное отверстие — с другой. В окружности входного отверстия имеется кровоподтек, припухлость, а глубже прощупываются подвижные крепитирующие отломки, крупнооскольчатые или мелкооскольчатые переломы, занимающие более или менее значительный отрезок нижней челюсти, подбородка, горизонтальной или восходящей ветви. В полости рта имеется выходное отверстие, более широкое, чем входное, с разрывами слизистой, языка, а при дальнейшем продвижении пули — входное отверстие на другой стороне стенки полости рта с выходом наружу, или же осколок застревает в отломках челюсти с противоположной стороны. В этом случае отломки имеют более крупные размеры. Состояние раненого не легче, чем при открытой кнаружи ране; уход и наблюдение за раной здесь еще затруднительнее.

Переломы челюстей, соединенные с повреждением подчелюстной области, дна рта, особенно опасны ввиду повреждения крупных сосудов, подъязычного нерва, глотки и гортани.

Здесь могут образовываться пульсирующие гематомы, повреждения или отек гортани с последующими симптомами удушения, требующими неотложного вмешательства.

Опасны также раны боковой части лица в области восходящей ветви и в суставе. Осколок или пуля, раздробив восходящую ветвь, проникает в подвисочную и крылонебную ямку и здесь часто застревает. При этом повреждаются крыловидные мышцы, ствол внутренней челюстной артерии, венозное сплетение, двигательный нижнечелюстной нерв и его двигательные и чувствительные ветви. Если пуля или осколок застревает в этой области, возникает опасность глубокой инфекции с образованием флегмоны. Кроме того, они могут механически затруднять движение нижней челюсти.

Раны в области верхней челюсти по средней линии лица в направлении спереди назад большей частью смертельны, так как осколок или пуля проникает к основанию черепа в головной мозг или повреждает продолговатый или спинной мозг в шейной части позвоночника.

Уже в силу местных условий клиническое течение челюстной раны с самого начала приобретает специфический характер. Обильное вначале кровотечение останавливается самостоятельно или хирургическим путем; в дальнейшем его сменяет обильное слюнотечение. Активные движения нижней челюсти в высшей степени затруднены, вследствие болезненности отломков и механических причин (разрывы мышц, нервов и т. п.); в некоторых случаях присоединяется западение языка. Выключение функции жевательного аппарата и физиологической очистки полости рта быстро изменяет флору полости рта, усиливая ее патогенность. Поверхность раны покрывается грязным налетом с некротическими участками, вследствие обильного смачивания раны инфицированной слюной. Воспалительный отек и набухание захватывают края и дно раны и быстро распространяются на половину лица или на все лицо и на подчелюстную область; более или менее длительный застой гнойного секрета в костных щелях и бухтах, образовавшихся на местах костных дефектов, инфицирует губчатое и плотное вещество кости. Присасывание гноя, частиц пищи — нередкое явление во время течения челюстной раны; оно влечет возникновение аспирационной пневмонии с множественными абсцессами в легких. Особенности челюстных ранений диктуют особую линию поведения при лечении челюстных раненых.