Вы здесь

Контроль функции сердца

Основные положения. Производительность желудочков сердца зависит от наполнения полостей сердца, а также от их мышечных насосных возможностей. В то время как при шоке, сопровождающемся дефицитом объема, имеется уменьшение венозного возврата и тем самым уменьшение наполнения полостей сердца, при кардиогенном шоке и в поздних фазах септического шока на первый план выступает нарушение насосной функции сердца. Таким образом непрерывный контроль за кардиальной насосной производительностью относится к наиболее существенным задачам контроля за течением шока. Исследования с помощью сердечного катетера показали, что функциональное состояние желудочков сердца лучше всего можно охарактеризовать с помощью давления в желудочках в конце диастолы, которое соответствует давлению наполнения. Давление в желудочках в конце диастолы возрастает пропорционально степени недостаточности желудочков сердца, так как при ней сердце не в состоянии достаточно полно изгнать (вытолкнуть) свой объем крови. Ввиду того, что непрерывное измерение давления в желудочках в конце диастолы при помощи катетера противопоказано из-за опасности экстрасистолии и тромбоэмболии, необходимо прибегать к измерению таких величин, которые косвенно отображают конечное диастолическое давление и контроль за которыми возможен без всякого риска.

Измерение давления в легочной артерии для контроля за функцией левого желудочка. Конечному диастолическому давлению в левом желудочке при отсутствии порока митрального клапана соответствует легочное капиллярное давление, которое обозначается также как ЛК-давление (ЛКД). Если легочные сосуды не поражены склерозом, то конечное диастолическое легочное давление в легочной артерии можно рассматривать как критерий подобия конечного диастолического давления в левом желудочке. Оба давления могут быть измерены с помощью катетера, плавающего в легочной артерии. Для определения ЛКД катетер в легочной артерии продвигают до «вставки» в одну из периферических ветвей легочной артерии (позиция вклинивания), и давление измеряют с помощью баллона на конце катетера. Для длительного контроля измерение ЛКД не подходит, так как катетер в позиции вклинивания в легочной артерии из-за опасности инфаркта легкого длительно оставлять нельзя. Определение конечного диастолического давления в легочной артерии осуществляют посредством одновременной регистрации кривой давления в легочной артерии и ЭКГ. Если перед вершиной зубца К на ЭКГ опустить перпендикуляр на кривую давления в легочной артерии, то точка пересечения соответствует точке измерения конечного диастолического давления в легочной артерии. Величину давления рассчитывают с помощью эталонных зубцов измерением уровня между нулевой линией и найденной точкой пересечения (см. рис. 3.19). Нормальные величины составляют 6—12 мм рт. ст. Величины конечного диастолического давления в легочной артерии выше 15—20 мм рт. ст. являются патологическими и указывают на угрозу недостаточности левого сердца.

План измерений для контроля давления в легочной артерии



При кардиогенном и септическом шоке контроль конечного диастолического давления в легочной артерии является наилучшей гарантией того, что начинающаяся левожелудочковая недостаточность будет своевременно распознана. Кроме того, это позволит избежать перегрузки объема переливаниями чрезмерных количеств плазмозамещающих или иных инфузионных растворов. В начальной стадии шока измерения должны производиться с промежутками 30—60 мин, а далее в зависимости от причины и от характера течения шока — через 2—4 ч (рис. 3.11). При кардиогенном и септическом шоке конечное диастолическое давление в легочной артерии должно, смотря по обстоятельствам, контролироваться после инфузии каждых 250 мл объемозамещающих растворов.

Измерение центрального венозного давления для контроля за функцией правого желудочка. Конечному диастолическому давлению в правом желудочке соответствует ЦВД, которое можно измерять при помощи катетера, введенного в верхнюю полую вену (см. рис. 3.10). Нормальные величины составляют 5—12 см вод. ст. Если Исключается гиперволемия и нет экстремальной централизации кровообращения, то давление выше 15 см вод. ст. (соответственно 11 мм рт. ст.) свидетельствует о недостаточности правого желудочка.