Вы здесь

Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Главным действием врача при лечении гнойно-воспалительных одонтогенных заболеваний является удаление причинного зуба (лечение его осуществляется только при наличии показаний) с последующим широким раскрытием гнойников и рациональным их дренированием. Многовековой опыт показывает, что основным методом лечения острой гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на огромные успехи, достигнутые в области консервативной терапии, которая располагает большим арсеналом антибактермальных средств и иммуностимуляторов, главной задачей челюстно-лицевого хирурга является своевременное опорожнение гнойника, адекватное его дренирование и лечение гнойной раны хирургическим способом.



Своевременность выбора наиболее оптимального срока для вскрытия гнойного очага имеет важное значение. Предложенный В. Ф. Войно-Ясенецким принцип сверхраннего вскрытия воспалительных инфильтратов не нашел широкого применения. Это можно объяснить тем, что развитие не каждого воспалительного инфильтрата заканчивается образованием гнойника. При раннем рассечении инфильтрата мы можем не найти центр воспалительного очага и поэтому операция не достигнет цели. В послеоперационный период больной не отмечает облегчения. Спустя 1— 2 сут при повторных перевязках рядом с ранее проведенным разрезом можно обнаружить участок гнойного расплавления, после вскрытия которого наступает улучшение состояния здоровья больного и его выздоровление.

При проведении оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области необходим выбор оптимального метода обезболивания, а также адекватная инфузионная терапия с использованием патогенетических средств коррекции нарушенного гомеостаза.

Специфика острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области препятствует проведению адекватной анестезии. Этому способствует то, что патологический процесс локализуется в непосредственной близости к верхним дыхательным путям. Большое количество сосудов вызывает обширные отеки мягких тканей данной области, а большое количество нервных окончаний — значительную болезненность и наклонность к возникновению гортанно-глоточных рефлексов. Наличие больших слюнных желез, выводные протоки которых открываются в полость рта, ведет к рефлекторному повышению их функции. Вовлечение в воспалительный процесс жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта, а мышц заднего отдела дна полости рта вызывает сужение ротоглотки, увеличение и дистальное смещение языка. Все это создает значительные сложности для врача-анестезиолога как в пред-, так и в послеоперационный период ведения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Проведение оперативного вмешательства опасно, так как попадание слюны, крови и гноя в верхние дыхательные пути может привести к механической их обтурации и ларингоспазму.

По нашему мнению, при проведении оперативных вмешательств у больных с флегмонами, которые локализуются в одной анатомической области, более целесообразным является местное обезболивание с премедикацией. При одновременном проведении хирургической санации полости рта показано общее обезболивание. Вскрытие флегмон, захватывающих две анатомические области и более, рекомендуется проводить под общим обезболиванием — назофарингеальной инсуффляцией газонаркотической смеси. Можно применять и внутривенное обезболивание.

При хирургическом вмешательстве, проводимом при абсцессах, причиной возникновения которых является патологический процесс, протекающий в зубах верхней челюсти, в большинстве случаев ограничиваются внутриротовым разрезом по переходной складке в пределах не менее трех зубов. Скальпелем делают разрез до кости, а если гнойное содержимое не получают, то тупым путем проникают в мягкие ткани околочелюстной области. У детей, чтобы избежать повреждения зачатков зубов, внутриротовые разрезы необходимо делать несколько выше переходной складки.

Общепринятым методом хирургического лечения острых гнойных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является оперативное вскрытие гнойного очага. Операция носит неотложный характер. Задержка со вскрытием абсцесса или флегмоны нередко грозит не только распространением воспалительного процесса на смежные области и увеличением некротически измененных тканей, но и генерализацией процесса, что может повлечь за собой развитие одонтогенного сепсиса, медиастинита, тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга.

Вскрытие поверхностно расположенных гнойных очагов челюстно-лицевой области обычно не вызывает каких-либо затруднений, в отличие от опорожнения глубоко расположенных гнойников дна полости рта. Выраженная инфильтрация воспалительных тканей значительно затрудняет топографо-анатомическую ориентировку. Для достаточной ориентации в анатомических образованиях, которые встречаются при рассечении тканей, необходим тщательный гемостаз. Правильно выбранный доступ, хорошее знание анатомических соотношений в оперируемой области облегчает правильное выполнение операции. Однако нередки случаи, когда недостаточно опытный хирург, намереваясь вскрыть гнойно-воспалительный очаг, ограничивается рассечением только инфильтрата, не достигая самого гнойника, или же проводит вскрытие по периферии инфильтрата. В результате нарушения демаркационного вала, без вскрытия гнойного очага, процесс может быстро прогрессировать и приобретать септическое течение. В сомнительных случаях, когда хирург не уверен в наличии гноя в очаге воспаления, можно прибегнуть к пункции (с диагностической целью), а убедившись в том, что он есть,— произвести широкое вскрытие гнойника.

Доступы при гнойных заболеваниях лица и шеи должны обеспечить косметическое и наименее травматичное обнажение патологического очага с учетом хода ветвей лицевого нерва. Разрезы должны быть (рис. 24) достаточно широкими для хорошего отхождения экссудата, а при наличии затеков и гнойных карманов, где одним разрезом обеспечить достаточный отток невозможно, выполняют дополнительные разрезы (контрапертуры).

рис. 24 Направление разрезов на лице  и шее при вскрытии гнойников 

Издавна отмечено, что удаление гнойного содержимого и создание хорошего оттока для гноя благоприятно сказывается на течении раневого процесса. В работах Галена (130—210 гг. н. э) уже упоминалось об использовании бронзовых трубок для лечения гнойных ран. В качестве дренажей использовали полые стебли растений, трахеи мелких животных и птиц, стеклянные и каучуковые трубочки и др. В последующем широкое применение получили марлевые дренажи.

В 1912 г. Η. Н. Петров в эксперименте убедительно доказал, что уже через 6 ч марлевые тампоны, смоченные гипертоническим раствором, превращаются в пропитанные гноем пробки, которые препятствуют оттоку экссудата. Согласно данным В. И. Стручкова и соавторов (1975), известно, что марлевый дренаж-тампон обладает отсасывающими свойствами лишь на протяжении нескольких часов и уже в конце 1-х суток после пропитывания он оказывает обратное действие на течение раневого процесса.

Важное значение имеет материал, из которого изготавливаются дренажи. При этом учитываются такие их свойства, как гигроскопичность, капиллярность, смачиваемость, водонепроницаемость, пористость, бактерицидность и др.

Широкое распространение имели резиновые дренажи и трубки. Но следует отметить, что при длительном их нахождении в ране возникает воспалительная реакция. А из-за внутренней шероховатой поверхности резиновых дренажей рана легче закупоривается. Поэтому в последние годы широко применяются гладкостенные трубки из синтетического материала (полиэтиленовые, полихлорвиниловые, силиконовые).



Общеизвестно, что трубки, рассеченные по длине в виде жолоба, и резиновые полоски не в состоянии обеспечить полноценное дренирование гнойного очага, поэтому их можно применять только для предотвращения слипания краев раны.

Особое место занимает метод активного дренирования гнойных полостей путем создания в системе дренажа дозированного разрежения. Поэтому он получил название метода активной аспирации в системе проточно-ирригационного орошения гнойно-воспалительных очагов.

Переломы твердого неба

В нашей клинике нашел применение метод активного хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, который заключается в широком рассечении гнойного очага, тщательном иссечении некротизированных и нежизнеспособных тканей и дренировании его сдвоенным трубчатым дренажем, активном введении лекарственных растворов и принудительном отсасывании содержимого, раннем закрытии раны первичными или ранними вторичными швами. Для дренирожелое течение острого гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области.

Поскольку удаление всех нежизнеспособных тканей в очаге гнойно-воспалительного процесса в некоторых случаях практически невыполнимо (флегмоны, остеомиелит), а купирование остающейся активной инфекции в условиях замкнутой полости оказывается, как правило, невозможным, то при таких воспалительных процессах единственно надежным способом считается традиционное открытое лечение, несмотря на его недостатки.

Лечение гнойной раны под марлевыми повязками с различными лекарственными препаратами является наиболее распространенным и общепринятым. Особый интерес представляет группа препаратов, оказывающих отсасывающее действие на рану. Гипертонические растворы оказывают на гнойную рану кратковременное действие (не более 2—3 ч), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Указанные недостатки присущи и различного рода присыпкам, которые быстро разбавляются раневым экссудатом, связываются с белками и теряют свою активность. Общим недостатком различных мазей, применяемых в первой фазе раневого процесса, является гидрофобность их основы (жир), в связи с чем мази не смешиваются с раневым экссудатом и не могут поглощать раневое отделяемое. Вследствие этого ухудшается возможность очищения раны от гноя и некротических масс, что задерживает процессы репарации.

Принцип дегидратирующего воздействия на рану в последнее время был использован также и для создания мазевых препаратов, основой которых является полиэтиленгликоль. Б. М. Даценко и соавторы для местного лечения гнойных ран рекомендуют многокомпонентную мазь — левонорсин, в состав которой включены противомикробные препараты (левомицетин, норсульфазол, сульфадиметоксин), активатор тканевых обменных процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин) и гидрофильная (водорастворимая) основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивающая ее дегидратирующее действие. В дальнейшем авторами разработаны еще две левомицетинсодержащие мази: левомеколь, из состава которой исключены оба сульфаниламида, и левосин, из состава которой исключен норсульфазол. На сине-гнойную и кишечную палочки, а также стафилококк выраженное антимикробное действие оказывает многокомпонентная мазь, созданная на основе полиэтиленоксида, в состав которой входят антисептик диоксидин, метилурацил и тримекаин.

В результате исследований установлено, что использование полиэтиленгликолей обеспечивает высокий осмотический эффект мазей, в 30 раз превышающий таковой обычного гипертонического раствора. В работах И. М. Перцева доказано, что антимикробная активность мазей, приготовленных на водорастворимой основе, в 20—80 раз превосходит активность таких же мазей на вазелин-ланолиновой основе.

В нашей клинике получен значительный эффект при использовании мазей на полиэтиленгликолевой основе у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей лица и шеи. Эффективность применения этих препаратов доказана цитологическими методами исследования ран.



А. К. Каюми изучал влияние препаратов меди на заживление гнойных ран мягких тканей. Он выявил, что препараты меди показаны в фазе гидратации при развитии гнойных ран мягких тканей, особенно при наличии полирезистентной микрофлоры. По мнению автора, наибольшим бактерицидным эффектом и наименьшим повреждающим действием обладает сухой порошок или 5 % раствор меди сульфата при однократном его применении. Также рекомендуется применение кристаллического сульфата меди и натрия тетрабората в равных массовых частях. В нашей клинике для лечения гнойных ран мягких тканей челюстно-лицевой области используют 5 % раствор и сухой порошок меди сульфата. После вскрытия гнойного очага или разведения краев нагноившейся раны образовавшуюся полость промывают раствором перекиси водорода в целях максимального удаления гнойного содержимого, а затем изотоническим раствором натрия хлорида — для удаления остатков перекиси водорода. На раневую поверхность тонким слоем наносят препарат меди, а в глубокие раны препарат вводят с помощью марлевых тампонов, смоченных 5 % раствором сульфата меди. Перевязку раны проводят через 24 ч. При этом отмечается легкий специфический запах препарата, исчезает гнилостный запах, а стенки и дно раневой поверхности окрашиваются в синевато-бурый цвет. Для удаления препарата полость раны повторно обрабатывают физиологическим раствором натрия хлорида. Применение препарата не оказывает отрицательного влияния на ткани, стимулирует образование грануляционного вала и приток полиморфноядерных лейкоцитов с высокой окислительно-восстановительной активностью ферментов, ускоряет очищение раны и ее заживление.

Выраженными антимикробными свойствами обладают соединения йода в комплексе с растворителями и носителями (йодофоры). Для лечения гнойных ран используют йодинол. Его применяют в виде аппликаций и для промывания гнойных полостей. Установлено, что йодинол оказывает бактерицидное действие на стрептококк, кишечную палочку и стафилококк. Синегнойная палочка оказывается устойчивой к местному применению йодинола. В случае появления в раневом отделяемом палочки сине-зеленого гноя к растворам, которыми пропитывают повязки, рекомендуют добавлять порошок борной кислоты в соотношении 1 : 10 на фоне перорального или парентерального введения полимиксина или применять смесь равных количеств солафура и борной кислоты.

Широкое применение в лечении гнойных ран получили протеолитические ферменты, что обусловлено их некролитическим и противоотечным действием. В качестве протеолитических ферментов применяются: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин и др. Местное применение этих препаратов обеспечивает более быстрое и безболезненное очищение раны, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие. Расщепляя белки некротизированных тканей, протеолитические ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, повышая их чувствительность к воздействию антибактериальных препаратов. К недостаткам всех протеаз при их местном применении следует отнести отсутствие лизирующего действия на коллаген. При их применении невозможно добиться полного очищения ран. Другим недостатком этих препаратов является кратковременность их действия: они инактивируются через 15—30 мин. Цитологические исследования, проведенные нами во время лечения гнойных ран, показали, что протеолитические ферменты нормализуют количество нейтрофильных гранулоцитов в ране и повышают их функциональную активность, сокращают сроки очищения гнойных полостей от некротизированных тканей, вызывают более быстрое появление грануляций и эпителизацию раны.

Для ферментативного очищения гнойных ран с успехом применяется препарат ируксол, содержащий коллагеназу. Он активно лизирует некротические ткани и одновременно повреждает раневой коагулят—биологический барьер на пути проникновения бактерий в кровеносные и лимфатические пути.

Среди новых химиопрепаратов следует отметить диметилсульфоксид (димексид, ДМСО). Он обладает бактерицидным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, болеутоляющим свойствами. Важной особенностью диметилсульфоксида является способность транспортировать другие лекарственные вещества, что потенцирует их действие. Димексид был применен нами при местном лечении гнойных ран под повязкой. Использовали 30 % раствор диметилсульфоксида с антибиотиками широкого спектра действия (600 000—800 000 ЕД), хлорофиллиптом и новокаином. Лучшие результаты были получены при лечении ран после купирования избыточной экссудации. Применение этой смеси препаратов позволило сократить сроки заживления ран. Лишь у некоторых больных была отмечена аллергическая реакция на препарат.

В последние годы нами с успехом применяются некоторые поверхностно-активные вещества — 0,5—1 % раствор диоксидина или 0,1—0,2 % раствор хлоргексидина, а также препарат бализ-2.

После стихания воспалительных процессов в ране, очищения ее от гнойно-некротических и фибринозных масс, появления грануляции и эпителизации, то есть на стадии регенерации, местно следует применять средства, стимулирующие регенеративные процессы. Для стимуляции регенерации тканей используют препараты, содержащие витамины (каротолин), гиалуроновую кислоту (луронит), хондроитинсерную кислоту (хонсурид) и др.