Вы здесь

Лечение рака органов полости рта

Лечение рака органов полости рта. Среди многих предложенных методов наибольшее распространение получили сочетанные и комбинированные. Они далеки от совершенства и продолжают разрабатываться, так как имеется много спорных вопросов в отношении лечения первичного опухолевого очага и зон метастазирования. Однако несомненно, что хирургический способ лечения рака слизистой оболочки полости рта, примененный самостоятельно, оказался наименее эффективным. Об этом свидетельствуют исследования многих авторов. В плане же комбинированного лечения или в сочетании с химиотерапией оперативная техника играет большую роль и в значительной степени определяет результат лечения. Тем не менее многие авторы по-разному определяют показания и противопоказания к различным способам хирургического лечения рака органов полости рта.

Большинство исследователей подразделяет лечение на два этапа: лечение первичной опухоли и лечение регионарных метастазов.

Для лечения первичной опухоли используются хирургические, лучевые и комбинированные методы.



Хирургический метод очень древний, история его развития хорошо описана в книге А. А. Эпштейна (1935) и других работах. Этот метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расширенных и комбинированных вмешательств. Затем последовал период возвращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успехами анестезиологии, общей хирургии и стоматологии вновь стали проводить расширенные операции. Однако в публикациях хирургов отсутствуют четкое описание и перечень операций, из этих сообщений неясно, что следует относить к экономным, радикальным и расширенным оперативным вмешательствам. А работы, в которых не определены показания и противопоказания к тому или иному методу операции в связи с определенной стадией развития рака, теряют всякую ценность для онколога.

Многие хирурги применяют различные доступы к органам полости рта: через рот, путем рассечения губы, щеки, разные виды фаринготомии, рассечение нижней челюсти.

Хирургическая техника при раке органов полости рта зависит от локализации опухоли. При раке языка сторонников экономных вмешательств очень мало. По мнению большинства авторов, необходима радикальная операция, т. е. половинная резекция языка. После удаления органа с окружающими тканями необходимы реконструктивные операции или ортопедические мероприятия. Показатели смертности после расширенных операций составляют от 4 до 49%.

Многие специалисты считают, что объем операции должен определяться с учетом клинических данных и хирургическое вмешательство нужно комбинировать с лучевой терапией. Так, при раке передних отделов языка предлагают экономные и небольшие операции, при раке задней половины — широкие иссечения. Данные об отдаленных результатах хирургического лечения рака языка также различны: пятилетняя выживаемость составляет от 20 до 40%, есть сообщения и о более хороших результатах.

Хирургическому лечению рака слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюстей и твердого неба посвящена большая литература. Одни авторы практикуют иссекать только опухоли, без резекции челюсти, другие всегда резецируют челюсть — частично или полностью. При значительном местном распространении рака предлагаются комбинированные операции: резекцию половины языка, дна полости рта, нижней челюсти с удалением шейных лимфатических узлов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака альвеолярного края нижней челюсти в литературе освещаются редко: 5-летнее выздоровление наблюдается в 30—47%.

При раке дна полости рта, щеки и мягкого неба используются различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, получивших за рубежом наименование «операции отчаяния, или спасения жизни». После подобных операций при раке дна полости рта сообщается даже о 65% пятилетних выздоровлений. При раке мягкого неба некоторые хирурги производят его иссечение и частичное восстановление, используя ткани языка.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что благоприятные результаты хирургического лечения больных раком III стадии достигнуты благодаря производству расширенных оперативных вмешательств и применению электрохирургии. По сравнению с ножевыми методами электрохирургические операции имеют ряд преимуществ, заключающихся в гемостатическом, абластичном и других свойствах метода. Применяя электроэксцизию, многие хирургии достигли хороших результатов даже при очень широких вмешательствах. Например, J. D. Langdon и соавт. (1977) сообщают о 50% случаев 5-летнего выздоровления при лечении рака языка, М. Hardingham и соавт. (1977) — о 35% при лечении рака дна полости рта.

После расширенных операций пятилетняя выживаемость составляет от 5 до 40%. Нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и дают значительную летальность. Косметические и функциональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных мероприятий.

Мы полагаем, что хирургический метод (электроэксцизия) как самостоятельный должен использоваться по очень узким показаниям — при раке слизистой оболочки альвеолярных краев верхней и нижней челюсти и щек, в раннем периоде его развития (I стадия) и при локализации в передней половине полости рта. Все другие злокачественные новообразования подлежат только комбинированному лечению. Что касается расширенных операций при раке органов ротовой полости, то о них речь пойдет ниже.

Лучевой метод. Благодаря многочисленным работам прежде всего отечественных авторов, можно сделать очень важные выводы относительно лучевой терапии рака органов полости рта. Прежде всего самостоятельная лучевая терапия, так же как и самостоятельное оперативное лечение, не может считаться универсальной методикой. Рациональное распределение дозы для избирательного разрушения опухоли лучше всего удается при применении излучений высоких энергий. К сожалению, пока не установлена доза, обеспечивающая надежный эффект лучевой терапии во всех случаях.

По мнению многих радиологов, сочетание наружного и внутреннего облучения улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Однако нужно заметить, что это улучшение не является значительным. Наиболее удачным сочетанием видов лучевого лечения является дистанционная гамма-терапия с последующей интерстициальной кюритерапией или одномоментное сочетание гамма-облучения и внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. Такое сочетанное лечение привело к стойким пятилетним выздоровлениям примерно в 24—30% (при первых трех стадиях без регионарных метастазов). При других сочетаниях способов лучевой терапии этот показатель ниже — около 10—12%.

В Институте медицинской радиологии АМН  для лечения рака языка и дна полости рта применяется контактная терапия источниками нейтронов калифорния 252Cf. Контактная нейтронная терапия используется для лечения первичных опухолей (ранее не подвергшихся какому-либо лечению), рецидивных и остаточных новообразований. Разработанная методика последующего введения источников калифорния в просвет полых игл значительно снизила лучевые нагрузки на персонал и позволила создавать необходимое дозное поле во всем объеме опухоли. Полученные непосредственные и ближайшие результаты терапии у 56 больных позволяют положительно оценить этот метод, особенно при рецидивных и остаточных опухолях, когда возможности рутинных методов лучевой терапии уже были исчерпаны. Из 40 больных первичным раком полная регрессия опухоли наблюдалась у 37, из 16 больных с рецидивом рака — у 13.

Комбинированный метод. Чаще всего этот метод используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией осуществляли в 40-х. и 50-х годах А. И. Савицкий и Б. А. Рудявский (1963). Операция обычно проводится после стихания лучевых реакций. Пятилетнее выздоровление в таких случаях, по данным различных авторов, достигает 25—50%. Анализ литературы, в которой приводятся отдаленные результаты комбинированной терапии, показывает, что они лучше результатов хирургического или лучевого лечения, примененных раздельно.

В плане предоперационного наружного облучения с помощью дистанционной гамма-терапии можно подвести значительную очаговую дозу. Другим важным лечебным фактором является электроэксцизия. Есть предложение производить электроэксцизию опухоли, а рану обкалывать радиоактивными иглами. Однако отечественные авторы считают этот метод показанным только при небольших опухолях и ограниченном росте. За рубежом многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иногда онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полости рта предлагают к наружному облучению и операции присоединять введение радиоактивных препаратов в зону операции. В нашей стране изучению комбинированного метода лечения рака языка за последние десятилетия посвящено всего несколько статей. В этих работах высказывается положительное суждение об использовании комбинированного метода лечения.

Анафилактический шок

Главное условие в осуществлении комбинированной терапии первичного опухолевого очага — это полное использование возможностей каждого этапа лечения (лучевого и хирургического).

Лучевой этап лечения. При раке органов полости рта I стадии эффект комбинированного лечения увеличивается, если в плане предоперационной сочетанной лучевой терапии провести дистанционную гамма-терапию с достаточной очаговой дозой. При этом необходимым условием является обеспечение принципов равномерности облучения. По мнению радиологов-онкологов ВОНЦ АМН , очаговая доза за период наружного облучения должна составлять 4000—4500 рад (40—45 Гр). Внутреннее облучение при сочетанном лечении должно быть гомогенным, а наиболее эффективной оказалась очаговая доза 3000 рад (30 Гр) при использовании близкофокусной рентгенотерапии.

В основе наружного облучения предусматривается прежде всего снижение биологической активности опухоли, максимальное уменьшение и локализация патологического процесса. Лучше всего это достигается с помощью современных аппаратов для лучевой терапии. Последние позволяют подводить высокую дозу на определенную глубину. После достижения некоторой локализованности процесса можно приступить к внутреннему облучению, которое должно рассматриваться как сугубо локальное воздействие. Нельзя забывать, что перед дистанционной гамма-терапией необходимо осуществить санацию полости рта. Все металлические пломбы, коронки, мосты, которые попадают в зону рабочего пучка лучей, а также поврежденные зубы должны быть удалены. Удаление зубов после окончания лучевой терапии чревато опасностью развития остеомиелита или резкого замедления заживления раны, поэтому, когда особенности расположения опухоли и проведение сочетанной лучевой терапии требуют удаления некоторых здоровых зубов, их экстракцию необходимо сделать до облучения.

Величина очаговой дозы зависит от многих клинических признаков и прежде всего от локализации опухоли и интенсивности реакции облученных тканей. При раке задней половины ротовой полости или при распространении процесса на смежные органы очаговая доза наружного облучения за один этап должна быть максимально исчерпана. Учитываются также величина и анатомическая форма опухоли. При небольших опухолях и экзофитных формах очаговая доза при наружном этапе облучения не должна быть большой, при больших и эндофитных формах — наоборот. Перечисленные обстоятельства строго учитываются нами при планировании предоперационной лучевой терапии как этапа комбинированного лечения первичного опухолевого очага. В зону наружного облучения следует включать не только первичную опухоль, но и пути метастазирования вместе с первым регионарным лимфатическим барьером.

Хирургический этап лечения первичного опухолевого очага является весьма ответственным, трудным, его особенности также зависят от локализации и стадии развития рака. Ниже мы изложим свою точку зрения только по главным и принципиальным вопросам хирургического лечения рака органов полости рта.

Электрорезекция правой половины языка по поводу рака

При раке языка после окончания предоперационной сочетанной лучевой терапии примерно через 2—3 нед, а иногда и через 4 нед (срок обусловлен лучевой реакцией слизистой оболочки), независимо от результатов облучения (даже при полной регрессии опухоли) необходимо произвести резекцию половины языка (рис. 128). В таких случаях при микроскопическом исследовании удаленной части языка нередко обнаруживаются элементы рака. У ряда больных после проведенной лучевой терапии наступала полная регрессия опухоли и онкологи воздерживались от операции, но впоследствии возникали рецидивы. Иногда опухоли, располагающиеся в концевой части языка, могут быть удалены путем резекции.

Слудует учесть работы А. П. Зыкова (Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена) (далее — МНИОИ) (1979), изучавшего сочетанное лучевое лечение рака языка. Автор показал, что пятилетнее излечение при раке I и II стадий составляет 62,1±9,1%. Нельзя забывать, что хорошие результаты после сочетанной лучевой терапии рака языка в раннем периоде развития (без хирургического этапа) были достигнуты в институте, где работают высококвалифицированные радиологи. Однако и в этих условиях почти у 40% больных не наступило полной регрессии опухоли и были показания к половинной резекции языка.

Разрез кожи щеки по Бергману

При раке языка III стадии объем резекции всегда расширяется за счет частичного удаления тканей дна полости рта, корня языка и противоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка распространяется на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти или врастает в нее, мы производим расширенную электрооперацию — субтотальную резекцию языка, дна полости рта и сегмента нижней челюсти. Наилучшим из всех использованных нами доступов в этих случаях оказался внутриротовой с рассечением щеки (рис. 129). После рассечения кожи и подкожной клетчатки, мышцу и слизистую оболочку щеки рассекают в вертикальном направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем горизонтально — вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. Рассекают надкостницу и широко обнажают челюсть (рис. 130). Благодаря этому разрезу удаляемые ткани ротовой полости свободно иссекают в едином блоке с пораженной нижней челюстью и клетчаткой подчелюстного треугольника. Иногда объем операции в зависимости от клинического течения опухоли, возраста и общего состояния больного еще более расширяется, вплоть до полного удаления языка с резекцией корня, половины дна полости рта и нижней челюсти. При удалении половины нижней челюсти в едином блоке с иссекаемыми тканями нужно отсечь жевательную мышцу от нижней челюсти и сохранить ее для прикрытия в будущем линии швов ротовой полости (см. рис. 130).

Объем иссекаемых тканей при местнораспостраненном раке языка с прорастанием в дно полости рта и нижнюю челюсть

При местнораспространенном раке языка комбинированные и расширенные операции весьма травматичны. К комбинированным операциям мы относим вмешательства, заключающиеся в удалении пораженного органа вместе с соседней областью полости рта, куда опухоль проросла. При этом, если метастазы на шее не определяются, иссечение шейной клетчатки производят во втором этапе. К расширенным вмешательствам относятся операции одномоментного иссечения первичной опухоли полости рта и шейной клетчатки, чаще в едином блоке. При местнораспространенной опухоли и метастазах на шее операции называются расширенно-комбинированные. Мы начинаем их под интубационным наркозом через трахеостому. Производим двустороннюю перевязку наружных сонных артерий выше отхождения верхней щитовидной артерии. При наличии метастаза или метастазов на шее операцию начинаем с иссечения шейной клетчатки по Крайлу или методом фасциально-футлярного иссечения (рис. 131). После завершения этого этапа иссекаем в едином блоке ткани органов ротовой полости и нижней челюсти, отступя от краев опухоли на 4—5 см. Оставшуюся часть языка подшиваем к дну полости рта или к краю слизистой оболочки щеки, восстанавливая целость полости рта. Линию кетгутовых швов укрываем жевательной мышцей и последнюю фиксируем к окружающим тканям узловыми швами. Затем накладываем швы на подкожную клетчатку и кожу. Ткани раны обкалываем антибиотиками, растворенными в 0,25% растворе новокаина. В конце операции фиксируем оставшуюся часть нижней челюсти назубными шинами. Предварительно вводим носопищеводный зонд для питания или налаживаем парентеральное питание.

Разрез кожи при расширенной операции по поводу рака языка с иссечением шейной клетчатки

Особое внимание необходимо уделить следующим моментам:

  • 1) организация полноценного питания (жировые эмульсии и аминокислоты парентерально или высококалорийные питательные смеси);
  • 2) создание покоя в ране и надежной изоляции дыхательных путей (трахеостомия) и раны от раздражающих и микробных факторов (продукты питания, некротические массы);
  • 3) использование антибиотиков широкого спектра действия согласно индивидуальной чувствительности микрофлоры больного.

Эти мероприятия параллельно с разработкой техники операций и показаний к комбинированным и расширенным вмешательствам позволили нам за последние 12 лет свести послеоперационную летальность почти к нулю (150 операций, отдаленные результаты изучены у 101 больного). В прошлые годы отмечались летальные исходы в результате нагноений раны и послеоперационных легочных осложнений. Трахеостомическую трубку убираем при восстановлении свободного дыхания через 7—15 дней после операции. Окончательное снятие назубных шин осуществляем в среднем через месяц при полной эпителизации тканей ротовой полости. С этого времени разрешается нормальное питание. Для удержания в правильном положении нижней челюсти необходимо изготовить направляющую пластинку.

Энцефалит

При лечении рака дна полости рта в плане комбинированного лечения хирургическое вмешательство зависит от клинического течения процесса, радиочувствительности и локализации опухоли. Если после предоперационной лучевой терапии сохраняется небольшая ограниченная опухоль размером от 0,3 до 1 см, ее следует удалить широко петлей наконечника электродиатермического аппарата с последующей электрокоагуляцией дна раны или произвести криодеструкцию. Опухоли, распространяющиеся по дну полости рта, к нижней челюсти или языку, требуют широкого иссечения. Мы в таких случаях в зависимости от глубины и объема поражения производим:

  • 1) электрорезекцию дна полости рта с одновременной резекцией в едином блоке трети или половины языка;
  • 2) электрорезекцию дна полости рта с одномоментной краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти или резекцией внутренней части нижней челюсти, к которой примыкает опухоль;
  • 3) электрорезекцию дна полости рта с одновременной сквозной резекцией нижней челюсти;
  • 4) аналогичные операции с одномоментным иссечением в едином блоке шейной клетчатки (рис. 132).



Варианты электроиссечения тканей дна полости рта при раке

При удалении опухоли дна полости рта мы стремимся в тех случаях, в которых показаны рассечение и резекция нижней челюсти, сохранить непрерывность ее дуги. Эти операции более косметичные, однако они часто дают осложнения.

Объем оперативного вмешательства при раке дна полости рта с распространением на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти и язык должен определяться в каждом конкретном случае: необходимо четко установить размеры поражения нижней челюсти, мышц дна полости рта, языка и наличие регионарных метастазов.

Объем иссекаемых тканей при расширенной электрооперации по поводу рака переднего отдела дна полости рта с распостранением на альвеолярный край нижней челюсти

При местнораспространенном раковом процессе в переднем отделе дна полости рта производят разрез слизистой оболочки ротовой полости, который показан на рис. 133. В зависимости от размеров инфильтрации нижней челюсти мы осуществляем различные виды резекции: краевую, клиновидную без нарушения и с нарушением непрерывности нижней челюсти и сквозную резекцию (см. рис. 133). В зависимости от объема операции мы используем следующие доступы:

  • 1) через рот;
  • 2) путем рассечения нижней губы и кожи подбородка;
  • 3) через подбородочную и подчелюстную области.

Комбинированный разрез кожи при расширенной операции по поводу рака переднего отдела дна полости рта с распостранением на нижнюю челюсть, язык и регионарные лимфатические узлы

При наличии регионарных метастазов разрезы кожи продолжают на шее (рис. 134), операцию в таких случаях мы начинаем с удаления шейной клетчатки, а завершаем электроиссечением опухоли дна полости рта.

Объем иссекаемых тканей при расширенной электрооперации по поводу рака бокового отдела дна полости рта с распостранением на нижнюю челюсть и язык

При распространенном раке дна полости рта, но с локализацией в боковом и заднем отделах, разрез слизистой оболочки полости рта и объем оперативного вмешательства схематически показаны на рис. 135 и 136. Здесь, так же как и при раке переднего отдела дна ротовой полости, объем операции определяется степенью вовлечения в процесс слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти, языка, небных дужек и регионарных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда решается вопрос об объеме резекции нижней челюсти, необходимо продумать возможность сохранения ее непрерывности, что, однако, не должно нарушать радикальности операции. После резекции нижней челюсти костные края должны быть обработаны и тщательно ушиты мягкими тканями.

Объем иссекаемых тканей при расширенной электрооперации по поводу рака бокового отдела дна полости рта с распостранением на нижнюю челюсть и язык

Если после завершения лучевого лечения при раке слизистой оболочки щеки имеются небольшие остаточные новообразования, мы производим широкое электроиссечение или криодеструкцию слизистой оболочки щеки с окружающими тканями. Размеры иссекаемых тканей намечают в соответствии с представлением о первоначальных размерах опухоли (до предоперационной лучевой терапии). При иссечении или криовоздействии на опухоль слизистой оболочки щеки I и II стадии обычно удается сохранить целость кожи и подкожного жирового слоя щеки. В остальных случаях это невозможно, поэтому после электроиссечения щеки образуются различные сквозные дефекты, которые закрывают одним из методов первичной кожной пластики местными тканями, в частности, изображенными на рис. 137 и 138. В диссертации Г. Г. Матякина (1977) обобщены материалы различных авторов по первичной кожной пластике шейным кожно-жировым лоскутом (методика Bakamjian) при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области. Автор анализирует свои 76 случаев лечения местнораспространенных опухолей полости рта, лица и шеи. Показано, что использование шейного лоскута при комбинированном и хирургическом лечении рака полости рта способствует раннему восстановлению трудоспособности больных, может быть использовано при различных локализациях образовавшихся дефектов полости рта (кроме передних отделов дна полости рта и нижней губы при сохранении нижней челюсти), не вызывает осложнений после предоперационной лучевой терапии и способствует более радикальному оперированию и лучшим функциональным результатам. J. Т. Barbosa (1974) предлагает для первичной кожной пластики, кроме шейного лоскута, использовать кожный лоскут со лба (см. рис. 138). После выполнения второго этапа лечения — иссечения шейной клетчатки — дефекты полости рта и лица могут быть закрыты и другими методами кожной пластики, например филатовским стеблем. Однако иногда размеры метастазов на шее не позволяют ждать выполнения хирургической части первого этапа лечения и приходится первичный опухолевый очаг удалять одномоментно с шейной клетчаткой по Крайлу или с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи в едином блоке. В таких случаях при хорошем общем состоянии пациента мы одномоментно осуществляем первичную пластику или формируем филатовский стебель для последующего пластического закрытия дефекта щеки.

Выкраивание шейного кожно-подкожного лоскута на ножке для замещения дефектов слизистой оболочки полости рта

Удаление рака альвеолярных краев верхней и нижней челюсти, твердого и мягкого неба после предоперационной лучевой терапии нужно производить также широко, отступая от краев опухоли на 3—4 см. При резекции альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба, почти как правило, широко вскрывают полость носа и ее придаточные пазухи. Мы производим эти операции электрохирургическим путем через рот, нередко с дополнительным рассечением губы или щеки и объем операции определяем в зависимости от размеров и локализации опухоли. Послеоперационные дефекты закрывают обтурирующими протезами, специально изготовленными в лаборатории сложного протезирования или (по показаниям) с помощью первичной кожной пластики шейным лоскутом или филатовского стебля.

Комбинированное выкраивание кожного лоскута со лба и шейного кожно-подкожного лоскута для пластики щеки

Метод криовоздействия широко используется при различных локализациях рака слизистой оболочки полости рта. Наш опыт лечения 78 больных показал, что криогенный метод с успехом может быть использован при раке органов полости рта I—II стадии, остаточных опухолях и ограниченных рецидивах, а также при раке передних отделов полости рта III стадии, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению (рис. 139). Криовоздействие осуществляется в плане комбинированного лечения или в самостоятельном варианте. При наличии регионарных метастазов криогенное воздействие на первичный очаг производится одномоментно с иссечением шейной клетчатки. Трехлетняя выживаемость при раке I—II стадии и ограниченных рецидивах составила около 90%.

Рак дна полости рта 2 стадии

Исключительно трудной задачей является лечение рецидива рака органов полости рта. Разработано оно мало. Литература по этому вопросу весьма немногочисленна. Мы специально занимаемся изучением различных методов лечения рецидивов рака органов полости рта и должны сказать, что результаты всегда зависят от клинического течения, локализации опухоли, распространенности процесса и предшествующего лечения.

Недостаточность кровообращения может быть скрытой (компенсированная форма)

Еще большие трудности представляет лечение запущенных случаев рака. При отсутствии показаний к проведению лучевой или комбинированной терапии встает вопрос о паллиативных воздействиях. Кровотечение из распадающейся опухоли давно заставило хирургов прибегать к перевязке наружных сонных артерий. С целью снятия или уменьшения болей, как правило, очень жестоких, Н. Н. Петров (1952) давно стал пропагандировать не перевязку, а резекцию и десимпатизацию наружных сонных артерий. Целесообразность этих операций при болях подтвердили многие хирурги. Наконец, перевязку наружных сонных артерий стали рекомендовать многие специалисты как якобы способствующую повышению чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Однако механизм изменения лучевой чувствительности не выяснен. Остается открытым также вопрос, изменяется ли вообще лучевая чувствительность после перевязки наружных сонных артерий.

Лечение регионарных метастазов. Вопрос о времени удаления шейных регионарных метастазов не решен. Имеются сторонники удаления метастазов одновременно с удалением первичного очага. Такой же тактики придерживаются многие хирурги, производящие расширенные операции по поводу первичного опухолевого очага. В таких случаях одновременно с удалением зоны первичной опухоли удаляют в едином блоке или раздельно регионарные лимфатические узлы. Многие исследователи предлагают второй этап комбинированной терапии осуществлять через 6—7 дней после операции в полости рта. Другие авторы этот срок увеличивают до 2 нед. Наконец, большая группа онкологов считает, что операции на шее нужно делать тогда, когда имеется уверенность в непосредственном излечении рака органов полости рта. Оперативная техника удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами описана в главе 4.

Работами многих ведущих онкологических учреждений показано, что лучевая терапия ни для профилактики, ни для лечения регионарных метастазов непригодна. Тем не менее продолжают появляться работы, в которых рекомендуется с целью профилактики и лечения метастазов производить облучение. Одни авторы предлагают лучевую терапию предпослать оперативному удалению лимфатических узлов, другие — проводить ее после операции. G. Н. Fletcher с соавторами провели рандомизированное исследование двух групп больных, у которых регионарные метастазы на шее не определялись (N0): в первой группе зону регионарного метастазирования не облучали; во второй — облучали. В первой группе при наблюдении в течение 5 лет метастазы развились у 24% больных, во второй — у 3%. Кроме этого, авторы установили, что при облучении контралатеральной стороны метастазы здесь развились в 1,7%, при отсутствии облучения — в 12%. Эти данные представляют большой клинический интерес.

По-прежнему стоит вопрос: нужно ли удалять регионарные лимфатические узлы шеи, если в них не определяются метастазы?

После излечения первичной опухоли при отсутствии метастазов в шейных лимфатических узлах многие онкологи считают, что непременно нужно удалять шейную клетчатку. Они обосновывают такую точку зрения тем, что нет надежных критериев точной диагностики метастазов при заболевании, которое течет очень злокачественно и характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Кроме того, для подтверждения настоящих взглядов многие исследователи подвергли микроскопическому изучению удаленные лимфатические узлы, которые при клиническом обследовании не были увеличены, и находили метастазы в 20 —40%. По данным Онкологического института Густава Русси (Париж, 1979), такие метастазы обнаружены в 40% узлов.

Доводы сторонников превентивного удаления регионарных лимфатических узлов не поддерживают многие исследователи. Противники таких превентивных вмешательств обосновывают свою точку зрения известными фактами. В. А. Гремилов и Р. И. Вагнер (1964) сформулировали их так:

  • 1) операции на регионарном лимфатическом аппарате травматичны;
  • 2) они сопровождаются значительной летальностью (от 3,6 до 12%);
  • 3) дают неудовлетворительные косметические и функциональные результаты;
  • 4) по назначению эти вмешательства осуществляются только примерно у 21% больных;
  • 5) при раке языка и дна полости рта, если быть последовательным, с профилактической целью нужно проводить двустороннее удаление шейных лимфатических узлов — тяжелое оперативное вмешательство, ведущее к циркуляторным нарушениям мозга.

Следует заметить, что если бы операции Крайла не были столь травматичны, не сопровождались значительной летальностью, не вызывали косметические дефекты и т. д., то у противников превентивных операций почти не осталось бы аргументов в пользу выжидательной тактики. В этом отношении большой интерес представляют рандомизированные исследования, проведенные в онкологическом институте Густава Русси в Париже в период 1966—1973 гг. Больным, у которых не определялись регионарные метастазы (N0), либо удаляли клетчатку шеи (первая группа), либо не удаляли (вторая группа); при дальнейшем наблюдении проводили операции в случае возникновения метастазов. Оказалось, что разницы в результатах лечения практически почти нет, тем не менее Y. Cachin и другие считают, что и при непрощупываемых метастазах нужно оперировать. Такая точка зрения основывается на том, что у больных второй группы во время обращения по поводу возникших метастазов нередко они уже трудноудалимы. Кроме того, операции иссечения шейной клетчатки позволяют исследовать лимфатические узлы, точно установить, есть ли метастазы.

В нашей клинике тактика в отношении регионарных лимфатических узлов и метастазов определена следующим образом. Во всех случаях рака органов полости рта при наличии метастазов с одной или обеих сторон мы производим их облучение параллельно с лучевым лечением первичного опухолевого очага. После окончания лучевой терапии через 2—3 нед производим одномоментно, как описывалось выше, электроиссечение первичного очага и фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки (см. рис. 131, 132) на той стороне, где располагается или предполагается метастаз. Спустя 2 нед осуществляем иссечение шейной клетчатки по аналогичной методике на противоположной стороне шеи. Если же метастазы множественные и прорастают внутреннюю яремную вену, то удаление шейной клетчатки производим по Крайлу.

Если после окончания лечения первичного опухолевого очага полости рта регионарные метастазы на шее не определяются, то мы всегда назначаем через 3 нед одномоментное двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (обоснование см. в 4 главе). При отсутствии прощупываемых метастазов мы не иссекаем шейную клетчатку в редких случаях, а именно:



  • 1) у ослабленных и престарелых больных, у которых до облучения процесс относился к I стадии;
  • 2) у больных раком слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба первых двух стадий, у которых регионарное метастазирование наблюдается значительно реже, чем при других локализациях рака полости рта.

Рак языка 2 стадии в 63 года

Лекарственное лечение рака органов полости рта находится в стадии изучения. Как показано в обзоре литературы по вопросу химиоиммунотерапии рака головы и шеи, произведенном J. D. Khandekar, W. D. DeWys (1978) и S. G. Taylor (1979), почти все современные противоопухолевые препараты оказались неэффективными при лечении рака этой локализации. Лишь метотрексат и блеомицин у некоторых больных при системном использовании вызывают частичную регрессию опухолей. Подлежит дальнейшему изучению действие этих препаратов при опухолях органов полости рта, разработка наиболее рациональной методики лечения, изучение возможного сочетания с облучением. В лечении рака языка и дна полости рта вызывали разную степень регрессии опухоли некоторые методы регионарной внутриартериальной химиотерапии, которые возрабатывались нами многие годы и приведены в специальной книге. Результаты такого лечения оказались нестойкими, вскоре рост опухоли вновь возобновлялся. Опыт показывает, что самостоятельно использовать регионарную химиотерапию не целесообразно. В последние годы некоторые клинки в том числе и наша, изучают возможности системной и регионарной комбинации нескольких противоопухолевых препаратов в сочетании с лучевой терапией и операцией. К 1982 г. мы таким образом лечили 134 больных и достигли полной регрессии опухоли в 37 случаях (рис. 140). Эти исследования продолжаются.

Эффективность лечения больных раком слизистой оболочки полости рта во многом зависит от стадии процесса и степени злокачественности плоскоклеточного рака. К прогностическим факторам должны быть отнесены из клинических признаков — длительность развития опухоли, ее размеры, форма роста и наличие или отсутствие регионарных метастазов; из морфологических признаков — структура опухоли, степень выраженности лимфоплазмоцитарной реакции вокруг опухоли и глубина инвазии.

Желудочный сифилис

Современные способы лечения за последние два десятилетия несколько улучшились, преимущественно при ранних стадиях рака. В прошлые десятилетия пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, составляла в среднем 15—30%. В 1964 г. Н. Campbell сообщил обобщенные материалы США, Англии, Франции, Норвегии и Финляндии по вопросу лечения рака языка в стадии локализованного процесса разными методами (1950—1954). Было отмечено, что не более 2 лет живут 65% больных, около 5 лет — 50%, около 10 лет — 45%.

Анализ литературы и материалов конференций за последние 5 лет показывает, что 5-летняя выживаемость при раке органов полости рта, отнесенном к TI, после использования хирургического метода или лучевой терапии составляет 75—80%, при Т2 — 50—60%. Использование комбинированного метода при раке ТЗ составляет 30—40%. В зависимости от локализации рака полости рта 5-летняя выживаемость при использовании разных современных методов составляет для рака: языка — 30%, щеки — 47%, десны — 40%, дна полости рта — 36%, твердого неба —25%, мягкого неба—20—25%. Установлено, что при прорастании рака органов полости рта в подлежащую кость 5-летняя выживаемость составляет 32%, а при отсутствии прорастания 47%. Отдаленные результаты лечения зависят от процессов метастазирования. Показано, что если к концу лечения первичного рака языка регионарные метастазы на шее не определяются, то 5 летняя выживаемость составляет 67%; если местатазы стали определяться к моменту завершения лечения первичного очага — 31%, если же лечение начиналось при наличии двусторонних метастазов на шее — 16%.

Улучшение результатов лечения рака органов полости рта зависит от многих обстоятельств. Прежде всего должна улучшаться диагностика ранних форм рака. Если этого не произойдет, то вряд ли в ближайшее время появится перспектива улучшения результатов лечения. Различные исследователи показывают, что 80% всех случаев смерти от рака языка и других отделов ротовой полости могло быть предупреждено при раннем обнаружении злокачественной опухоли. При затруднениях в диагностике необходимо чаще прибегать к цитологическим методам исследования.

Комбинированные и расширенные операции по поводу распространенного рака органов полости рта производят многие хирурги, однако отдаленные результаты лечения почти не сообщаются или указывают, что они плохие. Мы изучили судьбу 101 больного, которым в период 1965—1975 гг. были произведены эти тяжелые операции : 5 лет живы 32 больных (31,7%), остальные умерли. Среди выздоровевших у большинства не было регионарных метастазов, они подверглись следующим операциям: комбинированным — 13 человек, расширенным — 9, расширенно-комбинированным — 10. Среди больных с распространенным раком, у которых гистологически доказаны односторонние метастазы на шее, 5-летняя выживаемость после операций составила — 13%. Все больные с двусторонними метастазами погибли главным образом от повторного метастазирования.