Вы здесь

Местное обезболивание

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

В настоящее время наиболее безопасным и удобным методом обезболивания или анестезии при операциях на мягких тканях лица считают местное обезболивание. Достигается оно с помощью впрыскивания анестезирующего вещества в мягкие ткани до получения тугого инфильтрата, пропитывающего все операционное поле или ограничивающего его со всех сторон непрерывной блокадой; таким путем получают обезболивание нервных окончаний и поверхностных нервных стволов. При операциях на костях, когда возможно повреждение и раздражение глубоких нервов, заложенных обычно в толще челюстных костей (например, при резекции челюстей, при обработке глубоких ран, при вправлении сложных запущенных переломов), предпочтительнее прибегать к проводниковому или регионарному способу обезболивания. Анестезирующее вещество окружает в этом случае участок нервного ствола у самого выхода его из основания черепа или на его протяжении, вдали от места операции; при этом обезболивают не только периферический отрезок нервного ствола, но и всю область мягких тканей, соответствующую распространению разветвлений и окончаний нервного ствола. Регионарная анестезия имеет при применении к мягким тканям то преимущество перед местной инфильтрационной анестезией, что устраняет множественные уколы, неизбежные при инфильтрации тканей, и не дает отека в области операционного поля, сохраняя нормальные контуры оформленных органов, что, по мнению некоторых хирургов, способствует точности разрезов при косметических операциях на носу, губах, веках.

Однако с этим взглядом можно не согласиться, если принять во внимание, что все линии разрезов и весь план операции намечают заранее, до анестезии. С моей точки зрения, инфильтрат тканей, растягивая, даже облегчает точность и глубину разрезов.



Регионарной анестезией не следует злоупотреблять, обходясь без нее там, где можно получить эффект инфильтрационной анестезией или послойной тугой инфильтрацией по Вишневскому. Дело в том, что при операциях на лице не всегда можно ограничиться односторонней регионарной анестезией, а двусторонняя анестезия представляет собой уже серьезное мероприятие.

Существует взгляд, что вправление переломов и даже шинирование следует производить под регионарной анестезией. Однако бытовые переломы, не сопровождающиеся обширными ранениями мягких тканей и не подвергшиеся реактивному воспалению, можно вправить и шинировать без всякой анестезии даже в большинстве огнестрельных переломов, потому что движение концов отломков нижней челюсти мало болезненно. Однако при огнестрельных переломах приходится прибегать к анестезии вследствие болезненности размозженных мягких тканей, особенно в период воспалительных изменений. В челюстном отделении ЦИТО в 2 000 случаях лечения бытовых переломов почти ни разу не пришлось прибегнуть к анестезии при вправлении и фиксации отломков даже у детей, причем больные не страдали от боли и позволяли свободно· закончить операцию.

Слабую чувствительность отломков нижней челюсти отмечают также и другие авторы, например, Дюшанж.

При ущемлении нервных стволов и их обнажении, при раздроблении костей верхней челюсти, обнажении пульпы зубов и др. может, конечно, потребоваться обезболивание. В случаях множественных комбинированных ранений, в случаях шока требуется общий наркоз. Наконец, психически травмированные больные, например, после многочисленных операций под местным обезболиванием, также требуют общего наркоза.

Для общего наркоза предпочтителен ингаляционный эфирный, который почти вытеснил во всех больницах общий хлороформный наркоз; применяется также хлорэтиловый с эфиром и эвипановый наркоз, а также гексеналовый и пентоталовый наркоз.

Эфирный наркоз при операциях на лице и в полости рта применяется в виде ингаляции через катетер в область гложи (некоторые вводят катетер также в трахею) через длинную трубку с помощью аппарата Брауна или аппарата Боброва, в котором резиновую трубку нагнетающего баллона надевают на стеклянную трубку, погруженную в эфир; применяется также эфирно-масляный наркоз по Гвамилю.

Преимущество местного обезболивания перед общим наркозом известно каждому хирургу, особенно имеющему дело с повреждениями на лице и в полости рта.

Помимо опасности самого наркоза и наркозной маски, мешающей операции, большим преимуществом является сохранение рефлексов, самостоятельное открывание больными рта в нужный момент, откашливание затекающей крови, сокращение мимических мышц.

Кроме того, сочетание инфильтрационной или регионарной анестезии с отсасывающим насосом, с водоструйным или электрическим (при сообщающихся с полостью рта операциях при удалении опухолей), позволяет провести операцию спокойно и не торопясь.

Из всех анестезирующих средств наиболее безвредным и действительным является в настоящее время новокаин в физиологическом или рингеровском растворе в концентрации 0,5—2% с прибавлением 5 капель адреналина на 25,0—30,0 анестезирующего раствора.

Иногда при обширном поле операции применяется рекомендуемый проф. Вишневским раствор: Natrii chlorati 5,0; Kalii chlorati 0,075; Calcii chlorati 0,125; Navocaini 2,5; Aquae destill. 1 000,0; Adrenalin (1:1 000) непосредственно перед употреблением (10 капель). При свежих переломах для впрыскивания в область перелома оказался очень эффективным и полезным для последующего заживления раствор, рекомендуемый проф. Энтиным: 2% раствор новокаина в 70% алкоголе.

При образовании лоскутов количество адреналина следует уменьшить вдвое или совсем не применять ввиду вредного действия его на кровообращение в лоскуте.

Проводим наиболее употребительные методы для получения регионарной анестезии в верхней или нижней челюсти.

Язва желудка

Сюда относится обезболивание трех чувствительных ветвей тройничного нерва, выходящих из гассерова узла, расположенного уже в полости черепа, e полулунном углублении скалистой части височной кости.

Обезболивание каждого ствола производят при выходе его из определенного отверстия на основании черепа. Кроме того, обезболиванию можно подвергнуть весь гассеров узел для одновременной анестезии всех трех ветвей. Отдельные разветвления трех главных ветвей анестезируют на протяжении или при входе во встречающиеся на пути костные каналы, или при выхода из них.

Первая ветвь тройного нерва — глазничная ветвь, выходящая из верхней глазной  щели, разделяется на три ветви. Самая тонкая — слезный нерв — направляется по надкостнице латеральной стенки глазницы к верхнему наружному ее углу, снабжая кожу и конъюнктиву наружного угла глаза. Лобный нерв — самая толстая ветвь —следует кпереди под верхней стенкой глазницы, распадаясь на надглазничную ветвь, собственно лобную, и надлобную ветвь, и снабжает лоб до теменной области, корень носа, верхнее веко и нижнюю часть лба. Носоресничный нерв разделяется на несколько ветвей — решетчатых, ресничных, соединенных с ресничным узлом, иннервируя слизистую полости носа, кончик носа и носовые крылья.

Обезболивания всех разветвлений этой ветви достигают впрыскиванием раствора в глубину глазной впадины с латеральной и медиальной стороны (по Брауну). С медиальной стороны иглу вводят у края глазничной впадины на поперечный палец выше внутреннего угла .глаза. Иглу ведут все время по костной стенке орбиты по направлению к верхней щели на глубину 3 см, где впрыскивают 2—3 см3 раствора. Продвигание на 4—5 см может повредить зрительный нерв (Войно-Ясенецкий). При этом анестезируют все носоресничные и решетчатые нервы; получается обезболивание половины носа, решетчатой кости и лобной пазухи и кожи кончика носа.

С латеральной стороны глазницы иглу вводят у нижнего края глазницы  (рис. 153) непосредственно под наружным углом глаза по направлению к верхней глазничной щели на глубину 3 см (по Брауну 4,5—5 см), причем все время придерживаются костной боковой стенки до верхней стенки глазницы, где вводят 2,5 см3 2% раствора; происходит обезболивание слезного и лобного нервов с анестезией кожи лба, кожи углов глаза, кожи и части слизистой верхнего века.

рис. 153 Обезболивание глазничной ветви тройничного нерва 

При этой анестезии наблюдают иногда временную потерю зрения.

Анестезию глазничного нерва производят как вспомогательную при резекции верхней челюсти, при невралгиях, при переломах верхней челюсти и при операциях на коже лба и придаточных полостях.



Вторую пару тройничного нерва — верхнечелюстной нерв— анестезируют при выходе из круглого отверстия на основании черепа. Разработано несколько способов для проведения иглы к этому отверстию. Наиболее употребительный способ Матасс-Брауна — через скуловую ямку, Гертеля и Войно-Ясенецкого— через глазничную впадину.

В первом случае иглу вкалывают позади нижнего угла скуловой кости в точке пересечения отвесной линии, проведенной по наружному краю глазницы; иглу продвигают внутрь и несколько вверх; сначала она скользит по наружной поверхности бугра верхней челюсти, и если бугор не сильно развит, игла достигает круглого отверстия; в противном случае ее нужно вынуть и сделать укол несколько кзади; при уклонении иглы вниз она попадает на наружную поверхность крыловидного отростка. Попадание в нерв сказывается резкой болью. Иглу продвигают на 5—б см, количество впрыскиваемого вещества — 5 см3 2% раствора новокаина с адреналином. При этом анестезируются все ветви верхнечелюстного нерва. При вынимании иглы впрыскивают еще несколько кубических сантиметров (рис. 154).

рис. 154 Подскуловая анестезия верхнечелюстного нерва при выходе из круглого отверстия 

Анестезия наступает не только при попадании в нерв (что не всегда удается), но и при инфильтрации рыхлой клетчатки крылонебной ямки через 15—20 минут.

Во втором случае иглу вкалывают у нижнего наружного угла глаза в горизонтальном направлении; сперва она скользит по нижней стенке глазницы и дальше внутрь по направлению нижнеглазничной щели; глаз при этом отодвигают кверху указательным пальцем левой руки. Иглу продвигают на 4—5 см и попадают в нерв при выходе из круглого отверстия. Препятствием к введению иглы служит крайне редко встречающееся сужение нижнеглазничной щели (впрыскивается 0,5—1 cmi3 2% раствора новокаина с адреналином).

Внутриротовые методы анестезии ствола верхнечелюстного нерва через слизистую оболочку рта в области бугра и через большое небное отверстие применяют редко из боязни инфекции; употребительна туберальная анестезия в области бугра верхней челюсти только в зубной практике.

Осложнения после операций на желудке и болезни оперированного желудка

Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв — анестезируется у выхода его из черепа у овального отверстия; важнейшая его ветвь — альвеолярный нерв — анестезируется на протяжении на внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти у входа в нижнечелюстной канал. Одновременно с ним анестезируется проходящая рядом ветвь — язычный нерв; у овального отверстия анестезию производят чаще всего по способу Брауна.

Иглу вкалывают под серединой скуловой дуги в поперечном и горизонтальном направлении — между скуловой дугой и полулунной вырезкой; на глубине 4—5 см конец иглы упирается в наружную поверхность крыловидного отростка; отметив на игле глубину вкола надетым перед стерилизацией на иглу кусочком пробки, слегка вытягивают иглу обратно и снова вкалывают под небольшим! углом на такую же глубину по направлению кзади с расчетом, чтобы конец иглы отодвинулся на 1 см; при этом обычно попадают в овальное отверстие. При продвигании иглы на несколько миллиметров испытывается боль и происходит парестезия. Впрыскивают 5 см3 1—2% раствора новокаина. Этот способ может встретить препятствие при уменьшенной полулунной вырезке, например, при анкилозах или при брахикороноидальном типе нижней челюсти (рис. 155).

рис. 155 Анестезия нижнечелюстного нерва у овального отверстия 

Другой путь — со стороны покровов — разработан Гертелем; он служит одновременно для анестезии всего гассерова узла.

Операцию производят в исключительных случаях; она требует строжайшей асептики, так как анестезирующее вещество вводится в нерв и интрадурально.

После поверхностной анестезии производят укол на расстоянии 3 см от угла рта сбоку и под контролем пальца со стороны рта иглу продвигают под слизистой щеки косо кверху между восходящей ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти, через мягкие ткани подвисочной ямки до твердой гладкой подвисочной поверхности (часть дна подвисочной ямки). В таком положении конец иглы находится перед овальным отверстием. При желании иглу продвигают в канал овального отверстия и в гассеров узел (рис. 156).

рис. 156 Анестезия гассерова узла через овальное отверстие

Положение иглы можно контролировать по проекции ее в профиль по направлению к зрачку, спереди—по проекции к предсуставному бугорку скуловой дуги. После введения иглы впрыскивают 1—1,5 см3 2% раствора новокаина с адреналином. Обезболивание при впрыскивании в гассеров узел наступает сразу в области распространения всех трех ветвей. Из осложнений наблюдают временное отвисание нижней челюсти вследствие паралича жевательных мышц с одной стороны и паралича отводящего нерва.

Введение иглы к основанию черепа во всех случаях регионарной анестезии следует контролировать по находящемуся перед глазами черепу.

Анестезию альвеолярной ветви нижнечелюстного нерва большей частью производят через слизистую оболочку полости рта. Иглу вкалывают первоначально в треугольную площадку позади последнего моляра (ретромолярная ямка Брауна) в плоскости, параллельной жевательной поверхности нижнего ряда зубов, от клыка противоположной стороны; затем иглу поворачивают в обратном направлении и концом нащупывают костный край ямки. Обойдя его, поворачивают шприц к средней линии и, касаясь все время кости, впрыскивают анестезирующий раствор на глубине 2—2,5 см у костного язычка челюстного отверстия; впрыскивают 2—2,5 см3 2% раствора новокаина с адреналином (рис. 157).

рис. 157 Анестезия альвеолярной ветви  нижнечелюстного нерва 



 При этом анестезируют и рядом проходящий язычный нерв и обезболивают нижние зубы, десну, слизистую оболочку нижней губы, язык и часть миндалины и слизистой щеки.    

Я рекомендую и придерживаюсь другой методики. При полном открытии рта вкол делают на уровне коронки заднего зуба сразу за костным валиком, который хорошо прощупывается (прикрепление щечной мышцы); скользя по кости по заднему склону валика, иглу продвигают на 1 —1,5 см. При этом способе трудно сломать иглу, ущемляющуюся обычно надкостницей при извилистой линии вкола.

Верлоцкий рекомендует свою методику.

Шприц помещают на противоположной стороне, как и в способе Зихера. Укол производят в плоскости, делящей пополам двухгранный угол, который образован плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. Место укола — латеральный край plica pterygomandibularis при широкой plica в середине ее. При проведении иглы в мягкие ткани нащупывают кость.

При противопоказаниях к производству анестезии альвеолярной ветви нижнечелюстного нерва через рот (инфекция в полости рта, рубцовые стяжения) анестезию производят через наружные покровы — экстраорально по способу Клейн-Зихера.

Снаружи нижечелюстное отверстие определяют посредине линии, соединяющей передний край слухового прохода с передним краем m. masseteri.

Иглу вкалывают на поперечный палец впереди угла нижней челюсти под нижним краем и проводят ее по внутренней поверхности восходящей ветви, параллельно заднему ее краю на глубину приблизительно 3 см, где и впрыскивают раствор.