Вы здесь

Непроходимость кишок

Термином «илеус» обозначают синдром непроходимости кишок вообще, независимо от механизма и причины. Ряд хирургических заболеваний кишок и соседних с ними органов сопровождается резким нарушением или полным прекращением продвижения кишечного содержимого, что дает характерный симптомокомплекс, который выступает на первый план и часто затушевывает признаки вызвавшего его основного заболевания. Поэтому во избежание повторений описание синдрома непроходимости предпосылается описанию отдельных заболеваний кишечника. Непроходимость кишечника бывает полной и относительной.

Горизонтальные уровни в тонких кишках при непроходимости

Задержку кишечного содержимого может вызвать либо нарушение двигательной функции, т. е. динамики кишки, либо механическое препятствие. Сообразно с этим различают динамическую (функциональную) и механическую (анатомическую) непроходимость.



Динамическая непроходимость. Двигательная функция кишки может быть нарушена в двух направлениях: либо в сторону ослабления, до полного паралича перистальтики, либо в сторону усиления, до спазма. В первом случае продвижение кишечного содержимого затрудняется или прекращается вследствие отсутствия сокращения кишки, во втором случае — вследствие максимального сужения просвета. Таким образом, различают два вида динамической непроходимости: паралитическую и спастическую.

Паралитическая непроходимость сопровождает ряд заболеваний. Сюда относится прежде всего острый перитонит, где паралич кишки наступает под воздействием токсинов или вследствие прямого распространения воспалительного процесса с брюшины на нервно-мышечный аппарат кишки, далее следуют проникающие ранения живота, в том числе и лапаротомия (влияние охлаждения, высыхания, грубых манипуляций, обширной эвентрации, продолжительного наркоза во время операций), тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, повреждения и заболевания спинного мозга, действие некоторых медикаментов (опий, морфин, пантопон). Ущемление сальника, перекручивание ножки кисты яичника, печеночная и почечная колика также являются причиной временного рефлекторного паралича кишки. Степень паралитического состояния кишки колеблется от пареза до полного паралича.

Некоторые клиницисты паралитическую непроходимость кишок, возникающую в результате тромбоза или эмболии брыжейки, выделяют в особую гемостатическую форму непроходимости.

Спастическая непроходимость развивается, когда длительный спазм на известном участке кишки ведут к настолько значительному сужению просвета, что продвижение содержимого становится невозможным. Эго сближает спастическую непроходимость с механической.

Спастический илеус встречается редко. Длительный рефлекторный спазм в отдельном участке кишечника наблюдается при язвах, инородных телах (желчный камень), опухолях, при скоплении аскарид, при хроническом отравлении свинцом, после введения физостигмина.

Лечение. При динамической непроходимости применяют консервативное лечение. Эффективны поясничный новокаиновый блок по Вишневскому и спинномозговая анестезия. Назначают подкожно атропин по 0,001 два раза в день, реже морфин. Облегчение приносит промывание желудка или, лучше, постоянное активнее дуоденальное отсасывание. Рекомендуется полнее воздержание от пищи. Слабительные воспрещаются. Для выведения газов в прямую кишку вводят газоотводную трубку, ставят гипертоническую, или сифонную, клизму. Изредка при паралитической непроходимости прибегают к энтеростомии.

Механическая непроходимость. Многочисленные формы механической непроходимости подразделяются на две большие группы. К первой группе относятся те виды непроходимости, где имеется только сужение или закупорка просвета кишки, без существенного нарушения брыжеечного, а вместе с тем и кишечного кровообращения (obturatio). Ко второй группе относятся те виды непроходимости, где закупорка просвета кишки сопровождается сдавленней сосудов и нервов брыжейки, ведущим к грубому нарушению кровоснабжения и иннервации и грозящим жизнеспособности целой петли кишки (strangulatio). Формы первой группы объединяются под названием обтурационной непроходимости, формы второй группы — странгуляционной непроходимости.

К обтурациям относятся все сужения или случаи частичной закупорки просвета кишки: врожденные, воспалительного происхождения, рубцово-спаечные, вызванные новообразованиями, инородным телом, желчным камнем, сдавленней кишки (не петли) извне, например, Рубцовым тяжом, расположенной по соседству опухолью, и т. п.

К странгуляциям относятся ущемления грыж как наружных, гак и внутренних, завороты желудка и кишок, образование кишечных узлов, прижатие целой петли кишки тяжом. К странгуляциям относят обычной инвагинацию кишок, являющуюся промежуточной формой между странгуляцией и обтурацией.

При обтурациях питание кишки страдает мало. Приводящий отрезок кишки, расположенный выше препятствия, переполняется содержимым, которое скопляется в нем частью вследствие непрекращающегося поступления из вышележащих отделов кишечника, частью вследствие гиперсекреции, и растягивается иногда до колоссальных размеров, например, тонкая кишка достигает толщины предплечья. Растяжение и переполнение содержимым распространяются иногда далеко вверх и доходят до двенадцатиперстной кишки. Мышечный слой стенки приводящего отрезка при усиленной перистальтике, направленной на преодоление препятствия, гипертрофируется и значительно утолщается. На слизистой чрезмерно растянутого приводящего отрезка кишки иногда появляются изъязвления, носящие название «язв от растяжения». Особенно глубокие язвы, образующиеся непосредственно выше места сужения, нередко ведут к перфорации и перитониту. Изъязвления возникают в позднем периоде болезни. В дальнейшем утолщенная стенка кишки истончается и, вследствие атрофии мышечного слоя, теряет способность перистальтировать. Отводящий отрезок-кишки не изменяется и находится в спавшемся состоянии.

При странгуляциях питание ущемленной петли кишки сильно страдает, и странгуляция обычно заканчивается омертвением кишки. Патологоанатомические изменения, происходящие в странгулированной петле кишки, тождественны с описанными в главе об ущемленных грыжах. Приводящий отрезок при странгуляцих также расширен, перистальтика его усилена, но в значительно меньшей степени, чем при обтурациях, так как расширение и гипертрофия стенок не успевает сильно развиться из-за кратковременности течения. Содержимое странгулированной петли кишки и приводящего отрезка резко токсично. Из содержимого странгулированной петли кишки выделено сильно ядовитое вещество — гистамин.

Всасываемость в приводящем отрезке кишки, по данным эксперимента, почти отсутствует. Отводящий отрезок особых изменений не представляет, и всасываемость в нем сохранена. Чем выше расположено место странгуляции, тем тяжелее протекает процесс и тем раньше больной умирает. Это зависит от того, что чем выше непроходимость, тем слабее всасывание и тем сильнее извращен кругооборот пищеварительных соков (Н. Н. Самарин).

Интоксикация и падение сил организма при острой непроходимости наступают так быстро, что больной нередко погибает, несмотря на устранение непроходимости оперативным путем.

Непроходимости кишок сопутствуют глубокие патологические изменения во всем организме. Вследствие повторной рвоты происходит обезвоживание организма, сгущение крови и деминерализация. В крови наблюдается полиглобулия, повышенное содержание белка в сыворотке крови и задерживаются азотистые вещества, особенно мочевина, а также и сахар. С другой стороны, резко падает количество содержащихся в крови хлоридов, повышается удельный вес и щелочность крови.

Патогенез и, в частности, причины скорой смерти при непроходимости выяснены недостаточно. Наибольшее распространение имеет интоксикационная теория. П. Л. Сельцовский считает, что причиной смерти при острой кишечной непроходимости является токсемия. Н. Н. Самарин полагает, что при обтурационной кишечной непроходимости яды, находящиеся в полости кишечника над обтурацией, не служат причиной смерти. Решающая роль принадлежит нарушению кругооборота пищеварительных соков, благодаря которому организм лишается веществ, необходимых для поддержания жизни (вода, соли, белки, ферменты, гормоны). Ю. Ю. Джанелидзе, признавая значение интоксикации, обращает внимание на влияние рефлекторного шока.



По мнению других авторов, смерть при непроходимости кишок зависит от смертельной азотемии, возникающей в связи с обезвоживанием организма, или от бактериемии, так как стенки странгулированной петли кишки рано становятся легко проницаемыми для микроорганизмов.

Клиническая картина. Обтурационная непроходимость развивается обычно постепенно, протекает медленно, в форме относительной непроходимости, иногда в течение недель и даже месяцев, поэтому раньше обтурация носила название хронической непроходимости. Остро протекающие формы обтурационной непроходимости представляют исключение.

Обтурационная непроходимость характеризуется приступами схваткообразных болей, сменяющимися периодами затишья. Боли имеют постоянное расположение, продолжаются недолго и сопровождаются видимой на-глаз перистальтикой, причем следующие друг за другом волны перистальтики всегда идут в одном направлении — к месту препятствия, где и прекращаются. Боль в конце схватки обрывается сразу. Приводящий отрезок иногда настолько растягивается, что образует асимметричное вздутие живота. Прием пищи усиливает боль. Схваткообразные боли вызываются спастическими перистальтическими сокращениями приводящего отрезка кишки. Иногда на расстоянии слышен громкий звук, сопровождающий прохождение газов через суженное отверстие. Обычно удается ощутить уплотнение перистальтирующей петли кишки, появляющееся на высоте боли и исчезающее с ее прекращением. При выслушивании явственно выражены звуки перистальтики. В переполненном жидкостью и газами приводящем отрезке легко вызывается плеск. Полной задержки газов и испражнений нет, но бывает запор, изредка сменяющийся поносом. При полной закупорке просвета кишки присоединяется рвота. Рвота наступает тем раньше, чем выше расположено препятствие. По мере развития сужения болевые периоды удлиняются и промежутки между ними становятся короче. Болезнь ведет к истощению и часто заканчивается полной непроходимостью, иногда прободением приводящего отрезка и перитонитом.

В виде исключения некоторые виды обтурации наступают сразу и протекают остро, например, закупорка кишки желчным камнем. Клиническая картина при этом развивается быстро, в течение нескольких часов. Появляется рвота, которая позже становится каловой, газы и испражнения задерживаются, пульс частый и малый, кровяное давление падает, общее состояние резко ухудшается, черты лица заостряются, и в ближайшие 2—3 дня наступает смерть.

Странгуляционная непроходимость возникает сразу и протекает быстро, поэтому раньше она называлась острой непроходимостью. Появляется резкая боль в животе, вначале строго местная, затем рвота, первоначально — одно- двукратная, рефлекторная, позднее — постоянная, от переполнения, обычно с каловым запахом. Наступает полная задержка газов и испражнений. Ущемленная петля кишки быстро вздувается и уже в первые часы прощупывается вместе с приводящим отрезком в виде обособленной эластической напряженной кишечной петли (симптом Валя). Странгулированная петля при постукивании дает высокий тон. Приводящий отрезок усиленно перистальтирует, выслушиваются громкие звуки перистальтики. По мере переполнения приводящего отрезка наступает общее вздутие живота (вначале асимметричное), и симптом Валя стушевывается.

Часто уже в первые сутки можно получить шум плеска, исходящий из расширенных, наполненных газом кишечных петель (симптом И. П. Склярова). Рентгенологически (без контрастной массы) видны округлые, часто множественные полости, подразделенные горизонтальными уровнями на две половины — верхнюю светлую и нижнюю темную. Полости эти соответствуют отдельным, содержащим жидкость и газ вздутым петлям тонкой кишки (рис. 165)

При исследовании прямой кишки отмечается зияние заднего прохода и пустая ампула. При расположении ущемленной петли кишки в малом тазу ощущается резистентность. Общее состояние быстро ухудшается, лицо больного приобретает страдальческое выражение, появляется цианоз, холодный пот, кровяное давление падает, пульс слабеет, учащается до 120—140 ударов в минуту. Количество эритроцитов в крови повышено. Количество мочи сильно уменьшается. Температура вначале нормальна, позднее несколько повышается. Тяжелое общее состояние вначале зависит от шока, в дальнейшем — от интоксикации.

С омертвением стенок странгулированной петли происходит прободение, кишечное содержимое поступает в брюшную полость и картина илеуса сменяется картиной гнойного или гнилостного перитонита. Через 3—5 дней, а иногда и раньше больной умирает, обычно в полном сознании.

Распознавание. Странгуляционную непроходимость иногда принимают за острый перитонит, обычно аппендикулярного происхождения. При перитоните рвота слабее, менее обильна, не имеет калового запаха, хорошо выражено защитное напряжение мышц, рано появляется перитонеальный выпот. Задержка газов и испражнений не так полна. Перистальтика не выслушивается. Температура повышена, лейкоцитоз нарастает, РОЭ ускорена. При непроходимости защитного сокращения мышц не наблюдается или оно очень слабо, прощупывается вздутая, напряженная, обособленная ущемленная петля кишки, хорошо слышны звуки перистальтики, задержка газов и испражнений абсолютна. Впрочем, вначале возможно послабление каловыми массами, ранее содержавшимися ниже препятствия. Рвотные массы имеют каловый запах, температура вначале не повышена.

Большое диагностическое значение имеет двусторонняя околопочечная блокада (по 50 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны). После блокады при динамической непроходимости в ряде случаев быстро отходят газы, затем через некоторое время появляется стул. У больных с симптомами непроходимости кишок необходимо обследовать все грыжевые ворота.



Место расположения препятствия определяют по болевой точке, по расположению вздутой ущемленной петли и перистальтирующего приводящего отрезка. Последнее особенно важно при обтурации. Если препятствие расположено, например, в слепой кишке, то раздутый приводящий отрезок образуется тонкой кишкой и располагается в середине живота; если препятствие находится в печеночном изгибе толстой кишки, то приводящий отрезок образуется восходящей толстой кишкой и располагается справа; если препятствие в сигмовидной или прямой кишке, вздутие распространяется на весь толстый кишечник и располагается по бокам живота. Перистальтика тонких кишок — частая, живая, толстых кишок — редкая, вялая. Когда препятствие расположено между желудком и концом двенадцатиперстной кишки, рвота сильная, но не бывает каловой; при расположении препятствия ниже места впадения желчного и панкреатического протоков в рвотных массах содержится желчь; если препятствие расположено в тонких кишках, то рвота появляется рано и рвотные массы имеют каловый запах; если препятствие располагается- в толстых кишках, то рвота начинается поздно или ее совсем не бывает.

Предсказание при обеих формах непроходимости кишечника тяжелое. Без оперативной помощи 90% больных умирают. Особенно часто и быстро, иногда к концу первых суток, смерть наступает при странгуляционных формах; обычно от шока или токсикоза.

Лечение при механической непроходимости принципиально хирургическое и направляется на устранение препятствия, например, на освобождение кишечной петли из ущемляющего его отверстия, расправление заворота, устранение сужения и пр. От этого основного правила допускаются немногие отклонения, например: при закупорке кишки аскаридами назначается атропин и папаверин, при завороте сигмовидной кишки — пробная сифонная клизма.

Перед операцией промывают желудок и устанавливают постоянное активное отсасывание через введенный через нос в желудок тонкий зонд с несколькими отверстиями на конце. Зонд сообщается с отсасывающим прибором из двух бутылей (рис. 81) или с электрическим отсасывателем. Далее переливают в большом количестве кровь (С. И. Спасокукоцкий), подкожно или внутривенно вводят до 2 л физиологического раствора хлористого натрия, назначают сердечные. При странгуляциях подготовка не должна быть продолжительной. Операцию делают под инфильтрационной анестезией или под эфирным наркозом, также под спинномозговым обезболиванием. Брюшную полость вскрывают большим разрезом и удаляют токсический выпот. Перед обследованием кишечника во избежание перераздражения центральной нервной системы корень брыжейки тонкой и поперечноободочной кишки инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Операция должна быть максимально щадящей. Первая задача хирурга после вскрытия полости живота — определить место препятствия. Часто сразу бросается в глаза раздутый приводящий отрезок или странгулированная петля кишки, и место препятствия отыскивается легко. В случае затруднений обследование следует начинать со слепой кишки. Если слепая кишка и восходящая толстая не вздуты, то препятствие расположено выше, в тонком кишечнике, если вздуты,— то ниже, в толстой кишке. Систематически обследуя подозреваемый отдел, доходят до препятствия. При обследовании необходимо по возможности избегать эвентрации. Раздутую до огромных размеров завернувшуюся петлю или приводящий отрезок кишки для освобождения от токсического содержимого часто прокалывают толстым троакаром с надетой на конце резиновой трубкой; необходимо принять при этом меры, предупреждающие попадание кишечного содержимого в брюшную полость. При неустранимости препятствия или очень тяжелом состоянии больного ограничиваются энтеростомией.

Лучше делать подвесную энтеростомию. Для наложения подвесной энтеростомии предварительно опоражнивают выдавливанием одну из петель кишки и отграничивают ее двумя кишечными зажимами. Затем конец мягкого катетера вставляют в полость кишки и прочно вшивают в ее стенку, другой конец выводят наружу через небольшое отверстие в стенке живота. Кишечную петлю к стенке живота не подшивают, а лишь, вплотную подтягивают к пристеночной брюшине (рис. 165). Катетер подшивают за надетую на него манжетку к коже. По удалении спустя 10 дней катетера свищ закрывается сам собой.

В послеоперационном периоде продолжают постоянное дуоденальное отсасывание, введение больших количеств (2—3 л) физиологического раствора подкожно и внутривенно, делают переливание крови, назначают сердечные.

Высокая обычно послеоперационная смертность при непроходимости кишок (33—40%) в Институте имени Склифосовского за последнее время доведена до 19%. Смертность тем ниже, чем раньше сделана операция, поэтому в снижении смертности существенное значение имеет организация-экстренной помощи.