Вы здесь

Нижние конечности

ГОЛЕНЬ

Различают переломы мыщелков, диафиза и лодыжек.

Переломы мыщелков голени. К переломам мыщелков относится перелом межмыщелкового выступа, перелом одного срединного или бокового мыщелка и перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.

При переломе межмыщелкового выступа коленный сустав опухает (гемартроз) и появляются сильные боли. Больной не может разогнуть колено. При отрыве крестовидной связки наблюдается симптом выдвижного ящика. Диагноз устанавливается рентгеновским снимком.



Лечение сводится к отсасыванию крови из сустава, введению в него 20 мл 2% раствора новокаина и наложению гипсовой гильзы при несколько согнутом (под углом в 5°) коленном суставе. Разрешают ходить с нагрузкой на ногу через 2 недели. Гипсовую гильзу снимают через 5—6 недель.

Переломы обоих мыщелков происходят главным образом при отвесном падении. Часто они носят характер сдавления: более плотная часть метафиза вклинивается в губчатое вещество эпифиза большеберцовой кости. Чрезмерное отведение голени может вызвать перелом бокового мыщелка, чрезмерное приведение — срединного. Отломанные мыщелки обычно смещаются книзу, вследствие чего колено принимает варусное или вальгусное положение. Характер перелома устанавливается рентгеновским снимком в двух направлениях.

Лечение при переломах мыщелков без смещений сводится к наложению гипсовой гильзы с фиксацией коленного сустава в согнутом под углом 5° положении. Предварительно проколом удаляют из сустава кровь и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Через месяц больному разрешают ходить с нагрузкой на ногу. Гипсовую гильзу снимают через 6—7 недель Трудоспособность восстанавливается в пределах 2—3 месяцев. При переломах одного из мыщелков со смещением после отсасывания крови и местного обезболивания производят вправление отломков. Последнее достигается тем, что при переломах срединного мыщелка голень отводят вбок, при переломах бокового ее приводят. В том и другом случае отломок поднимается кверху, оба мыщелка становятся на одном уровне, и восстанавливается нормальная ось конечности. Как только отломки примут правильное положение, коленный сустав иммобилизируют гипсовой лонгетно-круговой повязкой на протяжении от ягодичной складки до пальцев. Через месяц пригипсовывают стремя для ходьбы, разрешая постепенно нагружать ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 недель. Полная нагрузка допускается не ранее 3—3,5 месяцев.

При переломах обоих мыщелков со смещением необходимо вклиненный диафиз высвободить и низвести книзу. Это достигается скелетным вытяжением с помощью спицы, проведенной через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. Ногу укладывают на шине с наклонной плоскостью в выпрямленном в колене положении. Для сближения мыщелков хирург сдавливает их обеими кистями и, не снимая вытяжения, накладывает гипсовую гильзу, тщательно моделируя область коленного сустава и мыщелков. Через 1,5 месяца вытяжение снимают, а еще через 2 недели снимают и гипсовую гильзу. Через 2,5 месяца больному разрешают ходить, постепенно нагружая ногу. Восстановление трудоспособности наступает через 3,5—4,5 месяца после травмы. При значительных смещениях отломков и при невозможности их установить в правильном положении показан оперативный остеосинтез.

Диафизарные переломы костей голени по частоте занимают второе место после переломов предплечья. Переломы этого рода происходят чаще от прямого насилия (удар, попадание под колеса и пр.); при этом могут сломаться в поперечном направлении обе или одна из костей голени. Переломы могут возникнуть и от непрямого насилия, обычно вследствие перегиба или вращения (падение на ноги, падение при фиксированной ноге и т. д.). При прямом насилии наблюдаются довольно часто оскольчатые и раздробленные переломы. При непрямом насилии большеберцовая кость ломается обычно на наиболее слабом месте, т. е. на границе средней и нижней трети. Малоберцовая кость ломается или на том же уровне, или несколько выше. Поперечные переломы наблюдаются реже. Значительно чаще встречаются косые и винтовые переломы. Острым концом отломка при этих переломах могут быть ранены мягкие ткани и кожа, в результате чего получается открытый перелом. При косых переломах линия перелома проходит типично — сверху сзади книзу и кпереди, причем верхний, заостренный отломок смещается кпереди. Открытые формы перелома костей голени наблюдаются довольно часто.

Различают переломы диафизов обеих костей голени и изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Распознавание в случаях перелома обеих костей голени нетрудно.

Симптомы. Припухлость, деформация (при наличии смещения), ненормальная подвижность, крепитация и боль при давлении на месте перелома. При попытке поднять ногу за стопу голень перегибается и образует угол, открытый кпереди. Стопа вследствие сокращения трехглавой мышцы голени находится в положении подошвенного сгибания. Иногда имеется укорочение голени, которое устанавливается измерением расстояния от внутренней щели коленного сустава до верхушки внутренней лодыжки. Благодаря поверхностному положению большеберцовой кости, ощупыванием легко определить место перелома. Рентгеновский снимок подтверждает и детализирует диагноз. Ввиду того что при переломе обеих костей голени малоберцовая кость ломается выше места перелома большеберцовой кости, снимок нужно делать на большой пленке. Предсказание при поперечных переломах более благоприятное, чем при косых, так как при последних сращение отломков наступает медленнее. При неправильном сращении отломков могут наблюдаться деформации в виде crus varum, реже в форме crus valgum и recurvatum (дуга вогнутостью вбок и кпереди).

Изолированные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются редко. Механизм этого перелома такой же, как и при переломе обеих костей голени. При поперечных и косых переломах центральный отломок часто прощупывается под кожей. Симптом крепитации и ненормальную подвижность удается наблюдать не всегда. При целости малоберцовой кости больной может свободно поднять сломанную конечность. Имеет значение для распознавания симптом резкой болезненности при сдавлении обеих костей в поперечном направлении в значительном отдалении от места подозреваемого перелома Диагноз подтверждается рентгенографией.

Изолированный перелом диафиза малоберцовой кости встречается еще реже и является обычно следствием прямого удара. Диагноз затруднителен в случаях перелома верхней трети кости, где имеется значительный слой мышц. При высоких переломах малоберцовой кости в области ее шейки, благодаря тяге двуглавой мышцы, возможно смещение отломанной головки кверху. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, функцию которого всегда необходимо проверять. Перелом малоберцовой кости можно просмотреть, так как при целости большеберцовой кости больной может, преодолевая боль, наступать на ногу. При сдавлении обеих костей в поперечном направлении в месте перелома возникает резкая боль.

Лечение. Основными методами лечения при диафизарных переломах костей голени является скелетное вытяжение и гипсовая бесподстилочная повязка.

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения применяется лонгетно-круговая гипсовая повязка от пальцев до середины бедра. Через 2 недели пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить, постепенно нагружая ногу. При косых, винтовых и осколочных переломах голени без смещения целесообразно применять скелетное вытяжение, так как гипсовая повязка не обеспечивает совершенной иммобилизации. Спицу проводят через пяточную кость. Вытяжение проводится на стандартной шине с грузом в 4—5 кг. Через 3 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить на костылях, постепенно нагружая ногу. Гипсовую повязку снимают через 2—2,5 месяца после травмы. Срок восстановления трудоспособности в пределах 3—3,5 месяцев.

Скелетное вытяжение за пяточную кость при переломах костей голени

При переломе обеих костей голени со смещением применяют, как правило, скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость. Ногу укладывают в стандартную шину. Имеет значение правильное бинтование шины. Марлевый гамачок в горизонтальном колене шины, который предназначен для голени, должен быть натянут свободно, нетуго, чтобы создать специальное ложе для икроножных мышц. При туго натянутом гамачке верхний отломок смещается вперед и вправления отломков не происходит (рис. 329). Под выгибы и в области ахиллова сухожилия и в подколенную ямку подкладывают ватные подушечки; нога согнута в коленном суставе, стопа под прямым углом к голени. Положение стопы должно быть таково, чтобы головка I плюсневой кости, внутренний край надколенника и передне-верхняя подвздошная ость находились на одной линии. К дуге подвешивают груз весом 7—9 кг. На 3-й день контролируют положение отломков рентгенограммами, не снимая вытяжения. При правильном стоянии отломков вес груза постепенно уменьшают до 5—7 кг. Часто образующееся вальгусное положение отломков может быть исправлено наложением боковой тяги. Через месяц вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку от пальцев до середины бедра. При наложении повязки необходимо исправить вальгусное положение, если оно имеется, и восстановить правильную ось голени. К повязке пригипсовывают стремя, и больному разрешают ходить на костылях, постепенно увеличивая нагрузку на ногу. Гипсовую повязку снимают не ранее 2,5—3 месяцев после травмы. Трудоспособность восстанавливается в пределах 3,5—4,5 месяцев от момента травмы.

В тех случаях, когда постоянным скелетным вытяжением в течение 5—10 дней вправление отломков не достигается, показано вправление форсированными приемами на специальном винтовом вытягивающем аппарате. В отдельных случаях приходится прибегать к оперативному остеосинтезу. В последние годы с успехом применяется интрамедуллярный металлический остеосинтез. Переднебоковым разрезом обнажают место перелома, сопоставляют отломки. Металлический стержень (Богданова. Кюнчера) вводят через бугристость большеберцовой кости в костномозговой канал проксимального и дистального отломков. При открытых переломах после первичной хирургической обработки применяют преимущественно метод вытяжения, который является в этих случаях удобным и целесообразным.

При переломе большеберцовой кости без смещения применяют гипсовую бесподстилочную повязку, накладываемую от пальцев до середины бедра. Пригипсовывают стремя, и больному разрешают наступать на ногу при поперечных переломах через 3 недели, при косых и винтовых — через 4 недели. Повязку снимают через 1,5—2 месяца, после чего вскоре восстанавливается трудоспособность.



При переломах большеберцовой кости со смещением применяют скелетное вытяжение в течение 3 недель. Первоначальный груз весом 7—9 кг после рентгеновского контроля постепенно уменьшают до 5—6 кг. После снятия вытяжения накладывают гипсовую повязку со стременем до середины бедра. Через месяц после травмы больному разрешают ходить на костылях с постепенной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2—2,5 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается в пределах 2,5—3,5 месяцев.

При изолированных переломах диафиза малоберцовой кости без смещения и со смещением отломков функция конечности не нарушается. При этих переломах применяется исключительно гипсовая повязка со стременем, накладываемая от пальцев до колена. С 4-го дня больному разрешают ходить, опираясь на ногу. Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели. При переломах в верхней части малоберцовой кости с отрывом головки и смещением кверху иногда наблюдается повреждение малоберцового нерва (разрыв). В этих случаях показано оперативное вмешательство, которое имеет целью, с одной стороны, освобождение или наложение шва на нерв, с другой — вправление отломков и ушивание сопутствующих этому виду перелома разрывов боковой связки и суставной капсулы, чтобы предупредить в дальнейшем нарушение функции коленного сустава.

Переломы лодыжек встречаются часто. Сравнительно редко эти переломы являются результатом прямого действия силы. Чаще всего они обусловлены чрезмерным отведением стопы с одновременной пронацией или приведением с супинацией. Особое место занимают переломы, обусловленные поворотом стопы вбок.

Встречаются переломы одной из лодыжек (однолодыжечные), обеих лодыжек (двулодыжечные), обеих лодыжек в сочетании с отколом заднего или переднего суставного края большеберцовой кости (трехлодыжечные) и др.

При внезапной нагрузке на стопу в пронационном положении (при подвертывании стопы вбок) происходит перелом срединной лодыжки, при супинационном положении (подвертывание стопы к середине) — перелом боковой лодыжки. При переломе той или другой лодыжки вследствие отклонения ее в сторону расстояние между обеими лодыжками увеличивается (расхождение вилки). Таранная кость обычно смещается в ту же сторону и становится в такое положение, при котором суставная ее поверхность находится не параллельно суставной поверхности большеберцовой кости, а под углом, косо. Срастание перелома в таком положении ведет к плохим функциональным результатам. При вправлении необходимо устранить расхождение голеностопной вилки — таранная кость тогда становится на свое место. Двулодыжечные переломы по механизму подразделяются на абдукционные, или пронационные (Дюпюитрена), и аддукционные, или супинационные (Мальгеня).

Вальгусное положение стопы при абдукционном переломе лодыжек

Абдукционный перелом весьма типичен. При подвертывании стопы вбок происходит отрыв внутренней лодыжки на уровне сустава. При дальнейшей абдукции боковая поверхность таранной кости упирается в конец малоберцовой кости, которая ломается от сгибания в наиболее слабом месте, т. е. на 4—5 см выше нижнего конца. При этом таранная кость сдвигается кнаружи и принимает косое положение (рис. 330) Абдукционная форма является самым частым видом перелома лодыжек.

При аддукциониом переломе имеется противоположный механизм. При резкой аддукции боковая связка отрывает боковую лодыжку, а при дальнейшем действии силы срединная поверхность таранной кости, упираясь о срединную лодыжку, отламывает ее на уровне сустава.

Трехлодыжечный перелом (перелом Десто) представляет перелом обеих лодыжек в сочетании с отрывом задне-нижнего или передне-нижнего суставного края болынеберцовой кости. Перелом этот обусловлен чаще всего поворотом стопы вбок. Стопа вместе с отломком суставного конца большеберцовой кости смещается при этом назад, вверх и вбок. Встречаются и другие сочетания переломов обеих лодыжек, например, когда отламывается треугольный кусок суставного конца большеберцовой кости от наружной или передней его стороны.

Переломы лодыжек в большинстве случаев бывают без смещения отломков. В 33% случаев наблюдается смещение отломков при наличии подвывиха или вывиха стопы (вбок, к середине, кпереди, кзади и пр.).

Симптомы. Деформация сустава, припухлость, кровоподтек, наличие резко болезненных точек в области лодыжек, боль на месте перелома при сдавлении обеих костей в области диафиза, ненормальная подвижность в виде качания лодыжки при надавливании на нее пальцем.



Диагноз при переломах со смещением отломков нетруден; переломы без смещения нередко не распознаются и идут под диагнозом растяжения связок. Рентгенография обязательна. Она уточняет характер перелома, данные о положении отломков и стопы, что важно знать при вправлении перелома. Предсказание при переломах лодыжек без смещения отломков благоприятно; при своевременном и правильном лечении почти всегда достигают восстановления функции. При переломах со смещением отломков (абдукционные, трехлодыжечные и др.) предсказание ставится с осторожностью. При неправильном или несвоевременном лечении могут быть довольно тяжелые нарушения функции голеностопного сустава (pes valgus, деформирующий артроз, ограничение подвижности и т. д.).

Лечение. При переломах лодыжек без смещения отломков после обезболивания места перелома накладывают лонгетную гипсовую бесподстилочную повязку от пальцев до колена, стопу фиксируют под прямым углом и кладут ногу на шину, чтобы придать ей возвышенное положение. Через 2—3 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Через 4—6 недель гипсовую повязку снимают. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 недель после травмы.

При переломах лодыжек со смещением, даже незначительным, должно быть сразу произведено тщательное вправление отломков под местной анестезией и удержание их в правильном положении до костного сращения.

При абдукционном переломе со смещением отломков вправление производят ручным способом. Нога согнута в коленном суставе. Обхватив одной рукой стопу с наружной стороны, другой рукой — надлодыжечную область голени с внутренней стороны, хирург производит приведение, а затем сжимание вилки голеностопного сустава. Вправленное положение фиксируют тут же v-образной гипсовой повязкой, а после застывания дополнительно укрепляют задней лонгетой и круговыми ходами гипсового бинта Повязку накладывают от пальцев до колена, стопу фиксируют под прямым углом. Положение отломков контролируют рентгенограммой. При неудавшемся вправлении необходимо сделать повторное вправление. В дальнейшем требуется наблюдение. При признаках сдавления и нарушения кровообращения вследствие нарастающего отека (боли, цианоз пальцев и т. д.) следует немедленно разрезать повязку по всей длине и раздвинуть ее края. Через 2 недели пригипсовывают стремя и разрешают больному ходьбу с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают не ранее чем через 2 месяца. Рекомендуется носить супинатор в течение года. Трудоспособность восстанавливается в течение 3—4 месяцев.

Больных с аддукционными переломами лечат по такому же методу. Техника вправления, учитывая механизм перелома, обратная описанной для абдукционных переломов,— делают не приведение, а отведение стопы.

При так называемом трехлодыжечном переломе со смещением вправление начинают с устранения смещения стопы вместе с отломком большеберцовой кости кзади и вверх. Для этого хирург, обхватив рукой пятку, тянет ее книзу и вперед, производя в этот момент максимальное тыльное сгибание в голеностопном суставе. Таким образом происходит вправление заднего вывиха стопы. Затем устраняют остальные смещения в зависимости от типа перелома (абдукционный, аддукционный). В положении резкого тыльного сгибания стопы ногу фиксируют v-образной гипсовой повязкой, укрепленной дополнительно задней лонгетой и круговыми ходами бинта от пальцев до колена. Положение отломков контролируют рентгенограммой. В случае неправильного вправления последнее повторяют. Через 2—3 недели гипсовую повязку снимают и стопу устанавливают в положение под прямым углом. Это положение фиксируют снова гипсовой повязкой, наложенной от пальцев до колена. Гипсовую повязку снимают не раньше 2—27. месяцев после травмы. Срок восстановления трудоспособности в пределах 3—4,5 месяцев.

В случае тяжелого перелома-вывиха, не поддающегося ручному вправлению, показано применение скелетного вытяжения. При безуспешности попыток вправления прибегают к оперативному вмешательству.