Вы здесь

Обработка свежих ран мягких тканей лица

ОБРАБОТКА СВЕЖИХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА (в первые 24 часа после ранения)

Приемы обработки свежих ран мягких тканей лица в общем не отличаются от обработки ран других частей тела, но все же эта обработка имеет некоторые специфические особенности. Дело здесь, конечно, не в особой реакции поврежденных тканей лица на инфекцию, которая одинакова для тканей всех частей тела, но в условиях обильного кровоснабжения, иннервации и в повреждении одновременно нескольких разнообразных органов, из которых каждый имеет особое функциональное значение и, наконец, в сложной функции всей челюстно-лицевой системы, причем повреждение каждого органа отражается на всей системе.

Ввиду обильного кровоснабжения тканей лица сроки для первичной обработки раны по Фридриху (от 6 до 12 часов) при ранах лица могут быть удлинены до 24 часов от момента ранения, особенно при линейных незагрязненных по внешнему виду ранах. За это время инфекция остается чаще в поверхностных слоях раны и не вызывает общего заражения.



Обработка раны начинается с подготовки окружающей кожи: кожа выбривается; при сильном загрязнении бороды, усов землей их сначала стригут ножницами; кожу лучше всего протереть иод-бензином (1 часть кристаллического иода на 1000,0 бензина + 150,0 жидкого парафина), смазать 5% йодной настойкой. Не рекомендуется обмывать рану дезинфицирующими растворами (перекись водорода и т. п.) во избежание мацерации кожи и внесения вторичной инфекции.

При ранах лица нельзя широко пользоваться иссечением краев раны, что обязательно при остальных ранах; здесь нужна строгая индивидуализация и бережное отношение к поврежденным тканям. Кожу лица, до слоя разветвления лицевого нерва, лежащего на поверхности и в глубине мышечного слоя, можно безнаказанно иссекать (0,2—0,3 ом), если она не переходит край века, угол глаза, крыло носа, угол рта, красную кайму губ. Иссечение края века, угла глаза, крыльев носа было бы очень невыгодно для будущего восстановления этих органов, кроме того, практика показала, что вполне достаточно поверхностного иссечения краев раны с последовательным наложением наводящих швов. Иссечение стенок и глубокого дна раны здесь также встречает препятствие в виде возможности повредить ствол и ветви лицевого нерва, выводной проток околоушной железы, наконец, крупный сосуд. Однако иссечение неровных краев размозженной кожи, размозженных мышц, обрывков сухожилий, краев зияющей раны стенок полости рта с последующим сшиванием кожи со слизистой вполне показано, вспомогательным способом очистки раны при свежих ранениях служит химическая обработка раны. Кроме того, нужно помнить, что раны на лице заживают скорее и лучше, чем на других частях тела, в силу упомянутых условий кровообращения.

Слепые раны с небольшим входным отверстием и расширяющимся в глубине карманом, например, раны, проникающие в подчелюстную, височную, крылонебную область, должны быть расширены в анатомических пределах, очищены от сгустков, от размозженных нежизнеспособных тканей. Края такой раны могут быть только сближены и до дна раны проведен выводник, лучше всего из иодоформной или виаформной, или пропитанной 20% стрептоцидной эмульсией марли. При ранах с сильным кровотечением нужно начинать с тщательной ревизии раны и поступать по показаниям.

В мирной обстановке, когда раненый остается на койке под наблюдением, шов на обработанную рану, особенно на лице, применяется шире, чем при обработке раны на первых этапах эвакуации. Здесь при врачебной помощи показано сшивание ран приротовой области: подшивание полуоторванного века, уха, губы, части носа, сквозной раны щеки после освежения краев и прилаживании их на свое место, причем необходимо тщательно соединять адекватные точки края красной каймы, крыльев носа и т. д. Плотность наложенных швов зависит от обстановки. На первых этапах эвакуации можно ограничиться сближением раны хорошим липким пластырем, редкими наводящими швами с выпускниками между ними; в больничной обстановке накладывают более тщательный шов, причем сквозную рану стенки полости рта, щеки после обработки сшивают в три слоя: кетгутовый шов на слизистую или только на под-слизистую, на мышечный слой и волосяной шов на кожу; швы накладывают при широко открытом рте, так как они не должны мешать раскрыванию рта (рис. 24).

рис. 24 Глубокие швы на слизистую  

 Большие лоскутные раны, кожные или проникающие в мышечный слой, а также раны со значительным расхождением краев, глубокие поперечные раны подбородочной области во избежание прорезывания краев сшивают так называемыми пластиночными швами после обработки поверхности раны и ее краев. Пластиночный шов— это глубокий нитяный или проволочный матрацный шов или петлеобразный шов, под петли которого на коже подложены овальные пластинки с прорезями на концах (подробнее этот шов описан при лечении гранулирующих ран). Свежие сквозные раны приротовой области щек, подбородка с дефектом мягких тканей, вызванных чаще всего крупными осколками снарядов, обрабатывают особым образом. Сшивание краев раны при таких дефектах невозможно из-за сужения полости рта, затруднения при раскрывании рта или просто из-за недостатка тканей. В этих случаях края раны вокруг дефекта освежают, затем на всем протяжении раны кожу сшивают со слизистой отдельными швами или обвивным швом, обметывай, как петли для пуговицы. Это  обшивание предотвращает расползание раны при сокращении кожи и мышц, прекращает развитие трануляцией и, следовательно, рубцов, делает края дефектов гладкими, кожа лица переходит непосредственно в слизистую, что в дальнейшем облегчает закрытие дефекта пластическим путем. Образовавшийся дефект о гладкими краями можно закрыть липким пластырем, а в дальнейшем временным каучуковым протезом (рис. 25).

рис. 25 Обшивание краев раны при дефекте мягких тканей щеки 

Раны слизистой полости рта после выравнивания краев сшивают кетгутовыми швами, все обнаженные от надкостницы кости, где возможно, покрывают сдвинутой надкостницей или слизистой, которую сшивают или подшивают к мягким тканям. Глубокие раны со стороны слизистой в направлении собачьей ямки, под скуловую кость, к дну полости рта промывают 0,5% раствором марганцовокислого калия (перекисью водорода, риванолом) и тампонируют иодоформной марлей прямыми длинными тампонами; которые проводят до дна раны и срезают у края раны; узкий вход нужно расширить. При употреблении иодоформной марли в ранах полости рта не отмечается дурного запаха без смены тампонов в течение 2—3 суток. Когда кровотечение остановится и рана очистится, тампон удаляют и рана быстро сужается. При всех ранах слизистой необходимо постоянно промывать полость рта (4 раза в день до и после приема пищи).

Черепномозговые и спинномозговые нервы головы

Язык, разорванный в поперечном или продольном направлении, сшивают глубокими кетгутовыми швами, причем кровотечение останавливается; культю языка после отрыва большей или меньшей части обшивают отдельными швами. Если обшить слизистой обнаженную боковую поверхность языка невозможно, при наличии раны на соответствующей стороне альвеолярного отростка, между обнаженными поверхностями долгое время вкладывают марлевую прокладку во избежание срастания языка с дном раны. При дефектах кости полость раны со стороны слизистой тампонируют иодоформной марлей до заживления раны.

Линейные раны кожного покрова носа после экономной обработки сшивают. Разорванную слизистую, перегородку, носовые кости, там, где они сохранились, по возможности вправляют на свое место, в носовые ходы вставляют резиновые трубки для предотвращения сужения, — важное обстоятельство, о котором часто забывают.

При слепых ранениях с застреванием инородных тел, главным образом осколков снарядов и мин, пуль различного калибра, если они не нащупываются со стороны, противоположной входному отверстию, или не обнаруживаются при обработке и ревизии раны, применяют рентгенографию. Если, кроме входного отверстия снаружи, мы находим входное и выходное отверстие в полости рта, то этим намечается направление пулевого канала и приблизительное положение слепого конца канала и инородного тела. Рентгенограмма уточняет положение инородного тела. Удаление пуль и осколков снаряда при незаживших ранах показано: при болезненности области, где находится снаряд, при наличии механического препятствия для движения нижней челюсти, языка, при затруднении дыхания через носовые ходы; при прощупывании инородного тела через рот на задней стенке глотки или носоглотки и при явлениях воспалительной реакции вокруг инородного тела. Удаление инородного тела, конечно, может быть показано и при первой врачебной помощи, однако для этого нужны некоторые благоприятные условия, а именно·, правильный диагноз и легкая доступность инородного тела в анатомо-топографическом отношении, опыт специалиста в операциях на лице и челюстях. При невозможности удалить инородное тело без затруднений лучше отложить эту операцию до помещения раненого на койку в специальном госпитале или в челюстном отделении.



Не показано удаление инородного тела (осколка, пули) при незначительной его величине или если присутствие его не вызывает никаких болезненных явлений, не препятствует движению челюстей, не вызывает никаких воспалительных явлений.

Необоснованная погоня за удалением таких инородных тел влечет за собой иногда тяжелые осложнения. Беспокойного больного нужно убедить в безвредности присутствия инородного тела, которое удаляют лишь в том случае, если появятся соответствующие клинические явления.

Инородные тела, проникающие в область лица, застревают в углублениях, ямках и полостях лицевого скелета, в мягких тканях подчелюстной и задне-челюстной области, в дне полости рта и проникают в разные отделы шеи: впереди позвоночника на уровне глотки и в поперечных отростках шейных позвонков и т. д.

Приводим в общих чертах некоторые методы удаления инородных тел с наиболее характерной локализацией.

Чаще всего затруднения для извлечения представляют осколки и пули в боковой подчелюстной области, если они не прощупываются под нижней челюстью или со стороны дна полости рта; пули, внедрившиеся в корень языка, на дне полости рта, пули, застрявшие в подвисочной и крылонебной ямке. Не всегда легко найти пулю, если даже рентгенограмма в различны. проекциях дает определенные результаты. Хорошо пользоваться стереоскопическими снимками.

Лучше пользоваться, кроме снимка, рентгеноскопией перед самой операцией. Поворачивая голову раненого в разных направлениях, можно яснее представить себе положение инородного тела. Выбор места разреза обусловливается не только ближайшим расстоянием инородного тела от поверхности кожи, но и сложными анатомо-топографическими отношениями подчелюстной, задне-челюстной области, области дна рта — положением крылонебной и подвисочной ямки даже в тех случаях, когда инородное тело прощупывается, но не лежит поверхностно под кожей.

В подчелюстной области чаще всего приходится идти по путям, предназначенным для перевязки наружной челюстной артерии и ее ветвей с учетом расположения подъязычного нерва. Предпочтительно пользоваться разрезом кожи, параллельным краю нижней челюсти. При инородных телах в корне языка можно идти со стороны полости рта; сделав разрез в 2—2,5 см через уздечку языка и постепенно углубляясь строго по средней линии, можно проникнуть к корню языка, не повреждая боковых нервов: ramus Iingualis n. mandibulares, ramus lingualis n. glossopharyngei, n. hypoglossus, n. sublingualis.

Другой путь лежит через продольный разрез посредине подбородочной области, начиная от середины нижней челюсти (spina mentalis) между передними брюшками двубрюшной мышцы через raphe m. mylohyoidei; держась средней линии, можно глубоко проникнуть к корню языка. Нахождение инородного тела облегчается, если вокруг него образовался абсцесс.    



Инородные тела в подвисочной и крылонебной ямке могут располагаться или в верхнем, или нижнем отделе этой области. Верхний отдел spatium pterigomandibulare выше m. pterigoideus internus, между этой мышцей и внутренней поверхностью восходящей ветви нижней челюсти. Нижний отдел spatium pterigomaxillare — ниже и спереди внутренней крыловидной мышцы, между этой мышцей и боковой поверхностью верхней челюсти.

Лицо

Наиболее доступный путь в подвисочную и крылонебную ямку, который мы рекомендуем, — это путь через полулунную вырезку восходящей ветви. Горизонтальный разрез в 2,5—3 см ведут по скуловой дуге, отступя на 1,5 см от козелка уха. Обнажается нижний край скуловой дуги над полулунной вырезкой, где подрезают прикрепление т. masseteri. При широко открытом рте проникают тупым путем в подвисочную ямку, где нащупывают инородное тело — пулю или осколок. При вертикальном положении пули кончиком или донышком кверху ее легко извлечь пинцетом, если она лежит кверху донышком, или острой ложечкой Фолькмана, которая подводится под дно — если пуля лежит кверху кончиком. Пулю или продолговатый осколок снаряда удается повернуть в вертикальное положение по оси. Иногда пуля при легком покачивании сама проскальзывает в образовавшийся канал по зонду или ложечке. В крылонебной ямке нужно манипулировать только тупым инструментом (анатомический пинцет, пинцет Пеана, изогнутый узкий распатор, ложечка Фолькмана, широкий желобоватый зонд).

При расположении пули, осколка в нижнем отделе (spatium pterigomaxillare) от извлечения снаряда через полулунную вырезку нужно отказаться. Находясь в этой области, пуля или осколок через более или менее продолжительный срок опускается ближе к слизистой щеки в верхнем отделе щечного кармана; здесь ее нащупывают и удаляют через рот.

Если инородное тело находится позади крылонебного отростка, то оно может быть прощупано через рот с боковой стороны глотки, откуда его можно извлечь. Поэтому, прежде чем приступать к удалению тела, нужно тщательно осмотреть и ощупать стенки глотки; нередко сам больной указывает на боль в определенном месте глотки.

При проекции инородного тела в гайморовой полости у корня языка следует исследовать полость носа, учесть наличие гайморита; зеркалом и зондом при исследовании можно нащупать инородное тело.

Мне удавалось извлекать инородные тела (осколки снарядов) из носа, из решетчатой кости, из носоглотки, куда они высовывались одним концом, в то время как рентгенограмма не обнаруживала их в этом месте.