Вы здесь

Общая характеристика и патогенез нейроинтоксикаций

Общая характеристика и патогенез нейроинтоксикаций. К нейроинтоксикациям, или нейротоксикозам, относят профессиональные, бытовые или лекарственные интоксикации, при которых клиническая картина характеризуется нарушением функций центральной и периферической нервной системы. Нарушение возникает как в случаях избирательного действия ядов на нервную систему, так и при общетоксическом действии их на организм, когда в клинической картине преобладают неврологические или психоневрологические синдромы.

К классическим ядам, оказывающим преимущественное действие на нервную систему, относятся металлическая ртуть, марганец, соединения мышьяка, сероуглерод, тетраэтилсвинец. Нейротропным действием обладают многие наркотические вещества, в том числе углеводороды предельного, непредельного и циклического ряда. Вовлечение в патологический процесс нервной системы может наблюдаться при интоксикациях многими химическими веществами, вызывающими нарушения в состоянии различных органов и систем. К таким соединениям относятся свинец, бензол и его гомологи, фториды, фталатные и фосфатные пластификаторы, акрилаты, винилхлорид, окись углерода, диизоцианаты, хлоропрен, гексаметилендиамин и многие другие. При этом поражение нервной системы зависит от химического строения вещества, степени суммарной дозы, полученной организмом, способов поступления этих веществ в организм. Известны вещества, которые в высоких концентрациях оказывают нейротропный эффект, при низких концентрациях обладают иным действием. Например, бензол является типичным наркотиком при воздействии высоких уровней, при низких концентрациях проявляются его гематотропные свойства. При длительном воздействии низких концентраций фталатных пластификаторов (дибутилфталат) отчетливо выражено их действие на периферическую нервную систему. Высокие концентрации дибутилфталата вызывают раздражение слизистых оболочек глаз и носоглотки.

Трудоспособность больных, перенесших ОПН

Понятие «нейротоксикоз» в основном связано с возникновением неврологических синдромов при воздействии токсических веществ в высоких концентрациях. Современная классификация токсических веществ основана на типе действия ядов в низких концентрациях. Тем самым она приближена к реальным условиям производства и применения химических веществ. В этой классификации к нейротропным веществам («нервные яды») отнесены судорожные и нейропаралитические яды; наркотики, вызывающие поражение паренхиматозных органов, а также вещества, оказывающие чисто наркотическое действие.

По мнению И. В. Саноцкого и И. П. Улановой (1975), классификация не затрагивает многих типов действия веществ и вопросов патогенеза интоксикаций. Кроме того, многие вещества одновременно обладают несколькими типами действия, что затрудняет отнесение их к тому или иному классу опасности по качеству действия.

Результаты многочисленных экспериментальных данных и клинических наблюдений свидетельствуют о диффузном вовлечении в патологический процесс различных отделов центральной и периферической нервной системы при острой и хронической интоксикациях различными нейротропными ядами.

Патоморфологические изменения, обнаруженные при экспериментальном остром отравлении различными нейротропными ядами, охватывают все элементы нервной системы: сосуды, клетки, нервные волокна и глию. Нарушения этих элементов выявляются и при выраженных формах хронических интоксикаций. В нервных клетках головного и спинного мозга наблюдаются признаки мутного набухания, сморщивания, гиперхроматоза, жировой инфильтрации, вакуолизации и другие нарушения. В проводящих путях спинного и головного мозга при остром и хроническом отравлении многими веществами обнаруживаются очаги демиелинизации. Значительные изменения также имеют место в периферических нервах: вакуолизация и распад осевых цилиндров, явления набухания и пролиферации клеток в шванновской оболочке, демиелинизация и вакуолизация в миелиновых оболочках и др. Ряд дистрофических изменений возникает в астроцитарной глии, олигодендроглии и микроглии. Сосудистые изменения выражаются в полнокровии капилляров, мелких вен и артерий, возникновении периваскулярного отека и множественных кровоизлияний в связи с нарушением проницаемости сосудистой стенки.

Отмеченные изменения неспецифичны. Они наблюдаются при различных инфекциях, интоксикациях профессионального и непрофессионального характера. По данным М. С. Толгской (1967), при хронических интоксикациях, в отличие от большинства инфекций, воспалительные элементы типа энцефалита встречаются реже, преобладают дистрофические процессы, соответствующие клиническим представлениям об «энцефалопатии».

Лечение токсической нефропатии

На фоне общих патоморфологических изменений, свойственных многим интоксикациям ядами нейротропного действия, при воздействии некоторых веществ отмечена известная избирательность процесса. При выраженных формах хронической интоксикации тетраэтилсвинцом в экспериментальных условиях были обнаружены очаговые изменения клеток узлов в таламоипоталамической области. При остром отравлении окисью углерода изменения локализуются преимущественно в подкорковых узлах — бледном шаре, черной субстанции, аммоновом роге, коре мозжечка. Наиболее выраженные изменения при интоксикации марганцем наблюдаются в стриопаллидарной системе. Распространенные явления демиелинизации обнаружены при отравлении мышьяком, свинцом, триортокрезилфосфатом, дибутилфталатом и многими другими промышленными веществами.

Механизм действия химических веществ на нервную систему многообразен. По патогенезу нейроинтоксикаций предложен ряд теорий. Одна из первых — липоидная теория. В ней были созданы попытки объяснить повреждающее действие нервной клетки наркотическими ядами за счет хорошей растворимости их в липоидах. Согласно этой теории степень распределения и накопления в организме наркотиков (углеводородов и их производных) зависит от коэффициента их распределения в жирах и липоидах. В дальнейшем было показано, что липоидная теория имеет существенные недостатки. С позиции липоидной теории нельзя было объяснить избирательное действие наркотических веществ на тот или иной отдел нервной системы, а также случаи молниеносной смерти от воздействия высоких концентраций наркотиков. Кроме того, накопились клинические данные о сходстве ряда неврологических синдромов, наступающих при интоксикации как наркотическими веществами, так и веществами, не обладающими наркотическими свойствами.

По теории парабиоза, действие наркотиков на нервную клетку объяснялось адсорбцией их внутриклеточными структурами в результате блокирования химических процессов на поверхности клеток. Определенная роль в развитии нейроинтоксикаций отводилась нарушению тонуса сосудов, гипотонии. Возникающая в результате этого гипоксия приводит к нарушению функций центральной нервной системы.

Избирательность действия нейротропных ядов ряд теорий пытается связать с определенными химическими структурами тканей и клеток, неоднородностью строения мембран нервных клеток и синапсов, ангиоархитектоникой различных отделов головного мозга, способностью ряда веществ быстро проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг.

Четыре периода острой почечной недостаточности



Показана роль нарушений окислительно-восстановительных процессов в развитии нейроинтоксикаций, в частности отмечено блокирующее влияние металлов на активность сульфгидрильных групп, выявлено нарушение баланса витаминов, особенно группы В, а также некоторых микроэлементов и др. В биохимических нарушениях был выявлен ряд общих закономерностей, касающихся клинических проявлений экзогенных и эндогенных интоксикаций, хронических нейроинфекций, с одной стороны, и профессиональных и бытовых отравлений — с другой. Наблюдавшиеся в прошлом массовые случаи бытовых отравлений триортокрезилфосфатом, метиловым спиртом и др., в соответствии с экспериментальными данными на животных, способствовали разработке вопросов патогенеза, клиники и диагностики нейроинтоксикаций, а также тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Было установлено, что при острых отравлениях, протекающих в легкой и умеренной степени выраженности, общемозговые симптомы, связанные с нейроциркуляторными нарушениями, часто претерпевают обратное развитие, что объясняется значительной пластичностью коры головного мозга. При этом нередко остаются очаговые изменения, преимущественно в подкорково-гипоталамических отделах головного мозга. Клинически очаговые нарушения могут выявиться спустя определенный промежуток времени после острого отравления. Возможны случаи развития гипоталамического вегетативного синдрома спустя несколько недель после острого ингаляционного отравления (например, наркотическими веществами), протекающего в легкой форме (даже без потери сознания). Последнее обстоятельство следует иметь в виду в случаях возникновения затруднений при установлении связи указанного синдрома с предшествующим острым отравлением.

На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений в развитии хронических интоксикаций различными нейротропными веществами Э. А. Дрогичиной (1968) выделены две фазы. В первой фазе обычно имеет место повышение возбудимости коры больших полушарий, а также высших вегетативных центров. В клинической картине отмечается эмоциональная неустойчивость, нарушение ритма сна, снижение порогов возбудимости анализаторов, особенно обонятельного, повышение реактивности вегетативной нервной системы, неустойчивость нейрогуморальной регуляции, повышение возбудимости сердечно-сосудистой системы, нарастание в крови симпатомиметических веществ, нарушение деятельности эндокринных желез, в частности, повышение активности щитовидной и половых желез. Клинические проявления в первой фазе близки к вегетативной дистонии. Во второй фазе интоксикации нарушение уравновешенности и подвижности корковых процессов сопровождается понижением возбудимости коры головного мозга, известной инертностью корковых процессов, быстрой их истощаемостью, склонностью к развитию охранительного торможения. В клинической картине обычно отмечают снижение эмоционально-психических процессов, повышенную утомляемость, сонливость, снижение возбудимости анализаторов, инертность вегетативных реакций. Имеется тенденция к артериальной гипотонии и брадикардии, снижается активность ферментных процессов, нарушается витаминный баланс, определяются нарушения нейрогуморальной регуляции. Вторая фаза соответствует клиническим представлениям о развитии астенического состояния. Указанные неспецифические сдвиги в функциональном состоянии нервной системы нередко предшествуют развитию более характерных для определенных веществ изменений как в различных отделах нервной системы, так и других органах и системах.

Дальнейшие наблюдения показали, что такая фазность процесса не всегда отчетливо выражена, а при воздействии низких концентраций, близких к ПДК, первую фазу клинически выявить не удается. При воздействии низких концентраций химических веществ формирование патологического процесса сочетается с развитием компенсаторно-приспособительных реакций организма. Формирование такого процесса происходит постепенно на фоне истощения адаптационных механизмов. Клинически процесс протекает малосимптомно.

На основании современных представлений можно считать, что нарушение функций гомеостатического регулирования организма, проявляющееся в рассогласовании и неустойчивости психовегетативных, нейрогуморальных и других физиологобиохимических реакций, служит одним из основных патогенетических звеньев формирования различных стадий хронических интоксикаций нейротропными веществами. Клиническая картина и степень выраженности интоксикаций зависят от токсикологических свойств и концентраций веществ, их тропизма к определенным структурам центральной и периферической нервной системы.

Два основных патогенетических механизма токсического поражения почек

Известно, что гипоталамическая область, ретикулярная формация и другие образования головного мозга имеют прямое отношение к состоянию вегетативной нервной системы, регуляции обменных процессов, терморегуляции, регуляции тканевой проницаемости, деятельности желез внутренней секреции и т. п. Общепризнанна исключительная чувствительность нервных элементов ретикулярной формации и гипоталамуса к отдельным группам токсических веществ. В частности, механизм действия наркотических веществ трактуется, исходя из данных о наличии в гипоталамусе и оральном отделе ретикулярной формации ствола адрено- и серотонинореактивных образований. Наиболее тяжелые отравления вызывают вещества, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер, путем блокады ферментных процессов, играющих существенную роль в регуляции гомеостатических функций. Нарушение определенных ферментов, а также обмена витаминов и некоторых микроэлементов (медь, цинк и др.) оказалось относительно специфичным при действии отдельных ядов, однако наряду с этим во многих случаях обнаруживался и неспецифический эффект. В отличие от интоксикаций, вызванных воздействием высоких концентраций веществ (в условиях эксперимента на животных), низкие уровни концентраций обычно не приводят к значительному изменению показателей обменных функций, что затрудняет использование этих показателей в целях ранней диагностики нейроинтоксикаций. Известна избирательность антихолинэстеразного действия фосфорорганических соединений при острых отравлениях. Однако при длительном воздействии низких концентраций этих веществ выявить снижение содержания ацетилхолинэстеразы в крови обычно не удается.

В патогенезе хронических нейроинтоксикаций важная роль принадлежит нейрогуморальной регуляции. Среди веществ, осуществляющих функции медиации, наиболее изученными являются катехоламины и ацетилхолин, в меньшей степени — гистамин, серотонин, брадикинин и др. Под влиянием токсических веществ на определенном этапе воздействия могут отмечаться значительные нарушения в содержании медиаторов в различных отделах нервной системы и биосубстратах.

Существенное значение при изучении вопросов патогенеза нейроинтоксикаций имеет исследование функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. При хронических нейроинтоксикациях была выявлена определенная фазность реакций коры надпочечников, которая зависела от свойств веществ и дозы, преморбидного состояния организма и ряда других факторов. Показано, что в субклинической и начальных клинических стадиях интоксикаций отмечаются сдвиги в отдельных фракциях глюкокортикоидов при сохранности функциональных резервов коры надпочечников (выявляемых введением АКТГ). Фоновый уровень экскреции глюкокортикоидов снижается по мере утяжеления интоксикаций. При тяжелых токсических энцефалопатиях, протекающих с гипоталамическими нарушениями, обнаруживается вторичная, центрально обусловленная недостаточность коры надпочечников, свидетельствующая о выраженных нарушениях нейрогуморальной регуляции. В этих случаях сдвиги в функциональном состоянии системы гипоталамус — гипофиз— кора надпочечников отражают не только функциональные изменения, но и структурные нарушения в гипоталамо-стволовых отделах головного мозга. Фазный характер отклонений, зависящий от уровня воздействующих концентраций, наблюдался в первую очередь при хронических интоксикациях наркотиками, сероуглеродом, ртутью, тетраэтилсвинцом и другими веществами, для которых характерно раннее вовлечение в процесс глубинных, гипоталамо-стволовых отделов головного мозга . С другой стороны, известно, что некоторые химические вещества могут избирательно воздействовать на обмен глюкокортикоидов на уровне коры надпочечников. К таким веществам прежде всего относятся хлорорганические соединения (ДДТ, ДДД, метапирон и др.).

Исследованиями, проведенными в клинике Института гигиены, труда и профессиональных заболеваний АМН СССР, было показано, что при хронической интоксикации свинцом, а также фталатными пластификаторами также нельзя исключить возможность первичного нарушения стероидогенеза в коре надпочечников, что связано с ингибирующим влиянием указанных токсических веществ на ряд ферментов, участвующих в обмене кортикостероидов.

Для современных форм хронических профессиональных нейроинтоксикаций характерны неврозоподобные и вегетативно-сосудистые синдромы, связанные с вовлечением в процесс неспецифических подкорковых структур, с измененным функционированием лимбико-ретикулярной области головного мозга. В отдельных случаях это нарушение сочетается с микроорганической церебральной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в процесс специфических проводников чувствительности и черепных нервов; формируется астеноорганический синдром.

Истинные сенсорные и сенсомоторные полиневриты (полинейропатии). сопровождавшиеся болезненностью нервных стволов, выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, явлениями пареза, в настоящее время встречаются редко. Преобладает так называемая вегетативно-чувствительная форма полинейропатии, в развитии которой известную роль отводят изменению функционального состояния ретикулярной формации ствола головного мозга, что отражается в первую очередь на функциях вегетативной и сенсорных систем.

В генезе токсических поражений нервной системы еще недостаточно выяснена роль нарушений рецепторной иннервации нейронов центральной и периферической нервной системы, в том числе вегетативных и спинномозговых ганглиев. Известно, что мощная разветвленная рецепторная сеть, окружающая ганглиозные нейроны, вместе с афферентными нервными волокнами участвует в осуществлении афферентного синтеза, оценивая и передавая в центр сведения о функциональном состоянии нейронов. Эфферентные центральные влияния в свою очередь регулируют их нормальное функционирование.

Таким образом, в сложном патогенезе нейроинтоксикаций значительная роль принадлежит дисфункции различных отделов центральной и периферической нервной системы.