Вы здесь

Одонтогенные воспалительные заболевания мягких тканей

ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Подкожная гранулема лица

Подкожная гранулема лица является нередким заболеванием, и представляет собой вяло протекающее очаговое воспаление подкожной клетчатки. Чаще всего подкожная гранулема носит одонтогенный характер и представляет собой осложнение хронического периодонтита. Наряду с этим аналогичная клиническая картина наблюдается при наличии в подкожной клетчатке инородных тел. Развитие неодонтогенной подкожной гранулемы происходит только при внедрении органических инородных тел, металлические и стеклянные инородные тела не ведут к ее образованию.

Эту форму одонтогенного воспалительного процесса называют мигрирующей гранулемой, подкожной мигрирующей гранулемой, ползучей мигрирующей гранулемой, мигрирующим абсцессом и наиболее часто — подкожной гранулемой лица. Анализ многочисленных клинических наблюдений показал, что миграция процесса при данном заболевании не наблюдается, это подтверждает правильность применяемого нами термина.

В этиологии воспалительного процесса ведущая роль принадлежит микрофлоре, которая проникает из очага хронического гранулирующего периодонтита в подкожную клетчатку лица, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплений — гранулем. Одонтогенная подкожная гранулема имеет генетическую связь (в виде тяжа) с пораженным зубом. Но не все авторы придерживаются такого взгляда на механизм развития одонтогенной подкожной гранулемы. Некоторые из них не видят различий между ней и поверхностным хроническим лимфаденитом челюстно-лицевой области, так как эти заболевания имеют сходные течение и клинические признаки.

Развитие одонтогенной подкожной гранулемы, как уже было ранее сказано, тесно связано с причинным зубом, и ее локализация зависит от места расположения последнего. По нашим данным, у 50 % больных воспалительный процесс начинался от моляров нижней челюсти, у 36 % — от больших, у 11 % — от малых коренных зубов верхней челюсти, и лишь у 3 % больных источником развития подкожной гранулемы был центральный резец нижней челюсти.

Следует обратить внимание на сроки обращения больных к врачу с момента начала заболевания. Так, 25 % больных обратились за медицинской помощью через 1—2 мес с начала заболевания, 32 % — через 2—3 мес, 29 % — через 3—4 мес, 14 % — в более поздние сроки.

Клинически подкожные гранулемы бывают одиночными или множественными, что дает повод некоторым авторам называть их мигрирующими. Размеры гранулемы вариабельны (от 1 до 3— 4 см), границы четкие, при пальпации они малоболезненны. Пораженная кожа резко истончена, синюшна, лоснится, образует складки и неровности. Определяется флюктуация, но при вскрытии гноя обычно нет. Симптом флюктуации объясняется обилием в патологическом очаге грануляционной ткани. От подкожной гранулемы тянется тяж к зубу, который и явился причиной развития заболевания.

Мы наблюдали возникновение неодонтогенной подкожной гранулемы вследствие внедрения инородных тел, например хвойных игл. Нами отмечен также уникальный случай, когда врач, удаляя зуб, срезал элеватором часть своего ногтя и протолкнул его в подкожную клетчатку подбородка больного. Удаление зуба закончилось благополучно, но через 2 мес в области подбородка образовалась подкожная гранулема, а во время операции удаления гранулемы в грануляционной ткани был обнаружен ноготь.



Таким образом, подкожные гранулемы лица могут иметь одонтогенное и неодонтогенное происхождение. В первом случае мы всегда находим причинный зуб и тяж, идущий от него к гранулеме, во втором — эти признаки отсутствуют. При подкожной гранулеме размеры поражения кожи соответствуют размерам поражения подлежащей ткани, что является отличительным признаком этого заболевания.

Течение, обработка и лечение гнойных ран

В развитии одонтогенной подкожной гранулемы лица Л. М. Рабинович  различает два периода: скрытый, когда изменений со стороны кожи лица еще не отмечается, и период кожных проявлений, когда возникают изменения со стороны кожных покровов. Автор выделяет четыре клинические формы подкожной гранулемы: начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую. При начальной форме заболевания отсутствуют изменения со стороны кожи, а в области причинного зуба определяется безболезненный инфильтрат, величина которого не превышает горошины. В полости рта на этой стадии можно обнаружить плотный тяж, идущий от альвеолы причинного зуба к инфильтрату. Стационарная форма заболевания характеризуется развитием процесса на ограниченном участке. Для ползучей формы характерным является то, что в одном участке инфильтраты претерпевают обратное развитие, а в другом — обостряются. При абсдедирующей форме заболевания подкожная гранулема принимает вид абсцесса.

По нашему мнению, в клиническом течении одонтогенной: подкожной гранулемы лица достаточно выделить две стадии — инфильтрации и абсцедирования. Стадия инфильтрации характеризуется наличием в коже и подкожной клетчатке плотного, подвижного, малоболезненного инфильтрата. Изменения со стороны кожи были описаны нами раньше. При абсцедировании происходит формирование поверхностно расположенного абсцесса. Появляются жалобы на боль, зуд и жжение в месте образования подкожной гранулемы. Общее состояние больных обычно не нарушается. На этой стадии развития процесса при вскрытии гранулемы из нее выделяется кровянистое или кровянисто-гнойное содержимое, а в ране видны обильные грануляции.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика подкожной гранулемы с поверхностным лимфаденитом (распространяющееся по ходу лицевой вены воспаление поверхностных лимфатических узлов околоушно-жевательной области). Поражение лимфатических узлов, равно как и возникновение подкожной гранулемы, может иметь одонтогенное и неодонтогенное происхождение. Но независимо от этиологии своего развития лимфаденит отличается от подкожной гранулемы тем, что в случае его возникновения площадь поражения кожи будет меньше инфильтрата подлежащих тканей, а глубина — значительно больше. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем протяжении имеет багрово-синюшный цвет, а при лимфадените — центральные отделы синюшны, а к периферии интенсивность окраски снижается.

Течение подкожной гранулемы всегда хроническое, вялое. Самоизлечение не наблюдается.

Лечение заболевания заключается в удалении зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса, и тщательном выскабливании лунки. Обязательно иссекают всю пораженную кожу. Выскабливать грануляции нужно до места образования грануляционного вала, который представляет собой плотную, малоболезненную, белесоватую ткань, от которой довольно легко (при помощи хирургической ложки) отделяется грануляционная ткань. Отыскав тяж, его также иссекают. Хирургическое лечение лучше закончить местно-пластической операцией. Если из-за обширности поражения сделать это не удается, то проводят свободную пересадку кожи.

Профилактика данного заболевания заключается в своевременном лечении кариеса зубов и его осложнений.