Вы здесь

Огнестрельные ранения черепа и его содержимого

Огнестрельные ранения черепа в мирное время редки (случайные ранения), в военное же время очень часты. Ранения черепа чрезвычайно опасны. На поле боя остается значительное количество раненных в череп, кроме того, в эвакогоспиталях погибает от осложнений еще немалое число.

По глубине проникновения снаряда, в зависимости от сохранения целости или сквозного повреждения твердой мозговой оболочки, огнестрельные ранения черепа подразделяют на непроникающие (рис. 13) и проникающие (рис. 14).

По характеру раневого канала различают ранения касательные, сквозные, слепые и рикошетные.



Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются длинным желобообразным раневым каналом, края которого иногда соединены кожным мостиком. При непроникающих касательных ранениях черепная кость обнажена или более или менее повреждена, при проникающих — кость раздроблена, твердая мозговая оболочка разорвана осколками, которые внедряются в мозг. Нередки подоболочечные гематомы.

Сегментарное ранение черепа

Сквозными называют ранения навылет. При них имеется два раневых отверстия — входное и выходное. Первое меньше и имеет вдавленные костные края, второе больше и имеет выпяченные костные края. Сквозные ранения , при которых снаряд пробивает череп под острым углом и следует по хорде, называют сегментарными (рис. 15), ранения, при которых снаряд проникает в полость черепа перпендикулярно и раневой канал проходит по диаметру — диаметральными. Два последних вида ранений особенно опасны, так как при них повреждаются жизненно важные отделы мозга и гидродинамическое действие снаряда на всю мозговую ткань очень велико. Такие раненые обычно погибают на месте.

Пуля или осколок снаряда, проникнув в полость черепа, помимо прямого разрушения мозговой ткани в раневом канале, оказывает, как уже сказано, в большей или меньшей степени повреждающее действие на весь мозг. Кохер и др. объясняли общее повреждение и взрывное действие снаряда чисто гидродинамическим влиянием его на полужидкое содержимое черепа, согласно закону Паскаля. В противовес такому упрощенному взгляду отечественными хирургами (Е. В. Павлов и др.) выдвинута теория «ударного действия». Согласно этой теории, баллистическое действие снаряда определяется, во-первых, его поступательной скоростью, во-вторых, наличием головной баллистической волны, образуемой движущимся снарядом, в-третьих, участием в движении снаряда пограничной с ним мозговой ткани. Последняя в силу присущей ей вязкости прилипает к снаряду и движется вместе с ним. При этом прилегающая мозговая ткань под влиянием возникших вихревых движений превращается в детрит. Образуется движущаяся с большой скоростью конусовидная масса, вершину которой составляет головной конец снаряда. Масса эта устремляется к противоположной стенке черепа и ее проламывает. Первым взламывает черепную кость снаряд, а за ним и сама мозговая масса, которая также принимает в этом участие, увеличивая размеры выходного отверстия.

Мелкие осколки разрывных снарядов, в особенности осколки мин, легко пробивают череп и глубоко проникают в мозг, мало его повреждая вне раневого канала.

Слепыми называют ранения, при которых снаряд застревает в тканях и, следовательно, имеется одно входное отверстие.

Рикошетными называют ранения с одним раневым отверстием, которое является одновременно входным и выходным. Инородных тел в раневом канале обычно не бывает, лишь изредка содержатся костные осколки.

С осколками разрывных снарядов, в меньшей степени с пулями, в рану заносятся частицы одежды, амуниции, волосы, и тем предрешается неасептическое течение раны.

При проникающих ранениях узкое раневое отверстие, вследствие быстро наступающего раневого отека мозга, закрывается разбухшей мозговой тканью. Это препятствует истечению спинномозговой жидкости и проникновению инфекции внутрь. Широкое раневое отверстие, особенно при наличии костных осколков, благоприятствует истечению спинномозговой жидкости и развитию инфекции.

Клиническая картина огнестрельных ранений черепа сложна и изменчива. Она слагается из симптомов шока, сотрясения, ушиба и сдавления мозга. Синдром сотрясения мозга при ранениях встречается несколько реже и выражен слабее, чем при закрытых повреждениях. Спинномозговая жидкость обычно кровяниста. Огнестрельные раны черепа нередко осложняются нагноением покровов, остеомиэлитом черепа и развитием гнойных процессов в мозгу.

В распознавании огнестрельных ранений черепа важную роль играет рентгенография, так как только она дает представление о форме повреждения кости, о наличии и расположении костных осколков и инородных тел в полости черепа. Рентгеновский снимок нужно делать не менее чем в двух проекциях.

Лечение при огнестрельных ранах черепа подверглось большой эволюции. Наиболее эффективной мерой борьбы как с непосредственными опасностями ранения (кровотечением и сдавливающими мозг гематомами), так и с последующей самой большой опасностью — инфекцией — является своевременная, активная хирургическая обработка раны с применением пенициллина и сульфаниламидов. Обязательность хирургической обработки распространяется на все виды огнестрельных ранений черепа. Операция противопоказана при очень тяжелых ранениях, непосредственно угрожающих жизни, и при большом раздроблении черепа.



Б общем можно считать принятым следующий образ действий и метод обработки раны. Волосы стригут машинкой и сбривают на всей поверхности головы. Кожу по окружности раны осторожно обмывают или теплой водой с мылом, или слабым раствором аммиака, или же спиртом, или эфиром, или смазывают 5% йодной настойкой. Обезболивание местное, 0,25% раствором новокаина.

Края раны мягких покровов черепа иссекают окаймляющим разрезом до кости, однако экономно, так как обнаженная от покровов кость высыхает и некротизируется.

Для более широкого обнажения кости через раневое отверстие проводят длинный линейный (не крестообразный) разрез мягких тканей. Края разреза для осмотра раны раздвигают крючком.

Края костного дефекта при всех видах проникающих ранений черепа, при которых почти всегда повреждено и мозговое вещество, скусывают костными щипцами до границ неповрежденной твердой мозговой оболочки и неповрежденной внутренней пластинки черепной кости. Таким образом хорошо обнажается рана оболочек и мозга.

Разорванные края твердой мозговой оболочки экономно обрезают. При небольших размерах отверстия в твердой мозговой оболочке и глубоком расположении осколков отверстие слегка увеличивают радиальным разрезом. Кровяные сгустки и поверхностно лежащие осколки кости и инородные тела удаляют пинцетом (стальные — электромагнитом), остатки разрушенного мозгового вещества смывают струей теплого физиологического раствора или раствора риванола 1 : 1 000. Попутно тщательно останавливают кровотечение из сосудов оболочек при помощи горячего физиологического раствора, перекиси водорода, электрокоагуляции, изредка перевязки кровоточащего сосуда. Перевязку сосуда производят тончайшим шелком. Кровотечение из раненого синуса успешно останавливают наложением швов с прикладыванием кусочка мышцы, пластинкой расщепленной твердой мозговой оболочки по способу Бурденко или перевязкой синуса. Прочность гемостаза можно проверить, сдавливая яремные вены. Тщательное удаление осколков кости и инородных тел предохраняет не только от инфекции, т. е. от образования абсцессов, но и от травматической эпилепсии и других поздних осложнений.

Обработке подлежит также раневой канал в мозгу, из которого струей теплого физиологического раствора вымывают инородные тела и костные отломки. Обработка мозговой ткани требует от хирурга высокой квалификации. Очень глубоко расположенные осколки кости и снаряда оставляют на месте. Нужно помнить о возможности повреждения желудочка. Слишком радикальная операция может оказаться опаснее самого ранения. Мозговую рану не тампонируют. Сшивание твердой мозговой оболочки необязательно. Рану покровов не зашивают. На нее накладывают марлю со стерильным вазелином или долгосрочную влажно-высыхающую повязку из марли, смоченной нераздражающим антисептическим раствором. Зашивание раны после хирургической обработки допускается редко, в свежих случаях и при наличии соответствующей обработки.

Оперированные по поводу ранений черепа и в особенности ранений его содержимого нуждаются в постельном режиме, в покое и в особо внимательном уходе. При явлениях отека мозга и повышенного внутричерепного давления голове придают возвышенное положение, при шоке — низкое. Повязку елабоинфицированных, незашитых обработанных ран (если нет особых показаний, как, например, обильное выделение гноя, признаки начинающегося менинго-энцефалита, выпячивание мозга) сменяют редко, иногда удерживая до 3 недель.

Профилактически против инфекции применяют сульфаниламиды, особенно пенициллин, при возбуждении назначают люминал (0,1), веронал (0,5).



При непроникающих ранениях черепа с вдавлением кости показана трепанация. Кость просверливают фрезой, вдавленные осколки приподнимают, свободные удаляют.

В случае просвечивания сквозь твердую мозговую оболочку субдуральной гематомы делают небольшой разрез оболочки и удаляют сгустки и жидкую часть крови. Разрез оболочки зашивают, остальную часть раны оставляют открытой. При травмах мирного времени или в благоприятных условиях при военной травме непроникающие черепные раны можно зашивать наглухо.

При непроникающих касательных ранениях мостик мягких тканей, лежащий над раневым каналом, рассекают во всю длину и удаляют имеющиеся костные осколки и инородные тела. Рану не зашивают.

Наилучшие результаты дают операции, произведенные в первые 6—8 часов после ранения. Недавний опыт Великой Отечественной войны показал, что и значительно более поздняя обработка черепно-мозговой раны дает весьма удовлетворительные результаты. Обработки ран черепа, произведенные в первые три дня после ранения, называют ранними, произведенные в течение 4—6-го дня — отсроченными, а после 6 суток — поздними. Удлинить допустимый срок обработки раны позволило применение пенициллина и сульфаниламидных препаратов. Всем раненным в голову профилактически вводят противостолбнячную сыворотку.

В послеоперационном периоде раненому предоставляют покой. Необходима борьба с отеком и набуханием мозга и инфекцией. Перевязки производят возможно реже.

Эвакуируют раненых с повреждением черепа возможно быстро и непосредственно в те лечебные учреждения, где им могут оказать квалифицированную хирургическую помощь. Транспорт должен быть покойным.

Открытые повреждения черепа, нанесенные холодным оружием, лечат по тем же правилам, как и огнестрельные.