Вы здесь

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга наносятся пулями, шрапнелью и осколками разрывных снарядов. Ранение возможно с разных сторон, но особенно опасны ранения спереди, при которых одновременно повреждаются жизненно важные органы груди и живота. Изолированные огнестрельные повреждения позвоночника редки. В большинстве случаев ранения позвоночника сопровождаются ранениями спинного мозга, повреждения которого выступают на первый план и предопределяют судьбу раненого. Чаще всего ранится грудной отдел позвоночника, реже поясничный и еще реже шейный. Пулевые ранения чаще бывают сквозными, шрапнельные и осколочные — слепыми. Сквозные пулевые ранения, оставляющие после себя узкий, гладкостенный, легко спадающийся раневой канал, обычно протекают легче, чем слепые, особенно осколочные ранения, при которых в тканях остается нестерильный снаряд, а иногда и обрывки одежды и которые поэтому склонны к осложнению инфекцией.

Целость твердой мозговой оболочки нарушается в разной степени. При этом обычно повреждается экстрадуральное венное сплетение и изливающаяся кровь, проникнув в интрадуральное пространство, может стать причиной сдавления мозга. Широкие проникающие повреждения твердой мозговой оболочки, поддерживающие длительное истечение спинномозговой жидкости в наружную рану, открывают путь инфекции и нередко осложняются смертельным менингитом. Мозг повреждается либо первично, непосредственно проникшим в интрадуральное пространство снарядом, или отломком кости, либо вторично, при ранении соседних тканей. Спинной мозг, имеющий небольшой поперечник, легко повреждается во всю ширину. Повреждения мозга вдоль редко выходят за пределы одного сегмента. При полном перерыве мозга концы его расходятся на несколько сантиметров и после заживления соединяются фиброзным тяжом. Мозговая ткань иг возрождается, а заменяется рубцовой. Диапазон повреждений спинного мозга при огнестрельных ранениях весьма широк, начиная от сотрясения мозга и кончая его размозжением. Из-за сопутствующих огнестрельным повреждениям мозга кровоизлияний, ушибов, отека и сотрясения мозга, распространяющихся на соседние участки мозговой ткани, частичные нарушения целости мозга вначале кажутся более тяжелыми и обширными, чем это выясняется позднее, когда поправимые изменения пройдут. Непосредственно после травмы почти всегда налицо имеется клиническая картина полного перерыва спинного мозга. Вопрос об анатомическом или функциональном характере перерыва мозга решается на основании неврологических данных, однако вывод не всегда бывает точен. Уровень повреждения определяется расположением входного и выходного отверстия. Для выяснения вопроса о наличии сдавления можно применить пробу Квекенштедта (см. Внутрипозвоночные опухоли). Необходимым элементом клинического исследования является рентгенография, которая помогает точнее определить положение инородных тел и костных отломков. Предсказание при огнестрельных повреждениях спинного мозга очень тяжелое.

Лечение. Прежде всего принимают меры против шока. Во избежание дальнейшего повреждения позвоночника и мозга при транспортировке больному должен быть обеспечен полный покой. Малейшие движения позвоночника должны быть исключены. Носилки, а в стационаре постель должны быть непрогибающимися.

При огнестрельных повреждениях позвоночника и спинного мозга наилучшие результаты дает полная активная хирургическая обработка свежей раны. При сквозных ранениях с узким, спавшимся раневым каналом, если не имеется особых показаний, достаточно смазать раневые отверстия йодной настойкой и закрыть наклейкой. Слепые свежие ранения подвергают обработке.



При наличии симптомов сдавления мозга или его корешков, частичного его перерыва делают ламинэктомию, вскрывают твердую мозговую оболочку, удаляют костные отломки и осколки снаряда и тщательно останавливают кровотечение. Твердую мозговую оболочку зашивают, остальную часть раны оставляют открытой и вводят в нее полоску резиновой ткани. Ряд хирургов рану закрывают наглухо. При явном перерыве спинного мозга операция бесцельна. Сомнительные в этом отношении случаи следует оперировать, так как перерыв мозга, кажущийся анатомическим, фактически нередко оказывается функциональным. Наиболее благоприятным временем для хирургической обработки являются первые часы после ранения, но операция без большого ущерба может быть отсрочена на несколько дней.

При явно инфицированных ранах также показано оперативное вмешательство для удаления поддерживающих нагноение и сдавливающих мозг костных осколков, инородных тел, секвестров и нежизнеспособных тканей. Инфицированный участок кости иссекают до здоровой костной ткани. Рану оставляют открытой. Интрадуральное пространство не дренируют. Наличие цистита и пролежней не является противопоказанием к операции. Противопоказаниями служат: менингит, острый сепсис, видимый постепенный возврат утраченных функций. Показаны пенициллин, сульфаниламиды, переливание крови. Операцию производят под местной анестезией.

В послеоперационном периоде требуется тщательный уход, направленный на предупреждение пролежней. Урссепсис надежнее всего предупреждается, как сказано, ранним наложением надлобкового мочевого свища.