Вы здесь

Организация помощи челюстным раненым на фронте

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ЧЕЛЮСТНЫМ РАНЕНЫМ НА ФРОНТЕ

Мы видели выше, что огнестрельные переломы челюстных костей всегда сопровождаются повреждением мягких тканей, что они чрезвычайно разнообразны по форме и по тяжести поражений и в большинстве случаев относятся к тяжелым повреждениям. Разнообразие характера повреждений зависит не только от места ранения лицевых костей, но также от расстояния выстрела или разрыва артиллерийского снаряда или бомбы, от формы снаряда и осколков мин. Кроме того, имеет значение сила сопротивления плотных толстых частей челюсти или более тонких пластинчатых костей, причем сила сопротивления прямо пропорциональна разрушению.

Имеется, например, резкая разница в размерах разрушения между огнестрельным переломом горизонтальной ветви нижней челюсти и переломом восходящей ветви или тонких пластинок верхней челюсти на одном и том же расстоянии.



Тяжесть повреждения определяется главным образом обширностью повреждения мягких тканей, количеством отломков и размерами раздробленной субстанции кости, а также обширностью повреждения органов полости рта — языка, слизистых оболочек, твердого и мягкого неба.

По тяжести повреждения огнестрельные ранения челюстей можно разделить, правда, далеко не точно, на следующие четыре группы:

I.    а) Ранения мягких тканей лица, с небольшой зоной повреждения, без отрывов органов и без повреждения глаз.

б) Линейные и крупнооскольчатые переломы без значительного смещения и с небольшой зоной повреждения мягких тканей, а также все переломы без нарушения непрерывной челюстной дуги и сквозные ранения верхней челюсти во фронтальном направлении.

II.    а) Повреждения мягких тканей с большой зоной повреждения, с отрывом мягких тканей, губ, носа, с рваными сквозными ранениями щек.

б) Раздробленные и мелкооскольчатые переломы горизонтальных ветвей со сравнительно большой зоной повреждения мягких тканей и костей, со смещением отломков, западением и повреждением языка.

III.    Переломы верхней челюсти с раздроблением отломков.

IV.    Переломы с отрывом всего подбородка и большей части горизонтальных ветвей, отрывы переднего отдела верхней челюсти вместе с носом, переломы верхней челюсти с повреждением основания черепа, переломы горизонтальной ветви с повреждением сосудов, нервов и мышц подвисочной ямки.

Кроме того, нужно принимать во внимание как отягощающий момент одновременное ранение рук и других органов и общее тяжелое состояние.

Тотчас после ранения появляются, кроме кровотечения, симптомы, связанные с перемещением поврежденных тканей: нарушение физиологического равновесия мышц со смещением отломков, западение языка и надгортанника с симптомами удушения. Как следствие этих повреждений наступает нарушение функций нижней челюсти и всего жевательного аппарата: жевания, глотания, отплевывания слюны и отхаркивания гноя, крови, что в свою очередь ведет к ненормальному обильному рефлекторному выделению слюны с одновременной задержкой и развитием гноеродных и гнилостных бактерий в полости рта (прекращение нормальной физиологической очистки полости рта),  с последующим смыванием раны инфицированной слюной, с задержкой выделения в раневых бухтах и инфекцией костных отломков.

Одновременно может присоединиться шок, отек гортани, а в дальнейшем аспирационная пневмония, остеомиэлит, подчелюстные флегмоны и вторичные кровотечения.

Моментом, отягощающим челюстное ранение, является также одновременное повреждение основания черепа, общее поражение OB или попадание OB в рану. В Отечественную войну поражение OB не встречалось.

Если в мирной обстановке не всегда можно оказать в полной мере квалифицированную помощь челюстному раненому, и мы бываем вынуждены ограничиться в начале лечения лишь элементарной доврачебной или врачебной помощью, устраняющей непосредственную опасность для жизни больного, то в боевой обстановке помощь челюстным раненым, как и в случаях других ранений, приходится планомерно разделять на отдельные этапы с тем, чтобы на каждом этапе была оказана определенная частичная помощь, устраняющая опасные для жизни симптомы, предохраняющая от внесения вторичной инфекции и обеспечивающая безопасную перевозку раненого по крайней мере до следующего медпункта.

Помощь эта должна носить преемственный характер, т. е. работа на каждом этапе должна быть логическим продолжением и дополнением работы предыдущего этапа, до тех пор пока не наступит возможность подать раненому квалифицированную помощь в полном размере.

При подаче помощи челюстным раненым мы должны руководствоваться определенной схемой, не нарушая принятых на данное время установок и допуская иногда индивидуальные отступления.

В то же время нужно помнить, что при обработке раны следует учитывать не только пребывание раненого на определенном этапе, где полагается определенный порядок обработки, но также и время, протекшее от начала ранения. Само собой разумеется, что там, где имеется гнойная рана, (через сутки и более от начала ранения), качество обработки ее будет диктоваться показаниями, соответствующими состоянию раны; другими словами, даже на первом этапе, где имеется врачебная помощь, гнойная рана будет обрабатываться как таковая, а не как свежая рана.

Повторяем вкратце то, что было сказано в предыдущих главах.

Спондилолистез

Πeрвая доврачебная помощь бойцам во время боя сводится преимущественно к самопомощи и взаимопомощи, а также к помощи санитарных инструкторов. Ее приходится сводить к минимуму в силу боевой обстановки и недостатка времени; кроме того, часто санитар подает ее в неудобном положении, полулежа, чтобы не быть обнаруженным противником. Тем не менее она должна предотвратить опасность для жизни и предохранить рану от дальнейшего загрязнения.

Лежащего на спине тяжело раненого, задыхающегося, захлебывающегося кровью, необходимо посадить, опустив голову, или повернуть на бок, на живот, подложив что-нибудь под лоб, чтобы помочь очистить полость рта и устранить западение языка. Рану следует закрыть с помощью материала индивидуального пакета (для остановки кровотечения и предохранения от дальнейшего загрязнения).

Если раздроблена или свисает вниз нижняя челюсть, то ее можно временно подбинтовать пращевидной повязкой или бинтом через голову.

Если раздроблена верхняя челюсть или нижняя ее часть и крупные отломки опущены вниз, то последние, если нижняя челюсть не повреждена, подтягивают кверху с помощью той же пращевидной повязки, наложенной через нижнюю челюсть и голову.

При раздроблении или отрывах обеих челюстей накладывают давящую повязку, не препятствующую дыханию. Положение больного с опущенной головой; при асфиксии надо вытянуть язык и, обернув его куском бинта, проколоть в поперечном направлении, отступя на 2 см от кончика языка, безопасной (английской) булавкой с прикрепленной к ней кромкой бинта или тесемкой, чтобы подтянуть язык к повязке или к одежде.

Главная задача санитарного инструктора — это наискорейшая отправка такого раненого на ближайший батальонный пункт.

На БПМ правильно наложенную повязку не снимают и раненого, при удовлетворительном его состоянии, эвакуируют на следующий этап. Нужно снять сильно промокшую повязку, осмотреть рану и остановить кровотечение, не перевязывая сосуды, давящей повязкой. Принять меры к предупреждению асфиксии путем вытяжения языка при помощи прошитой лигатуры или безопасной булавки, если это не было сделано раньше. Удалить из полости рта сгустки крови и ясно видимые инородные тела. При переломах нижней челюсти наложить стандартную жесткую пращу, имеющуюся на снабжении батальонного пункта, напоить больного из поильника.

На полковом пункте (ПМП), если он достаточно защищен, сделать более тщательную остановку сильного кровотечения из раны тампонадой или наложением пинцета à dèmeur в ране на кровоточащий сосуд.

При попадании инородных тел (осколка снаряда, кости и сгустков крови) в верхние дыхательные пути надо попытаться удалить их через рот изогнутым корнцангом, пальцем.

При переломе и смещении верхней челюсти можно применить- стандартную шину-ложку с наружными стержнями, а при переломах нижней — стандартную жесткую пращу, подбитую марлей и ватой. Отломки нижней челюсти можно прикрепить к здоровой верхней челюсти за зубы тонкой лигатурной проволокой (например, по способу Айви).

Раненого следует напоить, ввести жидкую пищу с помощью поильника и промыть рот из резинового баллона с наконечником.



Смещение отломков верхней челюсти вниз, отмечаемое при бытовых переломах, при огнестрельных переломах встречается редко и прибегать к применению стандартной шины-ложки, приходится очень редко. Раздробленную нижнюю челюсть перевязывают здесь с помощью жесткой пращи, которая дает временную иммобилизацию нижней челюсти и ее отломков.

В медсанбате проводится борьба с шоком и с кровопотерей; применяются возбуждающие средства, переливание крови. Здесь в случае надобности производят и перевязку различных крупных сосудов в ране или на протяжении (общей, наружной или внутренней сонной, наружной лицевой, язычной). В случае асфиксии показана трахеотомия. Здесь обязательна обработка раны, мягких тканей и шинирование временными стандартными шинами, повязкой Айви или проволочными гнутыми шинами, когда это возможно.

При обработке ран лица необходимо руководствоваться указанными выше правилами: щадить ткани, довольствоваться минимальным иссечением краев, применять химическую очистку при загрязненных ранах; в этом случае впрыскивать противостолбнячную сыворотку. При лоскутных ранах после обработки их хлорацидом, 1% раствором марганцовокислого калия, наложить пластинчатый матрацный шов о выводниками. При ранах с большими сквозными дефектами применять экономное освежение краев и сшивание кожи со слизистой (образование дефекта с гладкими краями). Швы не должны суживать рот и полость рта; рану приротовой области надо зашивать при открытом рте. Если на этом этапе возможно шинирование (вместо стандартных транспортных шин), его следует производить до наложения швов, закрыв временно рану несколькими слоями стерильной марли, прикрепляемой компрессодержателями или двумя-тремя временными швами. Обработку раны производят на операционном столе; шинирование же обычно в кресле, если больной не слишком слаб. После шинирования и обработки нужно раненого напоить и накормить и промыть ему полость рта.

Само собой разумеется, что на МСБ производят обработку и других ранений, сопутствующих челюстному.

На МСБ производят отборку раненых и часть их направляют по пути следования легко раненых на эвакуационный пункт. Более тяжелые челюстные раненые направляются в специальный хирургический полевой госпиталь (СХПГ), который усиливается специальными группами усиления — ОРМУ (особая рота медицинского усиления), в которую включаются специалисты по хирургии челюстей, глаз, лорхирурги и нейрохирурги.

Самые тяжелые челюстные раненые с отрывом подбородка и одновременным повреждением горла и пр. (,группа IV) могут быть направлены на самолете прямо из МСБ во фронтовой госпиталь, где специально обслуживаются раненые с повреждением головы и шеи.

Доставку челюстных раненых в специальный хирургический полевой госпиталь (СХПГ), где предполагается оказать им первую квалифицированную помощь, следует осуществлять как можно раньше. Здесь производят более подробный осмотр раненых и делают дополнительные исследования — рентгенограмму, анализ крови и пр. — и составляют подробную историю болезни на основании санитарной карточки и дополнительных обследований.

История болезни должна включать указания о месте и времени осмотра раненого, его имя, фамилию, часть, военное звание, адрес на родине. Подробно указывают место, число и час ранения.

Если ранение тяжелое и раненый не может говорить, то часть сведений можно получить от его товарищей, участвовавших в том же бою, или больной пишет ответы. Далее отмечают общее состояние раненого, способ ранения: ранение пулей, осколком снаряда, аэропланной бомбой и пр., расстояние от противника, от взрыва снаряда и пр., а также указывают, где и кем оказана первоначальная помощь: товарищем на передовом перевязочном посту, санинструктором на передовом пункте медпомощи или на этапах эвакуации. Подробно описывают место ранения, вид входного и выходного отверстий, если последнее имеется, и, следовательно, выясняют направление пулевого канала, что дает возможность решить вопрос о возможности повреждения костей и прочих органов, расположенных на пути пулевого канала.    При осмотре полости рта и исследовании лицевых костей отмечают отношение верхнего и нижнего ряда зубов и отдельных участков зубного ряда, определяют место перелома, степень смещения и вправимости костных отломков, ранение языка, слизистой оболочки. Линии перелома отмечают на схематическом рисунке лицевого скелета, так же как и места входного и выходного отверстий и застрявшего снаряда при слепых ранениях. Исследование будет облегчено, если удастся сделать рентгенограмму.

В истории болезни отмечают: время и форму оказанной помощи на всех этапах, систему шин, способ обработки раны,

дают указания об удалении свободно лежащих отломков, наложении швов, дренажах, противоотверстиях; о том, сделана ли перевязка сосудов, или кровотечение остановлено тампонадой, сделано ли переливание крови. Описывают кратко ранение других частей и органов тела. Важно также указать пищевой режим и способ питания тяжело раненых: через зонд, поильники с трубкой, с помощью питательной клизмы; необходимость очистки полости рта.

После осмотра раненому с переломом костей оказывают врачебно-техническую и прочие виды помощи. В экстренных случаях прежде всего, конечно, устраняют вновь появившиеся угрожающие жизни симптомы.

Брюшная стенка и пупок

Ввиду трудоемкости наложения проволочных специальных шин  шинирование и обработку челюстных ранений при большом скоплении челюстных раненых производят специалисты из группы ОРМУ под руководством челюстного хирурга или опытного стоматолога в отдельной перевязочной, сразу на нескольких креслах.

Особое внимание надо обратить на питание и последующую очистку полости рта путем частых промываний.

После фиксации отломков общее состояние раненых сразу улучшается, боли стихают. Раненые получают возможность двигать челюстью, языком, самостоятельно очищать рот; устранена опасность всасывания слюны и гноя в бронхи. Питание больных значительно облегчено. Дальнейшая эвакуация их не сопряжена с трудностями, с опасностью осложнений в виде кровотечения, припадка, удушения; значительно меньше возможность вторичной инфекции. При эвакуации можно также сократить обслуживающий раненых персонал.

Раненых направляют в специальный фронтовой челюстной госпиталь.

Задача специального челюстного госпиталя — долечивание легко раненых и возвращение их в строй; лечение тяжелых гнойных осложнений и доведение раны до стадии заживления, предупреждение стойких смещений отломков и стягивающих рубцов, подготовка раненых к восстановительным операциям, которые должны, как правило, производиться в тыловых госпиталях.

Современная моторизация транспорта позволяет быстро доставлять раненых с этапа на этап. При остановках и задержках, особенно при конном транспорте, во время пути по железным дорогам челюстных раненых надо собирать в группы и ставить под особый надзор специально обученного персонала в отношении питания, очистки полости рта, подкрепления наложенных шин и перевязок.

Более продолжительные задержки на промежуточных этапах, особенно без специальной помощи, очень вредно отражаются на лечении челюстных раненых.

Важно систематическое проведение однообразных методов лечения и преемственности на всех этапах эвакуации и в челюстных госпиталях.

Перемена методов лечения или перерыв в лечении может совершенно аннулировать правильно начатое лечение, так как у челюстных раненых часто наблюдаются тяжелые осложнения в виде гнойной инфекции. Развитие ее на промежуточном этапе может отодвинуть заживление перелома на второй план, а это, конечно, вредно отразится впоследствии на восстановлении функций жевательного аппарата.

В войну 1914—1918 гг. эвакуация челюстных раненых в тыл, в специальные госпитали, была поставлена в высшей степени неудовлетворительно. Вблизи же фронта помощь челюстным раненым носила чисто случайный характер, поскольку она была организована лишь в некоторых пунктах по инициативе отдельных зубных врачей и хирургов.

По данным проф. Вильга, основанным на обширном материале госпиталя челюстных ранений в Москве, раненые до попадания в него долго скитались по различным лазаретам, не получая не только систематического, но и вообще всякого специального лечения. Только очень немногих из них доставляли в специальный госпиталь в первую неделю после ранения, остальные прибывали в следующие сроки после ранения.

В подавляющем большинстве случаев раненые поступали в госпиталь без фиксирующих шин, со смещенными, трудно вправимыми отломками. Некоторым из них были сделаны операции удаления невполне отделившихся секвестров и больших осколков кости. Приходилось иногда удивляться, каким: сложным операциям подвергали челюстных раненых даже при наличии крепких зубов для фиксации отломков (большей частью металлическими пластинками), где достаточно было бы простой проволочной дуги.



Отсутствие своевременной помощи на фронте и замедленная эвакуация обусловливали трудности дальнейшего лечения и продолжительность пребывания раненых в госпитале до излечения.

Результаты лечения огнестрельных переломов челюстей в Московском госпитале челюстных ранений таковы: полное сращение отломков — 48%; неполное сращение отломков челюсти, плотная фиброзная спайка, наклонность к образованию костной мозоли — 42%; отсутствие сращения, наличие лишь фиброзной спайки, отломки челюсти подвижны—10%.

В Великую отечественную войну раненые поступали в тыловые эвакогоспитали (по материалам, разработанным проф. Михельсоном на 47 861 раненых).

Поступление через 30—60 дней и позже объясняется продолжительной задержкой раненых на многочисленных предыдущих этапах (5—8 этапов).

Пребывание челюстных раненых в специальных госпиталях, преимущественно тяжелых раненых, в среднем продолжалось при костных повреждениях (91%) 140 дней, при тяжелых повреждениях мягких тканей (9%) 120 дней.

У 36% всех челюстных раненых имелись повреждения других частей тела, главным образом верхних конечностей.

В результате лечения 70% раненых возвращены в строй.