Вы здесь

Остеомиэлит бедра

Бедренную кость остеомиэлит поражает чаще всех других костей скелета. Вследствие большой величины кости и обширности участка костной ткани, захватываемого гнойным процессом, заболевание в остром периоде протекает очень тяжело. Особенно тяжело, угрожая жизни, болезнь развивается у маленьких детей. Тяжесть течения усугубляется нередко наблюдающимся одновременно заболеванием других костей скелета, а также других органов — легких, плевры, почек.

Болезнь начинается потрясающим ознобом, рвотой и сильной головной болью. Температура сразу поднимается до 40° и выше и носит постоянный характер. Общее состояние становится весьма тяжелым, часто затемняется сознание. Картина болезни вначале совпадает с картиной болезни при тяжелой инфекции. Лейкоцитоз достигает высоких цифр. Картина белой крови характеризуется сдвигом влево и нейтрофилезом. В крови нередко удается обнаружить гноеродные микроорганизмы. РОЭ ускорена.

Местные явления со стороны бедренной кости, покрытой по всей окружности толстым слоем мышц, выявляются позднее, чем при остеомиэлите других костей скелета. Однако вскоре появляется болезненная припухлость, связанная с костью.

Внутрисуставное расположение верхнего росткового хряща бедра

Проксимальный конец бедра остеомиэлит поражает относительно редко. Так как верхний эпифизарный хрящ располагается внутри суставной капсулы (рис. 331), то при распространении нагноения до эпифизарного хряща гной немедленно попадает в полость сустава и вспыхивает тяжелый гнойный артрит, что особенно часто наблюдается в раннем детском возрасте. При этом нередко происходит отслоение эпифиза (эпифизеолиз). Острый коксит остеомиэлитического происхождения влечет за собой ряд тяжелых последствий, о которых сказано в главе, посвященной заболеваниям суставов. В острой стадии нога в тазобедренном суставе согнута. Позже, если последовал патологический вывих, нога, кроме того, приведена и повернута к средине. Движения невыносимо болезненны. При ощупывании определяется болезненность спереди под паховой складкой, вбок от бедренных сосудов и сзади кверху и к средине от большого вертела. В тяжелых случаях местные симптомы почти полностью затемнены общими.

Гной, скопляющийся в тазобедренном суставе под большим давлением, прорывает суставную капсулу и по межмышечным промежуткам разливается среди наружных мягких тканей таза. Гнойник вскрывается наружу либо кпереди, около верхней подвздошной ости, либо к средине, в складке кожи между бедром и промежностью, либо кзади, под ягодичными мышцами. Иногда гной прокладывает себе путь через дно вертлужной впадины, и гнойник вскрывается в клетчатку полости таза, а затем впрямую кишку или в мочевой пузырь. В этом случае гнойник можно распознать лишь при исследовании через прямую кишку.

В легких случаях воспалительный процесс затихает без образования гнойника и без нарушения функции тазобедренного сустава. Иногда остается тугоподвижность сустава.

Предсказание при остром остеомиэлите верхнего конца бедра тяжелое.

Дистальный конец бедренной кости поражается остеомиэлитом значительно чаще проксимального. Процесс начинается с нижнего метафиза и распространяется вверх на прилежащий отдел диафиза. В стадии внутрикостного гнойника местные признаки воспалительного процесса не выражены. Позднее, на 2—3-й день, на бедре появляется весьма болезненная припухлость, выходящая за пределы метафиза и распространяющаяся почти до пахового сгиба. Движения конечности сопровождаются сильной болью.

Омертвение часто захватывает большие участки кости, вследствие чего образуются крупные секвестры. Секвестрация происходит преимущественно на задней поверхности кости. Процесс отделения секвестра длится очень долго, многие месяцы, изредка больше года. Иногда остеомиэлитический процесс ограничивается основанием большого вертела и тогда носит название трохантерита. Свищевые каналы, расположенные в срединной части бедра и в подколенной ямке, проходят в ближайшем соседстве с крупными кровеносными сосудами. Свищевые отверстия располагаются чаще на боковой поверхности бедра, реже — в подколенной ямке и на срединной поверхности бедра. Свищи иногда на время заживают, затем вновь открываются. Так нередко продолжается всю жизнь.

Хроническое течение остеомиэлита бедра нередко нарушается повторными обострениями воспалительного процесса, сопровождающимися образованием новых секвестров, что способствует продлению и без того длительного процесса. Бедренная кость часто значительно утолщена, дистальный конец обезображен и покрыт костными разращениями. На бедре чаще, чем на других костях, происходит патологический перелом секвестральной коробки, после чего иногда развивается ложный сустав.

На бедренной кости нередки более легкие формы остеомиэлита с образованием небольших секвестров, а также закрытые формы, протекающие без образования гнойников и секвестров. Легкие формы вызываются обычно диплококком (пневмококком).

Первые рентгенологические признаки остеомиэлита в виде тонкой тени отслоенной надкостницы иногда заметны уже недели две спустя после начала заболевания. Ясной рентгенологическая картина становится примерно через месяц. Для остеомиэлита характерны склероз кости, утолщение кортикального слоя и чередование остеосклероза и остеопороза.



В воспалительный процесс часто вовлекается коленный сустав. Легкие формы острого остеомиэлита дистального конца бедра, а также хронического остеомиэлита во время обострений нередко сопровождаются образованием серозного выпота в коленном суставе — «сочувственным» синовитом, который иногда носит перемежающийся характер. Если гной из остео-миэлитического гнойника прямо проникает в сустав, развивается острый более или менее тяжелый гнойный артрит. Легкие формы воспаления коленного сустава обычно не отражаются на функции сустава и лишь изредка заканчиваются тугоподвижностью; при тяжелых формах почти всегда развивается анкилоз.

При повреждении воспалительным процессом эпифизарных хрящей и ростковой линии костей в периоде их роста нарушается правильный рост бедра в длину, вследствие чего больная кость становится то короче, то длиннее здоровой. Нарушение правильного роста мыщелков бедра вызывает боковое искривление ноги в коленном суставе в форме genu valgum или genu varum.

На бедре чаще, чем на других костях, встречается редкая первично-хроническая негнойная форма воспаления кости — альбуминозный остеопериостит. Этот вид заболевания характеризуется образованием серозного, содержащего большое количество белка выпота, который отслаивает надкостницу на большом протяжении и образует флюктуирующую припухлость. Выпот нередко проникает через отслоенную надкостницу в прилежащие ткани. На обнаженной от надкостницы кости иногда лежат мелкие кортикальные секвестры.

Болезнь иногда начинается остро — болезненной припухлостью и повышением температуры, а затем принимает хроническое течение. На рентгеновском снимке на пораженном участке кости видны воспалительные периостальные наслоения.

Лечение. В начальной стадии острого остеомиэлита бедра настоятельно показана общая пенициллинотерапия в высоких дозах. Внутримышечно вводят до 1 млн. единиц препарата в сутки. Пенициллин вводят до падения температуры, лейкоцитоза и полного улучшения общего состояния. Пенициллин в большей части случаев обрывает болезнь и предупреждает образование секвестров и переход в хроническую форму. Наилучшие результаты достигаются при стафилококковых формах остеомиэлита. Местная пенициллинотерапия в начальной стадии болезни также дает хорошие результаты. С самого начала болезни обязательна иммобилизация гипсовой шиной, захватывающей тазобедренный и коленный сустав.

Как только наметилась местная болезненность, отек и припухлость, приступают к оперативному вмешательству. У детей обычно ограничиваются разрезом до кости (Т. П. Краснобаев, Н. Н. Теребинский), у взрослых в случае недостаточной эффективности пенициллинотерапии может понадобиться трепанация кости в одном или в нескольких местах. После разреза поднадкостничного гнойника или трепанации кости гнойную полость не тампонируют и иногда лишь заводят в нее полоски резиновой ткани и в течение 1—3 недель ежедневно вводят по 25 000—30 000 единиц пенициллина. После опорожнения гнойника и введения в его полость большой дозы пенициллина рану нередко с успехом зашивают. Общая пенициллинотерапия эффективна также при закрытом первично-хроническом остеомиэлите.

При остеомиэлите верхнего конца бедра, осложненном эмпиемой тазобедренного сустава, показана артротомия и нередко резекция головки бедра.

Смертность от острого остеомиэлита бедра, достигавшая ранее 50%, с введением пенициллинотерапии резко снизилась.

В хронической стадии секвестрэктомию делают после того, как обозначились и отделились более или менее крупные секвестры. Мелкие секвестры часто рассасываются или отходят самостоятельно.

При отсутствии на рентгеновском снимке теней отделившихся секвестров показано консервативное лечение. Секвестрэктомия на бедре, вследствие глубокого положения кости и нередко непосредственной близости свищевых ходов к крупным кровеносным сосудам, не всегда представляет легкое оперативное вмешательство. Доступ к секвестральной коробке безопаснее с боковой стороны. Секвестральную коробку вскрывают долотом или фрезой, тщательно выскабливают и протирают спиртом. Костную полость заполняют мышечным лоскутом на ножке, взятым из портняжной или широкой мышцы бедра. Затем в полость вводят 200 000—300 000 единиц пенициллина. Рану нередко с успехом зашивают наглухо.

Травматический остеомиэлит, часто осложняющий огнестрельные ранения костей, не является полным аналогом гематогенного. Инфекция при травматическом остеомиэлите гнездится не только в костном мозгу, но и в поверхностных слоях кости в области перелома, куда проникает по костным трещинам, а также вокруг омертвевших свободных костных осколков и инородных тел, рассеянных в соседних мягких тканях. Воспалительный процесс обычно развивается медленно. Часть небольших костных отломков рассасывается или инкапсулируется. Частично инкапсулируются и мелкие осколки снарядов. Остальные отломки костей и осколки снарядов поддерживают нагноение и служат причиной длительно не заживающих свищей. В течении раневого остеомиэлита очень часты обострения. Общее состояние в большинстве случаев остается удовлетворительным. В некоторых случаях, однако, развиваются осложнения: общий острый сепсис, амилоидоз внутренних органов или так называемое раневое истощение (И. В. Давыдовский). Сепсис развивается относительно рано, в связи с гнилостным пропитыванием губчатого вещества кости. Раневое истощение наблюдается значительно позже — через 3—12 месяцев после ранения. Наступает глубокое падение жизненных функций организма, малокровие и катастрофическое исхудание. Содержание белка в крови резко понижено. Это состояние является не только следствием чрезмерной потери с выделяемым гноем белков, минеральных солей и жидкости, но и следствием хронической инфекции и интоксикации. В далеко зашедших случаях раневое истощение заканчивается смертью.

Ввиду возможности указанных серьезных осложнений, при огнестрельном остеомиэлите показано раннее, не позднее 1—2 месяцев после ранения, хирургическое вмешательство. При симптомах начинающегося сепсиса необходима немедленная операция, которая не ограничивается удалением мертвых костных осколков и инородных тел. Концы перебитой кости должны быть обработаны до здоровой ткани, все затеки вскрыты, нежизнеспособные мягкие ткани удалены. После основательной обработки и введения в рану пенициллина отломкам кости придают правильное положение, которое закрепляют долговременной гипсовой повязкой. Рану нередко с успехом можно закрыть наглухо. Иногда бывает показана ампутация.