Вы здесь

Остеомиэлит голени

Большеберцовая кость поражается остеомиэлитом несколько реже, чем бедренная. Заболевание начинается с одного из метафизов, чаще с проксимального. Воспалительный процесс вскоре распространяется на диафиз, часто захватывая значительную его область.

Острый период болезни протекает почти так же тяжело, как и на бедре, и в раннем детском возрасте весьма опасен для жизни. Вследствие поверхностного положения кости, местные симптомы в виде болезненной припухлости по ходу кости и другие выявляются рано.

Процесс омертвения часто распространяется на значительную часть диафиза и образуется большой секвестр, иногда захватывающий весь диафиз. На большеберцовой кости встречаются особенно крупные секвестры. Процесс отделения секвестра продолжается до нескольких месяцев. Секвестральная коробка достигает значительной величины и обычно продырявлена большими отверстиями клоак. Прочность секвестральной коробки, несмотря на ее величину, невелика, и иногда происходит патологический перелом. Свищевые отверстия располагаются по передней поверхности голени.

Прорыв остеомиэлитического гнойника в коленный сустав

При остеомиэлите большеберцовой кости нередко поражается и коленный сустав. Участие коленного сустава выражается как в форме легкого «сочувственного» синовита, так и в форме тяжелого гнойного артрита, возникающего после прорыва гнойника в полость сустава (рис. 332). Поступление гноя в сустав сопровождается сильнейшей болью, быстрым припуханием сустава, потрясающим ознобом и резким повышением температуры.

Клиника остеомиэлита большеберцовой кости весьма разнообразна. Кроме описанной формы остеомиэлита, обычной для большеберцовой кости, нередко встречается относительно легкая форма с ограниченным поверхностным поражением кости и образованием небольших корковых секвестров. Процесс самопроизвольно заканчивается после отхождения секвестров.

В случаях повреждения воспалительным процессом ростковой линии большеберцовой кости эта кость иногда отстает в росте. При продолжающемся нормальном росте малоберцовой кости последняя дугообразно искривляется — образуется выпуклость вбок и кзади. Удлинение большеберцовой кости сопровождается искривлением ее с образованием выпуклости, обращенной к середине и вперед. При удлиненной большеберцовой кости суставная поверхность голеностопного сустава принимает косое положение, а стопа смещается вбок, в пронационное положение.

Малоберцовая кость очень редко поражается остеомиэлитом изолированно. Общее состояние в острой стадии нарушается мало.

Уменьшение остеомиэлитической полости, оставшейся после операции, завертыванием краев кожи



Лечение. В остром периоде болезни лечение ведут по общим правилам (см. Остеомиэлит бедра). При хроническом остеомиэлите больше-берцовой кости после широкого поднадкостничного вскрытия секвестральной коробки долотом или фрезой и основательного удаления всех секвестров и некротических очагов и тщательного выскабливания в полость вводят пенициллин. Костную полость закрывают пластически, заполняя ее мышечным лоскутом на ножке, кожей, или костнопластически (рис. 333 и 334). Мышечный лоскут для заполнения полости в нижней трети большеберцовой кости может быть взят из икроножной мышцы. Предпочтительнее лоскут, в котором сохранился нерв и питающая артерия. В некоторых случаях можно пользоваться мышцей другой ноги (Т. Я. Арьев). Пластическим материалом может служить также кожно-мышечный лоскут, неразвернутый, освобожденный от покровов филатовский стебель, лоскут на ножке из cutis subcutis, свернутый роликом. Костную полость можно заполнить таклже эмульсией пенициллина, после чего рану закрывают наглухо. При этом происходит заживление первичным натяжением. В случае неосуществимости пластического закрытия полости применяют метод Орра, по которому в полость заводят тампон, смоченный в вазелиновом масле, или, по методу А. В. Вишневского, в дегтярно-масляной эмульсии, и на длительный срок накладывают гипсовую повязку. При операции остеомиэлита малоберцовой кости делают поднадкостничную резекцию пораженного участка. Малоберцовый нерв во избежание повреждения предварительно выделяется.

Костнопластическое уменьшение полости после секвестрэтомии

Большеберцовая кость является наиболее частым местом развития атипических первично-хронических форм остеомиэлита: абсцесса Броди и склерозирующего остеомиэлита.

Абсцесс Броди (центральный костный абсцесс) представляет закрытый хронический внутрикостный гнойник. Гнойники этого рода встречаются, хотя значительно реже, в бедренной, плечевой и других длинных костях. Начало гнойник берет из бактерийного эмбола, задержавшегося в ветви внутрикостной артерии. Местом задержки служит губчатое костное вещество верхнего метафиза. Получивший начало в детском возрасте абсцесс с ростом кости перемещается в сторону диафиза. Окружающая абсцесс губчатая костная ткань оплотневает и образует хорошо изолирующую абсцесс корку, выстланную изнутри оболочкой. В полости гнойника иногда лежит маленький секвестр. Гной обычно содержит стафилококки, но бывает и стерильным.

Клинически абсцесс Броди проявляет себя периодическими болями в области гнойника, обычно усиливающимися по ночам. Поколачивание по кости в месте расположения гнойника болезненно. Тепло (грелка) неизменно вызывает обострение боли. Течение болезни очень медленное, иногда на протяжении многих лет. Иногда бывают длительные периоды затихания боли. Нередки реактивные явления в соседнем (коленном) суставе в виде периодически появляющегося серозного выпота. Явления со стороны сустава часто выступают на первый план и направляют мысль по ложному пути. На рентгеновском снимке видна круглая резко очерченная полость, окаймленная тонким слоем склерозированной кости. Периостальные наслоения на кости очень редки.

Туберкулезный костный очаг в отличие от абсцесса Броди имеет меньшую величину, не имеет правильной округлой формы, содержит губчатый секвестр, окружающая костная ткань остеопоротична. При фиброкистозной остеодистрофии нет болей; на рентгеновском снимке нет окаймляющей полость склерозированной костной корки.

Лечение абсцесса Броди состоит во вскрытии гнойника. Грануляции выскабливают, стенки гнойника смазывают йодной настойкой. Полость заполняют пломбой, мышечным лоскутом на ножке или проводят заживление под кровяным сгустком. Рану обычно зашивают.

Склерозирующий остеомиэлит встречается чаще у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Заболевание наблюдается не только в большеберцовой, но и в бедренной, реже в лучевой и других костях Поражается диафиз, который образует правильное веретенообразное болезненное утолщение кости. Костная ткань склерозируется и приобретает плотность слоновой. Утолщение кости распространяется и внутрь, вследствие чего костномозговой канал суживается. Кожные покровы не изменены. Болезнь начинается обычно медленно, реже подостро или остро, отличается длительным, до 6—8 лет и больше, течением. Характерны мучительные боли, усиливающиеся по ночам. Нагноения и свищей не бывает. На рентгеновском снимке видно правильное веретенообразное утолщение кости и сужение или заращение костномозгового канала. Клинически склерозирующий остеомиэлит обычно принимают за остеогенную саркому. На рентгеновском снимке при остеосаркоме в отличие от склерозирующего остеомиэлита опухоль имеет неправильную асимметричную форму; видно разрушение кости.