Вы здесь

Острая одонтогенная инфекция у детей

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детского организма, как общие, так и местные (тканевые), обусловливают своеобразие клинического течения всех заболеваний, в том числе острой одонтогенной инфекции. Это в свою очередь приводит к необходимости применения особых, патогенетически обоснованных методов лечения, соответствующих возрастным периодам. Из местных факторов при одонтогенных воспалительных заболеваниях особое значение имеет степень развития и резорбции корней молочных зубов, а также степень развития корней постоянных зубов, расположенных в зоне очага.

В связи с тем что формирование воспалительной реакции зависит от многих факторов, особенно от состояния иммунологической активности, необходимо рассмотреть вопрос о развитии этой системы у детей в возрастном аспекте.



В настоящее время считается доказанным, что организм новорожденного и даже плода способен к синтезу специфических антител и иммуноглобулинов, и в то же время известно, что иммунологический ответ организма в раннем постнатальном периоде незрелый. Исходя из этого, резистентность, сопротивляемость организма в первые недели и месяцы жизни осуществляются почти только за счет факторов неспецифического иммунитета, полученного от матери через плаценту, причем уровень неспецифического иммунитета у грудных детей невысок и неустойчив.

В результате обследования здоровых детей различных возрастных групп отмечено, что процессы адаптации новорожденного к новым внешним условиям начинаются в первые же дни постнатального периода: количество пропердина в сыворотке крови повышалось уже на 3—7-е сутки и достигало максимального уровня к 7-летнему возрасту; аналогичные данные получены при исследовании комплемента, нормализация содержания которого происходила в еще более ранние сроки (до 1 года) с последующим волнообразным снижением (к 2—3 годам) и повышением. Несколько иная закономерность выявлена в динамике активности лизоцима сыворотки крови, кото, рая к моменту родов была высокой, а после 7 лет происходило ее равномерное снижение до средних цифр.

Закономерности, близкие к описанным, наблюдались в динамике фагоцитоза: довольно высокий его начальный уровень затем снижался, после 3 лет вновь повышался, а после 7 лет достигал уровня взрослого человека.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что уровень напряженности неспецифического иммунитета, который является показателем сопротивляемости детского организма, подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Наряду с неустойчивостью иммунитета определяются и некоторые общие закономерности этих колебаний для каждого возрастного периода. Непосредственно после родов в первые 3—7 сут реактивность детского организма достаточно высокая, что связано с передачей гуморальных факторов неспецифического иммунитета от матери. Вслед за этим наступает период ее снижения, который совпадает со сроками адаптации организма ребенка к изменившимся внешним условиям и длится до 6 мес. Стабилизация различных факторов неспецифического иммунитета происходит неравномерно и заканчивается к 3—7 годам, после чего все показатели постепенно приближаются к уровню взрослого человека. У детей, родившихся от больных матерей, а также у детей недоношенных, с врожденными заболеваниями все показатели неспецифического иммунитета ниже, чем у здоровых, период колебаний показателей реактивности, адаптации и стабилизации во времени растянут.

Не менее важным в формировании общей реакции организма ребенка на внедрение инфекционного агента является состояние специфической иммунологической реактивности, основным выражением которой является образование противомикробных антител и иммуноглобулинов.

По мнению некоторых авторов, наряду с антителообразованием за счет этих же иммуноглобулинов происходит формирование аллергических реакций, поэтому количественная характеристика иммуноглобулинов еще не является показателем целенаправленного антителообразования. Исходя из сказанного, становится понятным необходимость и важность терапии, правленной на стимуляцию защитных сил организма,  более что одной из закономерностей в иммунологии Шляется обратно пропорциональная зависимость между напряженностью неспецифического иммунитета и аллергическими реакциями. Кроме того, в возникновении того «ли иного заболевания имеет значение не только общее количество иммуноглобулинов, но и количественное соотношение их по классам (G, М, A, E, D). Считается, что иммуноглобулины E (IgE) участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа, IgA совместно с лизоцимом — в обеспечении толерантности к инфекции слизистых оболочек, IgM-в формирования механизмов устойчивости к грамотрицательной макрофлоре и т. д. Нарушения в количественном содержании отдельных классов иммуноглобулинов или полное отсутствие некоторых из них приводят к так называемой иммунопатологии, частным примером которой являются гипер- или гипоергические воспалительные реакции, обусловленные аутоиммунным компонентом.

Одной из наиболее современных концепций механизма формирования иммунологической специфической и иммунопатологической реакций является следующая: антиген, фагированный макрофагами или полинуклеарами, подвергается дезинтеграции (подготовительный неспецифический этап), после чего происходит взаимодействие антигена с лимфоцитами, которые затем трансформируются либо в плазматические клетки, способные вырабатывать иммуноглобулины, либо в сенсибилизированные лимфоциты, обеспечивающие аллергические реакции.

Специфический иммунитет подразделяется на пассивный и активный. Пассивный новорожденным передается от матери и играет в первые месяцы жизни ребенка ведущую роль в обеспечении сопротивляемости организма. Его количественная характеристика примерно соответствует неспецифическому иммунитету, только с еще большими колебаниями во всех возрастных периодах. Аналогия между двумя видами иммунитета подтверждается также и тем, что как тот, так и другой значительно менее выражены у недоношенных и больных детей или детей, родившихся от больной матери.

IgG, составляющий 90% всех иммуноглобулинов, переходит к плоду от матери через плаценту, в постнатальном периоде количество его постелено снижается и минимум наблюдается в возрасте 4—5 мес. Затем по мере созревания иммунокомпетентных клеток начинает синтезироваться собственный IgG. Синтез IgM начинается в более ранние сроки и достигает уровня взрослого человека уже к 2—4 годам, IgA — к З 1/2 годам, IgD — к 5 годам IgE — к 11—12 годам.

Пластика половины нижней челюсти подбородка, нижней губы и дна полости рта

Наряду с приведенными средними сроками формирования неспецифического иммунитета большинство исследователей приводят данные, свидетельствующие о больших колебаниях уровня всех иммуноглобулинов в каждом возрастном периоде, что свидетельствует о значительной индивидуальности формирования этого вида сопротивляемости развивающегося организма (табл. 5).

табл. 5 Изменения содержания сывороточных иммуноглобулинов у здоровых детей 



Приведенные данные имеют большое значение в практической медицине, в частности в гнойной хирургии. Можно предположить, что такие большие колебания в содержании иммуноглобулинов являются одной из причин неоднотипности клинической картины острой одонтогенной инфекции у детей одного и того же возраста при идентичном этиологическом факторе. Кроме того, принимая во внимание тот факт, что за счет этих же иммуноглобулинов формируются аллегрические реакции, способность организма к сенсибилизации также следует оценивать чрезвычайно индивидуализированно.

Все перечисленные обстоятельства обусловливают возможность развития воспаления у детей по типу как нормергической, так и гипо- и гиперергической реакции. Основная же закономерность, по мнению большинства исследователей, заключается в слабом иммунологическом ответе детского организма, особенно до 6-месячного возраста, на антиген, в том числе в выработке антистафилококковых антител. Процесс созревания системы специфического иммунитета продолжается до года, но и это еще не завершение, так как такой важный и активный компонент этой системы, как лимфоидная ткань, продолжает формироваться до полового созревания.

Изложенное выше позволяет для практической стоматологии сделать вывод, что в детском возрасте, особенно в первые 1—2 года жизни ребенка, в комбинированном лечении тяжело протекающей острой одонтогенной инфекции на первое место в иммунотерапии необходимо ставить пассивную иммунизацию. Стимулирующее лечение и активная иммунизация в этом возрасте малоэффективны, так как собственная иммунная система еще не сформировалась.

После краткого изложения особенностей формирования систем неспецифического и специфического иммунитета детского организма в различных возрастных периодах рассмотрим обоснование компонентов в схеме комплексного лечения острой одонтогенной инфекции.

При поступлении ребенка в стационар наряду со всеми общепринятыми методами обследования производят бактериологическое исследование крови. Принципиальная схема лечения детей остается такой же, как при лечении взрослых, и включает те же компоненты: а) хирургическое лечение; б) противомикробное, антисептическое; в) противовоспалительное; г) гипосенсибилизирующее; д) дезинтоксикационное; е) седативное, затем стимулирующее; ж) антикоагулянтное и фибринолитическое; з) иммунологическое; и) симптоматическое (восстановление гомеостаза основных функциональных систем).

В день поступления в порядке неотложной помощи вскрывают гнойник, в связи с чем сразу же представляется возможность произвести бактериологическое исследование гнойного экссудата с последующим изучением чувствительности флоры к антибиотикам.

Одновременно со вскрытием гнойника в мягких тканях желательно удалить «причинный» зуб, однако это вмешательство в очаге острого воспаления у детей, как и у взрослых, до сих пор имеет как сторонников, так и противников, которых при определении показаний к вмешательству больше, чем у взрослых. И это понятно, так как несовершенная как неспецифическая, так и специфическая защитная реакция обусловливает слабое отграничение очага воспаления, что чревато распространением и даже генерализацией инфекции.



Учитывая то обстоятельство, что хирургическое вмешательство в очаге острого воспаления, включая удаление «причинного» зуба, нередко приходится производить в порядке неотложной помощи, считаем целесообразным для предупреждения или уменьшения опасности указанных осложнений, так же как и взрослому, производить ребенку предоперационную премедикацию. Схему премедикации составляют с учетом характера клинической картины, возраста и общего состояния ребенка, причем наряду с антибиотиками и гипосенсибилизирующими средствам в схему премедикации для детей, особенно раннего возраста, должны быть включены средства пассивной иммунизации — гипериммунная антистафилококковая плазма или антистафилококковый γ-глобулин.

Трудно переоценить значение дезинтоксикационной терапии, т. е. капельного внутривенного введения жидкости, которая одновременно играет роль стимулятора для системы микроциркуляции, в том числе в очаге воспаления.

Значительно снижается в схеме премедикации для детей роль седативных средств и антикоагулянтов, так как гиперергия в воспалительной реакции у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых, а у детей раннего возраста реакция нередко формируется по типу гиперергической, при которой уже с момента поступления ребенка в отделение показано стимулирующее лечение, особенно прямое переливание крови от доноров—родителей или близких родственников, обследованных в отделениях переливания крови, и назначение препаратов пиримидинового основания — пентоксила и 4-метилурацила или метацила.

В связи с неустойчивостью, лабильностью функциональных систем и органов у детей в отличие от взрослых приобретает особое значение восстановление нарушенного гомеостаза, особенно в пищеварительной и дыхательной системах.

Таким образом, комбинируя перечисленные методы медикаментозной подготовки ребенка к операции, мы ставим перед собой основную задачу — регуляцию реактивности организма, перевод аллергической воспалительной реакции в нормергическую.

Сообразуясь с изложенными общебиологическими проблемами формирования детского организма, рассмотрим некоторые частные вопросы острой одонтогенной инфекции в условиях развивающегося организма.

Острый периодонтит. Кроме изложенных особенностей формирования иммунитета в детском возрасте, на развитие воспалительного процесса в челюстно-лицевой области большое влияние оказывают местные физиологические и анатомо-морфологические особенности развивающейся зубочелюстной системы, обусловливающие значительные отклонения от общеизвестных закономерностей клинического течения острой одонтогенной инфекции, в том числе периодонтитов. Основной особенностью является динамическое равновесие в зубочелюстной системе в процессе развития молочного прикуса с довольно длительным формированием корней зубов, продолжающимся от 6 мес до 2,5 лет. В следующем возрастном периоде (от 6 до 12 лет) возникают еще более сложные взаимоотношения между подвергающимся инволюции молочным прикусом и формирующимся постоянным прикусом, когда в одной и той же анатомической области одновременно протекают резорбция корней молочных зубов и длительное формирование зубов постоянного прикуса. Это сочетание двух противоположных процессов создает множество возможных ситуаций, при которых врачу порой бывает нелегко найти оптимальное решение в вопросах лечения той или иной патологии.