Вы здесь

Острые гастродуоденальные кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения представляют собой грозное, а иногда смертельное осложнение, встречающееся при многих заболеваниях пищеварительной системы, а иногда других органов и систем организма.

Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны; их более 80. Условно их можно разделить на три группы; в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны сочетанным действием нескольких предрасполагающих факторов.

  • 1.    Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой причиной подобных кровотечений является язвенная болезнь (до 50—65 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение — почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких спиртных напитков, лечением (по поводу других заболеваний) ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, преднизолоном и некоторыми другими препаратами, способными оказывать побочное «ульцерогенное» действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных эпигастральных болей, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 40—50 % случаев возникает как бы среди полного благополучия и является первым признаком обострения язвеной болезни. В казуистических случаях профузное кровотечение может быть обусловлено перфорацией язвы желудка (кардиального отдела), возникает из полости сердца; гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовые, медикаментозные, гормональные, атеросклеротические и др.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или сифилитической природы, распадающейся опухолью (последняя причина, по данным многих авторов, имеется при 4—20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), могут возникать при эрозивных и эрозивно-язвенных гастритах, дуоденитах, травмах живота с повреждением стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать незаживающие надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, также сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Маллори — Вейсса). Частой причиной желудочно-пищеводных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены, тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.). Считают, что в 4,9—13,8 % случаев профузные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка; до 30—50 % больных с варикозным расширением вен умирают вследствие профузного первого пищеводно-желудочного кровотечения; менее 50 % больных с варикозным расширением вен живут более года после первого кровотечения (если не произведена соответствующая операция, разгружающая портальную систему, — создание пор-токавального, спленоренального анастомозов и др.). Профузные кровотечения из двенадцатиперстной кишки могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула. Кровотечения возможны (как казуистические случаи) и из вари-козно расширенных вен двенадцатиперстной кишки. В редких случаях кровотечения наблюдаются при поражениях стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражениях поджелудочной железы, что создает большие трудности при дифференциации с гастродуоденальными кровотечениями.
  • 2.    Кровотечения из пищеварительного тракта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникнуть при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рандю — Ослера), узелковом периартериите. Вследствие поражения мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) возникают в основном кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
  • 3.    Острые кровотечения из пищеварительного тракта вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, тромбодитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкоз — вследствие подавления мегакариоцитарного роста костного мозга бурно размножающимися лейкозными клетками, при апластической анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врачи должны решить следующие неотложные вопросы. Во-первых, установить, что действительно имелось кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больным и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота «кофейной гущей» может возникнуть после питья кофе или кофейных напитков; черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь больших доз нитрата висмута основного и препаратов, его содержащих, карболена и др. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение и произвести необходимое диагностическое обследование.



Следующая задача — установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов это удается ориентировочно определить (рвота алой кровью — кровотечение из пищевода, «кофейной гущей» — из желудка, стул типа мелены — кровотечение из дистальных отрезков кишечника, выделение чистой крови — при кровотечениях из дистальных его отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.

Кроме того, необходимо установить причину кровотечения (основное заболевание) и определить (ориентировочно) его степень.

Клиническая картина острого кровотечения из пищеварительного тракта нередко достаточно характерна. Наиболее типичны два вида симптомов: выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями и сосудистый коллапс. Считается, что острая потеря (на протяжении нескольких минуг или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700—800 мл крови уже может проявляться кровавой рвотой и меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен и т. д.), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (поднятие значительной тяжести и др.).

При острых венозных кровотечениях (из варикозно расширенных вен) кровь имеет темно-вишневый цвет. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи». При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки, как и из других отделов тонкого кишечника, проявляется черным (мелена) или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику сернистого железа, имеющего черный цвет. Необходимо учитывать, что мелена может появляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе с рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Важно также помнить, что при очень обильных, профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены или дегтеобразного стула имеет важное, но не абсолютное значение для диагностики. Приводим наблюдение.

Больной Н., 68 лет, госпитализирован с жалобами на нарастающую слабость на протяжении нескольких дней, выделение со стулом большого количества алой неизмененной крови. НЬ 90 г/л, эр. 2,8-1012/л. Жалоб на боли в животе не предъявляет, живот при пальпации безболезнен. В прошлом заболеваний пищеварительной системы не отмечалось. Предположено кровотечение из толстой кишки (распадающаяся опухоль?). Начаты интенсивная терапия кровоостанавливающими средствами, массивные гемотрансфузии. Параллельно с диагностической целью произведена ирригоскопия — источник кровотечения не обнаружен. Несмотря на интенсивную симптоматическую терапию, состояние больного катастрофически ухудшалось, нарастали явления острой анемизации, сердечно-сосудистой недостаточности, в связи с чем выполнить намеченные диагностические исследования с целью установления места и источника кровотечения (рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, неотложная эндоскопия и др.) оказалось невозможным. Наступила смерть. На вскрытии обнаружена пептическая язва луковицы двенадцатиперстной кишки с эрозированным сосудом на дне ее.

В данном случае язвенная болезнь протекала бессимптомно и осложнилась профузным кишечным кровотечением. Вследствие значительного поступления крови в кишечник она выделялась наружу в неизмененном виде, что заставило врачей в первую очередь предположить кровотечение из толстой кишки. Нужно иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатываться и затем с рвотой выделяться наружу), а за кишечное кровотечение — маточное, Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развившегося коллапса у больного с потенциально возможным источником гастродуоденального кровотечения (пептическая язва, дивертикул, опухоль и др.). Необходимо помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время (хотя и небольшое), прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду с рвотой или испражнениями.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения служит сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, бледность кожных покровов и др.). При остро возникшем кровотечении больные сразу ощущают внезапно возникшую слабость, головокружение, отмечают «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение поташнивание. Вначале больные могут быть несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние. При осмотре характерна резкая, в ряде случаев «мертвенная» бледность больного, кожа покрыта холодным липким потом.. Определяются тахикардия, тахипноэ. Общее состояние больного зависит не только от степени кровопотери, но и от ее скорости. Так, быстро развившееся кровотечение с потерей 1/3—1/2 общего объема крови может грозить больному смертью, относительно медленное кровотечение даже при потере 3/4 общего-объема крови при условии его остановки может закончиться благополучно.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время широко применяются неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Обоснование и практическое внедрение неотложного рентгенологического исследования для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений принадлежат М. И. Сальману, М. К. Щербатенко и др.

Гастроскопия для выяснения источника пищеводно-желудочных кровотечений применяется с 1900 г.

Наиболее фундаментальные работы в области эндоскопической диагностики кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта принадлежат Palmer. Автор считает, что диагностическую эндоскопию таким больным следует производить, в ранние сроки, а не выжидать, пока кровотечение прекратится. Трагедией этих больных является то, что эндоскопия откладывается, а проведение консервативной терапии без точного установления источника кровотечения малоэффективно; кроме того,, незначительное вначале кровотечение может в дальнейшем, стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В отечественной литературе целесообразность применения неотложной эндоскопии при острых желудочно-дуоденальных кровотечениях обосновали Л. К. Соколов, В. Н. Рыжиков, В. И. Стручков и другие авторы. Однако еще сравнительно недавно многие терапевты и хирурги все же отрицательно относились к гастроскопии при острых желудочных кровотечениях, предпочитая диагностическую гастротомию. Как писал Б. С. Розанов (1960), «Мы в свое время отдали дань увлечению гастроскопией в диагностике причин кровотечений, но быстро разочаровались в этом методе, убедившись в его несостоятельности».

Современная аппаратура и методика эндоскопии позволили вновь оценить диагностические возможности и значение этого метода в выявлении острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Особенно ценным оказалось комплексное проведение рентгенологического и гастрофиброскопического исследований, которое, по данным В. Н. Рыжикова, позволило установить источник острого дуоденального кровотечения в 97,2 % из наблюдавшихся им 110 случаев.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения (инъекции склерозирующих веществ в варикозно расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр.).



В некоторых диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагий позволяет артериография (аортография) — на серии рентгенограмм выявляется «пятно» контрастного вещества, вытекающего из поврежденного сосуда .

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом исследовании не удается определить в 25—40 % случаев. Desneux (1959), систематически применявший эзофаго- и гастроскопию для выяснения причин желудочных кровотечений, из 304 больных с такими кровотечениями у 44 установил лишь предположительный диагноз, основанный на косвенных признаках; в 21 случае источник кровотечения остался невыясненным. По мнению этого автора, с помощью эндоскопии установить источник кровотечения можно в 60 % случаев, а в 23,5 % его можно только предположить. При наличии множественных поражений с помощью эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

По данным С. М. Бова, из 320 больных с гастродуоденальными кровотечениями без диагноза было доставлено 23 (7,1%), с указанием только на факт кровотечения — 94 (29,3%), с ошибочным диагнозом — 51 (15,9%). У 37 больных (11,5%) диагнозы, поставленные дежурными врачами, также •оказались ошибочными, у 52 (16,2%) был установлен только •факт кровотечения без указания его причин, у 6 (1,3%) диагноз совсем не был выяснен. По данным В. Н. Рыжикова, ошибочный диагноз был установлен при направлении в стационар или на консультацию у 6 из 11 обследованных им больных с кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. У 13—35 % больных, по сборной статистике В. Н. Рыжикова (1970), кровотечение было первым проявлением заболевания. По данным Palmer и ряда других авторов, у больных с потенциально возможными источниками кровотечения в 40—50 % случаев могут быть другие его причины.

Диагностические лапаротомия, гастродуоденотомия и резекция желудка также не всегда позволяют выяснить источник кровотечения. Так, С. White и С. White указывают, что в 25 % случаев (3500 операций за 10 лет) источник кровотечения обнаружить не удалось. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии,-Кровотечения невыясненной этиологии составляют, по данным; разных авторов, от 6,5 до 13 %.

Существует много классификаций степени тяжести кровопотери. Наиболее удобной является классификация В. И. Стручкова и Э. В. Луцевича (1961), согласно которой различают четыре степени тяжести кровотечения. При I степени кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 60 единиц (10 г%), показатель гематокрита выше 30%. При II степени кровотечение более выраженное, общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 50 единиц (8,3 г%), показатель гематокрита до 30%. При III степени кровотечения состояние больного тяжелое, выражены гемодинамические сдвиги: кожа резкое бледна, покрыта холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 30 единиц (5 г %), показатель гематокрита ниже 30. При IV степени кровотечения состояние больного крайне тяжелое:: коллапс, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 30 единиц (5 г %).

Данная классификация позволяет врачу точно ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется степенью кровопотери, его остротой, исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также сопутствующих болезней (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.), общего физического развития и реактивности организма.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений в организме, возникающих во время кровотечения и в ближайший период после него.

Первая стадия — олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов тела и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (несколько часов) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется; следовательно, эти показатели красной крови не могут служить критерием для диагностики кровотечения и оценки его тяжести. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего объема циркулирующей крови, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов, меченных 51С. На 2—3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло возникает гидремия (вторая стадия), содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цв. показатель остается в пределах нормы: 0,8—1,0). В период резкой активизации эритропоэза, начиная с 3—4-го дня (третья стадия), в периферической крови появляются ретикулоциты (незрелые эритроциты); если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых гастродуоденальных кровотечениях прогноз всегда серьезный, так как до выявления источника кровотечения и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки никогда нет полной уверенности в том, что оно прекратилось и не повторится. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях около 1/2—2/3 больных умирает, так как не удается вследствие быстроты кровопотери срочно госпитализировать больного, принять экстренные меры к выяснению причин кровотечения и остановке его и т. д. Следует иметь в виду, что при многих заболеваниях, являющихся причиной острого гастродуоденального кровотечения, оно склонно повторяться.



Лечение: больного с острым гастродуоденальным кровотечением (или с подозрением на таковое) необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сразу же вводят кровоостанавливающие средства — раствора хлорида кальция, викасол, раствор аминокапроновой кислоты (по 100—200 мл 6% раствора) или парааминобензойной (по 80—100 мл внутривенно или внутримышечно) кислоты с последующим введением 2—3 г фибриногена. Затем определяют группу крови больного (помимо других экстренных диагностических исследований) и проводят лечебные мероприятия, преследующие три цели:

  • 1) остановка кровотечения (а если его источник установлен, непосредственное воздействие на него, например при эндоскопии, резекция желудка при кровоточащей его язве и т. д.);
  • 2) заместительная терапия (переливание свежей одногруппной крови и кровезаменителей);
  • 3) борьба с шоком и коллапсом (вводят, помимо кровезаменителей и плазмозамещающих растворов, камфорное масло, кофеин, стрихнин, адреналин, норадреналин, эфедрин; проводят оксигенотерапию и т. д.).

Одни авторы при острых кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуют как можно скорее прибегать к хирургическому вмешательству с диагностической и лечебной целями; другие считают, что не следует спешить с операцией, так как сравнительно нередко не удается выявить источник кровотечения. Так, Katz и соавт., наблюдая 1429 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, в 13,9 % случаев не могли установить их причину. По мнению этих авторов, к раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при не прекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении. В последнее время при умеренных желудочно-дуоденальных кровотечениях некоторые авторы с успехом применяли сосудосуживающие препараты, в частности метаралеина битартрат, холинолитики, глину бентонит пероралыю или через желудочный зонд в виде суспензии повторно по 30 мл каждые 1,5 ч, промывание желудка ледяной водой (однако в последнее время наступило некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию кровоточащего участка (через эндоскоп).

Весьма перспективна лазерная фотокоагуляция через эндоскоп, однако ввиду сложности и небезопасности метода он должен применяться только в крупных эндоскопических центрах.

Очень неплохие результаты получены в самые последние годы многими клиницистами при лечении острых кровотечений из лептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки Н2-блокатором цемитидином (по 400 мг 2—3 раза в день).

При консервативном ведении больных (если состояние средней тяжести) в первые 1—2 дня рекомендуется голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде 5% раствора глюкозы). Затем разрешается жидкая пища, можно с кусочками льда (стол № 1, диета Мильенграхта).

В отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают внутрь, лучше парентерально, препараты железа с целью ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии.

Профилактика острых кровотечений из пищеварительного тракта — прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться такими кровотечениями (лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.).