Вы здесь

От пяти больных к пандемии

Читатель, внимательно следящий за многочисленными публикациями в газетах, журналах и за телевизионными передачами, безусловно знаком с довольно тревожной статистикой по заболеваемости СПИДом в мире. Он слышал также об относительно грозных и даже мрачных перспективах пандемического распространения этой болезни. Ведь число больных только на отдельно взятом Американском континенте обозначают десятками тысяч, а количество пораженных возбудителем СПИДа достигает нескольких миллионов. И если учесть, что еще совсем недавно, в 1981 году, было зарегистрировано только пять больных, то следует совершенно четко сказать, что в картине эпидемиологии СПИДа важны не столько абсолютные цифры, сколько их динамика, быстрый и беспощадный рост числа пораженных и больных людей. В связи с этим представляется поучительным рассмотреть короткую историю СПИДа по порядку, начиная с регистрации первых случаев этого заболевания.

В истории борьбы за здоровье человечества заболевания, вызываемые различными возбудителями — простейшими, микроскопическими грибами и дрожжами, собственно бактериями и вирусами,— всегда занимали особое место. При этом наиболее пристальное внимание медицинских работников привлекали те болезни, которые способны, легко передаваясь от животных людям и от человека человеку, вызывать массовые тяжелые заболевания — эпидемии и пандемии. Такими болезнями, потребовавшими от человечества тяжелых жертв и страданий, являются чума, холера, недавно ликвидированная оспа, полиомиелит, клещевой энцефалит и другие эпидемические заболевания. Немало бед приносят людям широко известные вирусные «летучие» инфекции: небезызвестный эпидемический грипп, корь, краснуха и др.

В борьбе с этими распространенными заразными заболеваниями наряду со специфической профилактикой (вакцинацией, предохранительным лечением, применением лечебных сывороток), правильным содержанием и лечением больных, а также осуществлением противоэпидемических мер существенное место занимают и своевременное распознавание болезней, их регистрация и оперативный эпидемиологический анализ. Эти мероприятия помогают врачу определить четко, откуда пришел возбудитель, кого он поразил и куда может направиться в дальнейшем.



Собираемая при эпидемиологическом анализе информация имеет особую ценность для врачей и ученых-медиков, так как позволяет изучать и полнее раскрывать закономерности эпидемического процесса различных инфекций. Одним из видов оперативной медицинской информации являются специальные эпидемиологические бюллетени, в которых публикуются новейшие данные о наиболее массовых или очень тяжело протекающих инфекциях, даже если этих случаев регистрируется сравнительно немного.

Таким изданием является американский бюллетень «Еженедельные сообщения о заболеваемости и смертности». В тоненьких брошюрках в специальных таблицах суммирована текущая и ретроспективная информация более чем о тридцати инфекционных заболеваниях. Сюда входят данные об особо опасных инфекциях (сибирская язва, холера, чума), о туберкулезе, менингитах и энцефалитах, вирусных гепатитах, венерических болезнях (сифилис, гонорея). Имеются сведения о заболеваниях с природной очаговостью (туляремия, лептоспироз), а также о детских бактериальных (дифтерия, коклюш) и вирусных инфекциях (корь, краснуха, эпидемический паротит — свинка, ветряная оспа).

Еженедельно в бюллетенях сообщается число больных каждым из этих инфекционных заболеваний, зарегистрированных в стране в целом и в каждом из штатов по отдельности. Особое значение для эпидемиологов, инфекционистов, педиатров и врачей других специальностей имеет приводимая здесь же информация о числе больных за соответствующую неделю прошлого года, а также среднестатистические данные за предыдущие пять лет. Кроме того, в каждом номере бюллетеня — сведения о суммарном числе больных различными инфекциями, зарегистрированном с первого января текущего года до последней недели включительно,— так называемые «кумулятивные» данные. Такая информация позволяет специалистам отчетливо представлять динамику распространения различных инфекционных заболеваний по стране, по отдельным округам и штатам. Эти материалы в свою очередь могут использоваться и для разработки с помощью компьютеров достаточно продолжительного и весьма точного эпидемиологического прогноза.

В этом же бюллетене наряду со статистическими материалами публикуются и различные небольшие заметки и даже статьи — например, описания крупных вспышек инфекций, распространение которых было обусловлено употреблением загрязненной воды или недоброкачественных пищевых продуктов. Периодически приводятся обобщенные сводки о наиболее значимых инфекциях и рекомендации по применению наиболее эффективных профилактических и лечебных препаратов. Наконец, помещают в этом бюллетене краткие сообщения об отдельных заболеваниях, в том числе об относительно редких и потому недостаточно известных медицинским работникам.

Группы риска и распространение болезни

К сожалению, в нашей стране аналогичное издание для врачей отсутствует, хотя подобную информацию об инфекциях с периодичностью от 12 до 52 раз в год получают медики более чем в 30 странах мира. Использование отечественными противоэпидемическими учреждениями этих данных из зарубежных стран, регулярных сообщений и публикаций по линии Всемирной организации здравоохранения позволят лучше организовать борьбу с инфекционными заболеваниями, ограничить их распространение.

Подробные данные об американском эпидемиологическом бюллетене приведены потому, что именно это издание открыло первую страницу в многотомной и драматичной истории СПИДа. В 21-м выпуске еженедельника, опубликованном 5 июня 1981 года, была помещена небольшая, всего лишь в две странички, корреспонденция. В ней было рассказано о том, что за последние восемь месяцев, то есть с октября 1980 года по май 1981 года, в трех различных больницах города Лос-Анджелеса, штат Калифорния, врачи наблюдали 5 случаев воспаления легких, вызванного особыми микроорганизмами из рода пневмоцистис.

Эта пневмоцистная интерстициальная пневмония была и раньше хорошо знакома многим специалистам, хотя ее диагностика и представляла некоторые трудности. Для выявления ее возбудителей необходимо в лаборатории исследовать не мокроту больного, а так называемый биопсийный материал, то есть взятый при бронхоскопии кусочек ткани легких, или промывные воды, полученные из бронхов и легочных альвеол во время этой процедуры.

Возбудители пневмоцистного воспаления легких — потенциально патогенные организмы, не представляющие для практически здоровых людей в обычных условиях какой-либо опасности. Заболевания развиваются только тогда, когда для размножения этих мельчайших существ в организме людей и для последующего поражения легких создаются соответствующие условия. Поэтому пневмоцистную пневмонию, как и ряд других заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, относят к группе «оппортунистических» инфекций. Такие инфекции развиваются прежде всего у людей с тяжелыми поражениями внутренних органов, при авитаминозах или даже частичной нехватке витаминов (гиповитаминоз), у беременных женщин или больных сахарным диабетом в связи с резким изменением гормонального статуса и в ряде других ситуаций.

Таким образом, пневмоцистное поражение легких обычно регистрировали в определенных ситуациях. Прежде всего, это заболевание обнаруживали у маленьких детей с еще неполностью сформировавшейся иммунной системой или с различными дефектами ее развития, а также у детей, родившихся недоношенными или с тяжелыми поражениями внутренних органов.

Вторая характерная и традиционная для возникновения пневмоцистной пневмонии группа — больные пожилого и даже старческого возраста, у которых быстрому и стойкому размножению пневмоцист способствовали различные тяжелые заболевания, прежде всего — злокачественные опухоли и хронические поражения различных внутренних органов и систем, возрастная инволюция иммунной системы.

Наконец, в некоторых случаях регистрировали пневмоцистную инфекцию, спровоцированную интенсивными приемами иммунодепрессантов, цитостатиков, кортикостероидных гормонов и некоторых сильнодействующих антибиотиков с широким спектром активности. Частный пример ситуации, благоприятной для развития этой пневмонии у молодых людей,— послеоперационный период вслед за пересадкой какого-либо органа, когда больные получают специальные препараты (уже упомянутые иммунодепрессанты или цитостатики), подавляющие реакции иммунитета и предупреждающие отторжение пересаженного объекта.

Необычным в случае, о котором идет речь, было то, что все пятеро больных пневмоцистной пневмонией не относились ни к одной из перечисленных трех групп, связанных с этой инфекцией. Они не были ни младенцами, ни стариками (возраст больных составлял от 29 до 36 лет), им не производили каких-либо трансплантаций, и у них не было предшествовавших серьезных заболеваний иммунной системы.

Американские врачи обратили внимание на то, что все эти больные перенесли или в момент их обследования имели признаки цитомегаловирусной инфекции (также нередкое оппортунистическое вирусное заболевание) и грибковые поражения слизистых оболочек полости рта — кандидоз, или «молочницу». У всех пациентов заболевание развивалось медленно, исподволь и сопровождалось небольшим повышением температуры, расстройством сна, общей слабостью, потливостью и снижением трудоспособности. Четверо из пяти больных ранее перенесли вирусный гепатит.

В процессе бесед с больными врачи выяснили, что они не знали друг друга и ранее между собой не встречались. Тем не менее обратило на себя внимание то, что все пять больных относились к особой группе населения, которая в дальнейшем, применительно к проблеме СПИДа, получила название «группа риска номер один» — были гомосексуалистами. Кроме того, все пять человек употребляли наркотики, причем один больной вводил токсические вещества шприцем (что позволило в дальнейшем сформулировать тезис о еще одной группе риска — о наркоманах).

Нельзя не отметить, что уже в этом первом сообщении четко документировано наличие при СПИДе выраженных иммунологических расстройств. Так, при дополнительном, более углубленном обследовании у троих больных было установлено уменьшение количества Т-лимфоцитов-помощников и резкое угнетение аллергических реакций при воздействии специальными веществами — аллергенами, тогда как у практически здоровых людей с нормальной иммунной системой клетки крови четко реагируют на контакт с такими веществами. Попутно отметим, что эту реакцию можно сравнительно просто выявить и зафиксировать с помощью несложного исследования под микроскопом или при постановке внутрикожных аллергических проб, и в частности — реакций с грибковым аллергеном кок-цидиоидином.

Необходимость в этих исследованиях в США, и именно в Калифорнии, объясняется тем, что там имеются районы, где большинство жителей проявляют повышенную чувствительность к возбудителю кокцидиоидного микоза. Дело в том, что этот микроскопический гриб обитает в почве, там же и размножается, но в засушливое время года вместе с пылью миллиарды его спор попадают в воздух, разносятся ветром на очень большие расстояния и проникают в легкие человека и домашних и сельскохозяйственных животных.

После неизбежного контакта с кокцидиоидным грибом у подавляющего большинства коренных жителей таких территорий внутрикожные реакции с соответетвующим антигеном дают положительные результаты. У жителей других штатов аллергические пробы с кок-цидиоидином становятся положительными уже через несколько месяцев или лет после приезда в Калифорнию на учебу, работу и затем сохраняются положительными практически в течение всей жизни. Напомним, что у обследованных в данном случае больных ранее бывшие положительными пробы с грибковыми и бактериальными аллергенами стали в процессе развития СПИДа отрицательными.



К сожалению, в июне 1981 года американские врачи, как и врачи всех других стран, еще ничего не знали о СПИДе. Поэтому выявленные иммунологические нарушения были ассоциированы ими не с этим заболеванием, а с другими инфекциями (в частности, ранее было хорошо известно об ослаблении реакций иммунитета при двух тяжелых длительных болезнях — цито-мегаловирусной инфекции и туберкулезе), а также с с приемом этими больными наркотиков и других лекарственных препаратов (многие наркоманы помимо наркотиков употребляют и другие, в том числе и весьма токсичные, вещества). Наконец, ряд специалистов связывал выявленные нарушения здоровья у этих больных-гомосексуалистов с их образом жизни, так как давно уже было известно об иммунодепрессивном действии семенной жидкости, особенно — и прежде всего — проявляющемся при неестественном половом сношении. Определенное значение при этом имеет большое количество семенной жидкости, так как у пассивных гомосексуалистов число половых партнеров и суммарное количество интимных контактов очень велико.

Небезынтересно, что мысль об определяющей роли иммунодепрессивной активности спермы послужила в свое время даже основой для появления гипотезы о «божественном» происхождении СПИДа: дескать, всевышний покарал мужчин-гомосексуалистов за их противоестественный образ жизни. Однако очень быстро ученые смогли установить истинную природу иммунодефицита и общие закономерности распространения и развития СПИДа, о чем уже говорилось и подробно повествуется в следующих разделах книги.

Итак, история СПИДа началась в 1981 году с июньского сообщения о первых пяти больных пневмоцист-ной пневмонией. Через месяц, 3 июля, в 25-м н мере того же американского эпидемиологического бюллетеня была напечатана еще одна заметка — о второй группе больных СПИДом, выявленных в США. На этот раз сообщения поступили не только из штата Калифорния (Лос-Анджелес — 4 больных, Сан-Франциско — 6 больных), но и с Атлантического побережья страны. В заметке сотрудники Центра по борьбе с болезнями обратили внимание американских врачей на необычный факт регистрации за последние 2,5 года 26 случаев саркомы Капоши у гомосексуалистов. Двадцать больных были выявлены в Нью-Йорке и шесть человек — на Тихоокеанском побережье страны.

Здесь необходимо кратко рассказать о саркоме Капоши, так как в настоящее время заболевание неразрывно связано с понятием о СПИДе (подробно о заболевании — в следующем разделе). Эта злокачественная опухоль с преимущественным поражением кожи была впервые описана еще в 1872 году венгерским дерматологом М. Капоши, который в то время работал в Венском университете. Саркома регистрировалась преимущественно среди коренных жителей Африки, а на других континентах встречалась гораздо реже.

Привычное своеобразие заболевания состояло в том, что его наблюдали почти исключительно у мужчин пожилого возраста — обычно старше пятидесяти — шестидесяти лет. Например, в мемориальном раковом институте «Слоун-Кеттеринг» средний возраст больных саркомой Капоши, наблюдавшихся в 1949— 1975 годах, составлял 63 года. При анализе историй болезни из архива американской больницы «Беллевю» за десять лет (1970—1979 годы) не было выявлено ни одного случая саркомы Капоши у людей моложе пятидесяти лет, а в госпитале Нью-Йоркского университета за 1961—1979 годы наблюдали только троих таких больных. В двадцати шести случаях, о которых идет речь, все больные имели возраст от 26 лет до 51 года, а средний возраст этих людей составил всего лишь 39 лет.

Необычным было также и течение заболевания: хотя саркома Капоши и относится к злокачественным новообразованиям кожи и ее сосудов, это страдание обычно протекало сравнительно благоприятно. Появившиеся на ногах или руках очаги поражения длительное время сохранялись в виде пятен или узлов, очень редко изъязвлялись или распространялись на кожу туловища и лица, а тем более — во внутренние органы заболевшего человека. Больные саркомой Капоши, как правило, хорошо поддавались лечению и жили после постановки диагноза сравнительно долго. Так, в большой обзорной статье о саркоме Капоши, опубликованной в 1981 году в американском журнале, сообщается, что средняя продолжительность жизни больного с четко документированным, безошибочным диагнозом составляла от 8 до 13 лет.

Многие больные в конечном итоге умирали от инфарктов, инсультов, различных опухолей и иных причин, а вовсе не от саркомы. В описываемом случае, к июлю 1981 года, из выявленных 26 больных восемь человек очень быстро — буквально в течение нескольких месяцев или максимум одного-двух лет после постановки диагноза саркомы Капоши — погибли. При этом у всех больных диагноз был подтвержден результатами гистологических исследований пораженных тканей.

Американские врачи обратили внимание и на то, что больных саркомой Капоши стало как бы больше. Дело в том, что это поражение кожи было характерным (или, как говорят эпидемиологи и инфекционисты, эндемичным) для стран, расположенных главным образом в Экваториальной Африке. Существовало даже понятие о географическом «поясе саркомы Капоши» — аналогично африканскому «менингококковому поясу», простирающемуся к югу от пустыни Сахара (в этот пояс входят полтора десятка стран Африки с общим населением более 35 миллионов человек, в том числе Мали, Буркина-Фасо, Бенин, Гана, Нигер, Нигерия, Камерун, Чад, Центрально-Африканская Республика, Судан и другие страны).

Конечно, случаи саркомы Капоши регистрировали не только в Африке — десятки больных были выявлены во Франции, Великобритании, США, странах Восточной Европы, в СССР (в Ленинграде, например, за последние пятнадцать лет в одной клинике наблюдали 49 таких больных, причем 30 человек находились под наблюдением более шести лет). И тем не менее показатели заболеваемости этой болезнью в большинстве случаев были очень низкими: менее одного случая в год на миллион жителей. В то же время в описываемом наблюдении несколько десятков человек с саркомой Капоши были выявлены в течение крайне непродолжительного периода времени и на относительно небольшой территории двух штатов США, что также было необычным.

И еще одна важная деталь. Ранее саркому Капоши нередко регистрировали у больных с различными иммунологическими нарушениями. В частности, отмечалась корреляция частоты этого заболевания с операциями по пересадкам органов и с другими случаями, когда больным по тем или иным причинам назначали иммунодепрессанты. И хотя саркому Капоши регистрировали у мужчин в три — пять, а иногда и в десять раз чаще, чем у женщин, никакой связи с сексуальным поведением этих людей в прежние годы не находили. Американские врачи уже в первых двух сообщениях о начале распространения СПИДа сделали выраженный акцент на том, что все больные были мужчинами-гомосексуалистами. Это важное наблюдение в дальнейшем существенно облегчило формулировку понятия о группах риска, обеспечило достаточно полное их обследование и выявление максимального количества больных и инфицированных людей.

Американские специалисты опять, как и в случае с пятью гомосексуалистами, пораженными пневмоци-стной пневмонией, отметили у этих 26 больных саркомой Капоши также наличие различных оппортунистических инфекций. Так, у шести человек было обнаружено воспаление легких, в том числе у четверых больных — вызванное пневмоцистами, у одного мужчины выявлено поражение центральной нервной системы токсоплазмами. В одном случае одновременно наблюдали целый «букет» вторичных инфекций — пневмоцистную пневмонию, кандидоз слизистых оболочек полости рта, криптококковый менингит и рецидивирующий пузырьковый лишай (герпетическую вирусную инфекцию). Более того, с помощью специальных иммунологических тестов у всех обследованных больных в сыворотке крови были обнаружены антитела к возбудителю цитомегаловирусной инфекции. И, наконец, при беседах с больными врачам удалось установить, что многие из них совсем недавно перенесли еще и амебную дизентерию или вирусный гепатит, а несколько человек — обе эти инфекции.

Мы так подробно охарактеризовали первых больных СПИДом потому, что именно при этой инфекции имеется уникальная возможность проследить всю естественную историю новой болезни, от ее появления в виде единичных, не связанных друг с другом (спорадических) случаев до крупномасштабной эпидемии. При этом (повторяем!) обращает на себя внимание стремительность эпидемического процесса. Ведь уже в течение последующих двух месяцев были получены дополнительные сообщения о новых семидесяти больных саркомой Капоши и пневмоцистной пневмонией. Таким образом, к 28 августа 1981 года число зарегистрированных больных увеличилось до ста восьми, из которых сорок три человека к этому времени уже, к сожалению, погибли. В числе больных было 107 мужчин (из них 94 процента — гомосексуалисты) и одна женщина. Возраст больных колебался от 15 до 52 лет, причем 95 процентов больных относились к возрастной группе от 25 до 49 лет.

Хотя к этому времени больных СПИДом обнаружили уже в нескольких штатах страны (Оклахома, Флорида, Джорджия), BCG Ж6 большинство случаев по-прежнему приходилось на Нью-Йорк и Калифорнию. Такая ситуация заставила сотрудников Центра по борьбе с болезнями привлечь внимание врачей всей страны к проблеме саркомы Капоши и пневмоцистной пневмонии, а также оперативно организовать специализированную систему эпидемиологического надзора за этими двумя заболеваниями, развивающимися у людей без каких-либо предшествующих нарушений со стороны иммунной системы. Внедрение в практику такого контроля и оперативная регистрация всех новых случаев позволили получить четкую картину развития эпидемии СПИДа, что существенно помогло становлению этой работы в других странах, в том числе и в СССР.



Тем временем новая болезнь распространялась по классическим законам эпидемиологии: каждые шесть — восемь месяцев число регистрируемых больных удваивалось, в эпидемический процесс вовлекались все новые и новые страны. Уже через год число больных СПИДом исчислялось тысячами (к 31 декабря 1983 года в мире было зарегистрировано официально 1943 случая этой болезни), а в декабре 1986 года их стало более десяти тысяч, причем ситуация менялась так стремительно и стала такой грозной, что уже с 1986 года процесс развития инфекции специалисты стали обозначать термином «пандемия», что означает эпидемию, охватившую практически весь земной шар.

Читателю, видимо, известны примеры опустошительной пандемии холеры, которых к нашему времени насчитывается уже семь, или часто повторяющиеся катастрофические гриппозные пандемии. Такая ситуация теперь стала возможной и в отношении СПИДа. И действительно, если в 1982 году больные СПИДом были выявлены только в 19 странах, то через три года количество стран с собственными случаями этой инфекции увеличилось до 69, а в 1986 году превысило 100. На 2 декабря 1987 года в штаб-квартиру Всемирной организации здравоохранения в Женеве поступили официальные извещения из 128 государств о 71 751 случае СПИДа, причем в тридцати четырех странах было зарегистрировано более ста больных в каждой. К моменту открытия 4-го Международного конгресса по СПИДу (июнь 1988 года) в мире было выявлено около 100 тысяч больных СПИДом в 136 странах: в Африке — в 43 странах, на Американском континенте — в 40, в Европе — в 28, в Азии и Океании — в 25 странах.

Однако в пандемии СПИДа имеется еще одна довольно существенная и крайне опасная деталь — рост числа людей, зараженных вирусом иммунодефицита (у них эта инфекция еще не проявляется в полном виде). Судьба этих людей вызывает у врачей очень серьезную озабоченность: ведь по современным представлениям у каждого третьего зараженного скрытая инфекция через два-три года перейдет в начальную стадию СПИДа, а у каждого второго из трех больных разовьется полная клиническая картина этой болезни с неизбежным в скором будущем смертельным исходом. Только один из трех человек может пока чувствовать себя относительно спокойно, так как по крайней мере в течение пяти — восьми лет заболевание у него еще не проявится. Но что будет дальше — никто не знает, ведь срок наблюдения за зараженными людьми еще относительно невелик.

А зараженных людей на Земле уже очень много. По расчетам специалистов, на каждого выявленного больного приходится 5—10 человек с начальными нарушениями здоровья (так называемая стадия пре-СПИДа, или, как говорят врачи, СПИД-ассоциирован-ный комплекс) и 50—100 человек, зараженных вирусом иммунодефицита человека. Значит, факт наличия 100 тысяч зарегистрированных больных означает наличие 500 тысяч или даже миллиона людей в состоянии преСПИДа и 5—10 миллионов инфицированных, в организме которых вирус СПИДа поселился практически навсегда.

На каждого официально зарегистрированного больного приходится десять больных преСПИДом и сто зараженных

Если же учесть, что истинное число больных в несколько раз больше официально зарегистрированных ста тысяч, то станет понятным сравнение ситуации по СПИДу с океанским айсбергом. Его верхушка символизирует выявленных больных СПИДом, которые уже в ближайшие месяцы или в лучшем случае годы погибнут от злокачественных опухолей и различных оппортунистических инфекций. Судьбу этих людей можно действительно сравнить с верхушкой айсберга, которая неуклонно разрушается под действием солнечных лучей, теплых ветров и океанских волн.

Ближайшая к поверхности часть айсберга — это больные преСПИДом, число которых скоро также может достичь миллиона. Но наибольшую угрозу здоровью человечества представляет огромная подводная часть айсберга, эквивалентом которой являются, как уже говорилось, 5—10 (а по оценкам многих специалистов — даже 15—20) миллионов зараженных людей. «Подводная часть айсберга», к сожалению, включает в себя огромную армию пока что якобы здоровых людей, ничего не подозревающих о своем недуге и с чистой совестью вступающих в интимные контакты, во много крат увеличивая число зараженных возбудителем СПИДа людей (рис. 4). Отсюда крайне актуальной задачей является необходимость растопить айсберг или превратить его хотя бы в простую льдину.