Вы здесь

Открытые повреждения мягких тканей

Открытые повреждения мягких тканей обычно требуют первичной хирургической обработки (см. Огнестрельные ранения).

Из ранений сухожилий чаще всего встречаются и имеют наибольшее практическое значение повреждения сухожилий сгибателей пальцев при ранениях кисти: ножевых, стеклом, огнестрельных и пр. На ладонной поверхности обычно повреждаются сухожилия обоих сгибателей, поверхностного и глубокого, реже того или другого в отдельности. Пальцы принимают разогнутое положение и не могут быть активно согнуты. Для исключения влияния червеобразных и межкостных мышц, которые участвуют в сгибании основных фаланг, основные фаланги во время исследования должны быть фиксированы. Невозможность активного сгибания средней фаланги при фиксированной основной говорит о повреждении сухожилий поверхностного сгибателя. Невозможность активного сгибания ногтевой фаланги при фиксированной средней говорит о повреждении сухожилия глубокого сгибателя (рис. 266). При повреждении разгибателей пальцы полусогнуты, активное разгибание невозможно.

Исследование функции сгибателей пальцев

Первичный шов сухожилия показан лишь в первые часы после ранения, в соответствующей обстановке и при резаных ранах с гладкими краями. При рваных и ушибленных ранах, в том числе и огнестрельных, первичный шов сухожилия противопоказан. Применение пенициллина расширяет показания к первичному шву. Лучший вид сухожильного шва — шов Кюнео, М. М. Казакова и др. (рис. 267). После наложения шва предплечье, кисть и пальцы иммобилизуют гипсовой шиной, при повреждении сухожилий сгибателей — тыльной, в согнутом положении кисти и пальцев, при повреждении сухожилий разгибателей — ладонной, в разогнутом положении кисти и пальцев.

Сухожильный шов

Если при оказании первой помощи была сшита лишь кожа, сухожилия же остались несшитыми, можно испытать вторичный ранний шов сухожилия после заживления раны, в срок от 2 до 6 недель

Вторичный поздний шов, т. е. наложенный позже 6 недель, не дает удовлетворительных результатов. Предпочтительнее операция, состоящая в замене поврежденного сухожилия пересаженным сухожилием m. palmaris longi этой же руки или сухожилием длинного разгибателя пальцев стопы.

Ранения пальцев и кисти чрезвычайно распространены. Они имеют особо важное практическое значение, так как касаются рабочего органа, от состояния которого зависит трудоспособность. Даже небольшие осложнения ранений — рубец, незначительная тугоподвижность, тем более анкилоз, расстройство иннервации, для многих профессий, требующих точной работы пальцев, играют решающую роль. Поэтому лечение повреждений пальцев и кисти требует особой обдуманности.

Обследование должно быть весьма тщательным. Во всех сколько-нибудь подозрительных на повреждение костей случаях производится рентгенография. Первая помощь организуется так, чтобы она могла быть оказана сразу после ранения. При уколах иглой, при незначительных ранениях область раны смазывают йодной настойкой и накладывают сухую асептическую повязку на несколько дней. Конечности обеспечивается покой. Раны с гладкими, ровными краями в первые часы можно зашить. Раны с ушибленными или разорванными краями подвергают первичной обработке под местным обезболиванием. Раны, расположенные на дистальных частях пальцев, обрабатывают под регионарным обезболиванием, которое достигается введением у основания пальца 10—15 мл 1% раствора новокаина. При повреждении костей и суставов первичная обработка должна быть особенно тщательной. Хорошо обработанную рану зашивают наглухо. Обработку производят с максимальной экономией ткани и с полным покрытием раны кожей. Если это невозможно, края раны сближают. Ампутаций и экзартикуляций пальцев по возможности избегают. Однако III, IV, V пальцы лучше ампутировать или экзартикулировать, чем оставить согнутый торчащий остаток пальца. Особенно необходимо щадить большой палец, потеря которого резко понижает трудоспособность. В некоторых случаях удается сохранить обнаженный от кожи остаток большого пальца, первично покрыв его лоскутом кожи живота на ножке. После обработки раны кисть и пальцы иммобилизуют гипсовой шиной. По заживлении раны обязательна физиотерапия и лечебная гимнастика. При повреждениях, при которых неизбежна тугоподвижность кисти и пальцев, кисти придают положение, наиболее выгодное в функциональном отношении (рис. 268). В этом положении кисть фиксируют лучше всего гипсовой повязкой.

Наиболее выгодное в фунциональном отношении расположение кисти и пальцев



Огнестрельные ранения мягких тканей конечностей. Насколько огнестрельные ранения конечностей редки в мирное время, настолько они часты в военное. В мирное время ранения наносятся револьверными пулями, дробью, очень редко ружейными пулями, в военное время — винтовочными, пулеметными, шрапнельными пулями и осколками разрывных снарядов, имеющими разную величину и форму, обычно неправильную. Огнестрельные ранения подразделяются на сквозные, слепые и касательные. Слепые ранения более-часты на бедре вследствие толщины и плотности его тканей. Характер ранения зависит от величины и формы ранящего снаряда, от сообщенной снаряду живой силы и от угла, под которым снаряд попадает в конечность. Винтовочные, пулеметные, пулевые ранения в большинстве случаев дают рану с небольшими раневыми отверстиями и узким раневым каналом, тогда как ранения сколько-нибудь значительными осколками разрывных снарядов производят более обширные повреждения тканей. При касательных ранениях инбгда вырываются целые куски мягких тканей.

Слепые ранения, при которых микробы не только заносятся в рану, но и задерживаются в ней застрявшими в тканях снарядом и обрывками одежды, особенно склонны к осложнениям, нередко с участием анаэробной инфекции. Наиболее благоприятные условия для размножения анаэробов представляет размозженная мышечная ткань. Ранения верхних конечностей протекают легче и реже осложняются газовой инфекцией, чем ранения нижних конечностей. Это зависит от сравнительно большого загрязнения кожи нижних конечностей и от близкого соседства их с задним проходом. После заживления огнестрельных ран с большой зоной повреждения нередко остаются глубокие рубцы и контрактуры, нарушающие функцию конечности. О ранениях кровеносных сосудов и нервов конечностей говорится в отдельных главах.

Лечение. При сквозных ранах с узким раневым каналом, при отсутствии гематом по его ходу и при небольших раневых отверстиях ограничиваются очисткой кожи по их окружности, смазыванием йодной настойкой и наложением наклейки или асептической повязки. Так же поступают и при слепых ранениях мелкими осколками. Во всех остальных случаях свежую рану подвергают активной хирургической обработке. Операцию обычно делают под местным обезболиванием. Волосы по окружности раны сбривают. Обработка раны состоит в широком рассечении раневого канала, в иссечении всех нежизнеспособных и ушибленных тканей и удалении свободных костных осколков и инородных тел. Рану обрабатывают послойно. Особое внимание уделяют рассечению апоневрозов в целях образования в них широких отверстий для оттока раневого отделяемого и удалению размятой мышечной ткани. В рану вводят 20 000—100 000 единиц пенициллина. При сложных ранениях добавляют общую пенициллинотерапию,

После тщательной остановки кровотечения в рану заводят полоски резиновой ткани и частично зашивают ее. При огнестрельных ранениях швы на рану не накладывают. Вводят противостолбнячную и в случае необходимости противогангренозную сыворотку. Конечность иммобилизуют гипсовой шиной.

Такой же хирургической обработке подвергают рану и в более поздние сроки, если она не была обработана в первые часы после ранения, и даже рану с легкими явлениями воспаления; в этих случаях рану не зашивают. При благоприятном течении заживление раны может быть ускорено наложением вторичного шва. В более позднем периоде изъязвленные рубцы иссекают. Образующийся при этом кожный дефект, если нужно, закрывают пластически.

Инородные тела, попадающие в мягкие ткани конечностей при ранениях, весьма разнообразны: иглы, осколки стекла, кусочки дерева, металлические стружки, дробь, в военное время пули и осколки разрывных снарядов.

Из инородных тел, попадающих в ткани конечностей в мирное время, наибольшее практическое значение имеют иглы. На верхних конечностях иглы попадают чаще всего в пальцы или в кисть во время шитья, стирки, мытья полов, на нижних конечностях — в ягодицы или бедра в случае полома иглы при впрыскиваниях или если больной случайно сел на иглу. Игла, расположенная в толстом слое мышц, например, в thenar, предплечье, плече, бедре, ягодицах, особенно вдоль мышечных волокон, может и не вызывать боль. Боль ощущается, если игла расположена в движущемся органе, например, в сухожилии, или около сустава, или около нерва. Игла обычно не меняет того положения, которое она получает в момент проникновения. Перемещение иглы возможно при расположении в мышце, при мышечных сокращениях. Иногда иглу можно прощупать. Давление на место, под которым она застряла, вызывает боль.

Лечение. Показанием к удалению иглы служат причиняемая ею боль или нарушение функции. Перед удалением иглы, которую не удается прощупать, обязателен рентгеновский снимок в двух проекциях. Отыскать иглу, лежащую в глубоких мышцах, иногда нелегко. Операцию производят под местным обезболиванием и с обескровливающим жгутом, щадя нервы и сосуды. Разрез тканей должен пересекать иглу.

Другие инородные тела: кусочки дерева (занозы), осколки стекла, обрывки проволоки (у гвоздильщиков), встречающиеся преимущественно на верхних конечностях, в пальцах или в кисти, обычно необходимо удалять, так как они вызывают воспалительный процесс или боль. Кусочки дерева, загрязненные землей, чаще попадающие в нижние конечности, служат иногда причиной развития столбняка. При подобных повреждениях необходимо профилактическое введение противостолбнячной сыворотки. Пули и осколки разрывных снарядов, располагающиеся в глубоких тканях, не вызывающие болей и воспалительных осложнений и не нарушающие функции конечности, не удаляют. Инородные тела, глубокорасположенные в толще мышц (например, бедра), легче удалять под контролем рентгеновых лучей. Отыскивание металлических инородных тел облегчается радиощупом, который при приближении к металлическому инородному телу издает звук. После удаления инородного тела в связи со вскрытием капсулы, включавшей его, иногда вспыхивает «дремлющая» инфекция и развивается тяжелый воспалительный процесс, поэтому инородное тело нужно удалять с капсулой. Наблюдались случаи столбняка, поэтому благоразумно перед операцией удаления инородного тела, долго остававшегося в тканях, впрыскивать раненому противостолбнячную сыворотку.

Обломки анилинового карандаша, даже незначительных размеров, оставшиеся в ране после ранений острием карандаша, вызывают асептический химический некроз окружающих тканей. Ранения анилиновым карандашом чаще всего располагаются на ладонной поверхности кисти или пальцев. Рана упорно не заживает, на месте ее образуется свищ, выделяющий жидкость фиолетового цвета. Окружающая ткань также окрашивается в фиолетовый цвет. Некротический процесс в одних случаях протекает без признаков воспаления, в других — сопровождается болью и покраснением. Обломок анилинового карандаша необходимо удалить, при этом иссекают окружающие окрашенные ткани.