Вы здесь

Открытые повреждения суставов

Ранения суставов подразделяются на непроникающие и проникающие.

При не проникающих ранениях полость сустава остается невскрытой (касательные ранения) или повреждение кости распространяется только на внесуставную часть эпифиза. Проникающие ранения сопровождаются вскрытием полости сустава. Сумочно-связочный аппарат, суставной хрящ и внутрисуставная часть эпифиза могут быть повреждены изолированно или в той или другой комбинации, В мирное время ранения крупных суставов, если исключить колотые и рубленые раны коленного сустава, встречаются редко. Ранения суставов в военное время как по частоте, так и по тяжести приобретают особое значение.

В редких случаях при переломах суставных концов костей или переломах костей, недалеко отстоящих от сустава, последний вскрывается острым костным отломком изнутри, а затем изнутри же повреждается кожный покров. Подобный механизм ранения сустава наблюдается, например, при переломе лодыжки, когда отломок лодыжки вскрывает голеностопный сустав,, а затем прорывает кожу.

Проникающие ранения суставов, в зависимости от характера раны, подразделяются на две группы. К первой группе относятся раны с узким, легко смыкающимся раневым отверстием в суставной сумке и синовиальной оболочке, ко второй группе — раны с широким, склонным к зиянию раневым отверстием. Узкая рана синовиальной оболочки легко спадается, и сообщение с остальной частью раны и внешним миром прекращается, тогда как при широком раневом отверстии в синовиальной оболочке сообщение долгое время остается, что неизбежно приводит к инфекции сустава. Небольшое ранение синовиальной оболочки иногда сопровождается тяжелым повреждением соседних мягких тканей и кости. Встречается и обратное: небольшая рана мягких тканей при большом повреждении суставных концов костей.

К первой группе относятся колотые раны (иглой, гвоздем, карандашом), колото-резаные раны (концом узкого ножа), огнестрельные, мелкокалиберные пулевые ранения и ранения мелкими осколками разрывных снарядов.

Ко второй группе относится большинство резаных и рубленых ран и огнестрельные ранения более крупными осколками разрывных снарядов и крупнокалиберными пулями. Огнестрельные ранения последнего рода обычно бывают рвано-ушибленными и сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, например, мышц в области плечевого и тазобедренного суставов, сосудов и нервов в области коленного сустава,, сухожилий в области лучезапястного и голеностопного суставов.

Огнестрельные проникающие ранения суставов подразделяют на три группы:

  • 1) сумочно-синовиальные ранения,
  • 2) ранения с ограниченным повреждением эпифизов и
  • 3) ранения с обширным повреждением эпифизов, вплоть до раздробления суставных концов костей.

Классификацию эту следует дополнить четвертой группой, в которую входят ранения метафизов, сопровождающиеся образованием проникающих в сустав костных трещин. Все эти ранения делятся на сквозные и слепые.

Клиническая картина. Клинические симптомы суставных ранений разнятся в зависимости от характера раны. Непроникающие ранения дают обычную картину ранения мягких тканей.

При узких свежих ранах патогномоничного симптома проникающего ранения сустава — истечения из раны синовиальной жидкости — вначале нередко не наблюдается или он маскируется кровотечением. Истечению синовиальной жидкости препятствует закупорка узкого раневого канала кровяным сгустком или неравномерное, с захождением края на край перемещение разных слоев ткани по отношению к раневому каналу после ранения. Несколько позднее, с накоплением в суставе реактивного выпота, который начинает выделяться уже в первые часы после ранения, синовиальная жидкость в ране обычно обнаруживается. При узких ранах, вследствие невозможности свободного выхода наружу скопившихся в суставе крови и выпота, область сустава припухает. Небольшие инородные тела, застрявшие при слепых ранениях в толще суставной сумки или в синовиальном завороте, иногда не беспокоят или мало беспокоят раненого. Расположение пули или осколка разрывного снаряда между эпифизами сопровождается значительной болью и ограничением движений. При повреждении эпифизов движения сустава весьма болезненны. Температура нормальна или несколько повышена в связи с всасыванием крови и выпота.

Широкие свежие ранения суставов легко распознаются, так как из раны вместе с кровью истекает синовиальная жидкость, а кроме того, нередко видна вскрытая полость сустава и покрытая хрящом поверхность суставного конца кости. Так как кровь и выпот имеют свободный выход наружу, припухлости в области пораненного сустава или нет, или она слабо выражена.



В дальнейшем клиническая картина, течение и предсказание зависят главным образом от осложнения инфекцией, для развития которой при огнестрельных ранениях с повреждением костей имеются особо благоприятные условия. От характера и течения инфекции зависит дальнейшая судьба сустава и больного (см. Заболевания суставов конечностей). Узкие раны часто дают гладкое заживление, широкие, как правило, сопровождаются тяжелым воспалительным, процессом.

Ранения суставов, не осложненные инфекцией и не сопровождающиеся значительными костными повреждениями, обычно легко излечиваются, причем функции сустава сохраняются полностью или в некоторых случаях незначительно расстраиваются. Ранения с большим повреждением связочного аппарата, внутрисуставных образований (менисков, связок) и особенно суставных концов, хотя бы и не осложненные инфекцией, обычно заканчиваются значительным нарушением функции сустава, тугоподвижностью, разболтанностью, деформацией или анкилозом сустава. Анкилоз образуется, например, при ранениях плечевого или тазобедренного сустава, сопровождающихся раздроблением головки плеча или бедра. Неблагоприятный функциональный результат, обычно в виде анкилоза, дают ранения локтевого сустава с повреждением блока или мыщелков плеча. Повреждения связочного аппарата или менисков коленного сустава ведут к значительному нарушению функции, а повреждения хряща и суставных концов костей — к деформации сустава. Сопутствующее повреждение мышц, кровеносных сосудов и нервных стволов еще больше ухудшает функцию раненой конечности.

Распознавание ранения сустава основывается на расположении раны и клинических данных. Исследование раны зондом во избежание внесения в сустав инфекции не допускается. Для распознавания формы и степени повреждения костей необходима рентгенография. Начало осложнения инфекцией можно рано распознать поданным цитологического исследования суставного выпота, добытого проколом.

Лечение. Колотые раны суставов, сквозные сумочно-синовиальные, мелкокалиберные пулевые раны и раны, не сопровождающиеся сколько-нибудь значительным повреждением суставных концов костей, ведут консервативно. Раневые отверстия и кожу вокруг них смазывают йодной настойкой. Если в полости сустава скопилось много крови, делают прокол и кровь отсасывают. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой.

Свежие сколько-нибудь зияющие суставные ранения в первые часы после ранения подлежат первичной хирургической обработке.

Края огнестрельной или рубленой раны иссекают, так же как и края раневого отверстия в синовиальной оболочке. Свободные отломки кости и инородные тела (осколки снарядов, обрывки одежды) удаляют. В полость сустава вводят пенициллин или промывают ее дезинфицирующим раствором, например, раствором риванола 1 : 1 000, стрептоцида 0,75% и др. Рану зашивают наглухо всю или только рану синовиальной оболочки и суставной сумки, остальную же часть раны закрывают послойно, но по углам раны неглубоко заводят полоски резиновой ткани. В условиях фронта ограничиваются закрытием раны суставной сумки и синовиальной оболочки. Опыт Великой Отечественной войны показал, что хорошие результаты достигаются не только в первые часы, но и при значительно более поздней (отсроченной) обработке раны.

При обширном огнестрельном повреждении или раздроблении суставных концов костей производят первичную резекцию сустава. Иссечение кости делают экономно, стремясь обеспечить в будущем функцию сустава, для чего щадят надкостницу и прикрепления связок сустава. Излишнее иссечение кости может стать причиной образования болтающегося сустава, что особенно часто наблюдается в плечевом суставе.

После любого ранения сустава или после операции на суставе обязательна хорошая иммобилизация. Иммобилизация имеет громадное значение и часто решает судьбу конечности и самого раненого. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой. Плечевой сустав фиксируют на случай возможного анкилоза в несколько отведенном положении плеча, локтевой — в положении сгибания под прямым углом, лучезапястный — в положении легкого разгибания, причем пальцы оставляют свободными, тазобедренный и коленный — в несколько согнутом положении, голеностопный — в положении стопы под прямым углом по отношению к голени. К движениям в поврежденном суставе при гладком течении и нормальной температуре приступают как можно раньше.

В случаях с весьма обширным раздроблением суставных концов костей, сопровождающихся повреждением основных сосудов конечности и признаками глубокого расстройства кровообращения в ниже расположенной части ее, а также в случаях с обширным повреждением нижележащего отдела конечности производят первичную ампутацию.

Ранения суставов весьма часто осложняются инфекцией, которая при широкой ране сустава неизбежна (см. Травматические острые артриты).