Вы здесь

Панариций

ГЛУБОКИЕ ФОРМЫ ПАНАРИЦИЯ

Костный панариций (panaritium osseum) — острый гнойный остеомиэлит фаланги. Различают редкую первичную форму, развивающуюся без видимых входных ворот, и обычную вторичную, представляющую осложнение подкожного или сухожильно-влагалищного панариция, когда первично омертвевает надкостница, а за ней кость. Первичная форма свойственна ногтевой фаланге.

Боли при костном панариции особенно мучительны, малейшее давление на воспалительный очаг невыносимо болезненно. Болезненность при исследовании, которое лучше производить надавливанием концом пуговчатого зонда, не ограничивается небольшим участком воспалительного очага, как при подкожном панариции, а распространяется на всю больную фалангу. Припухлость также охватывает всю фалангу, но ею и ограничивается. При костном панариции ногтевой фаланги палец принимает форму барабанной палочки. Больной палец слегка согнут. Температура высокая, часто страдает общее состояние. Гной, иногда зловонный, при самопроизвольном вскрытии асбцесса находит выход на верхушке пальца, у ногтя. При зондировании ощущается обнаженная шероховатая кость. Секвестрация заканчивается рано и ограничивается дистальной частью фаланги или распространяется на всю фалангу. Особенностью остеомиэлита фаланги является отсутствие секвестральной коробки, что зависит от омертвения надкостницы. Необходим рентгеновский снимок, облегчающий распознавание и выясняющий состояние секвестрации. В воспалительный процесс нередко вовлекается соседний сустав.

Лечение. При костном панариции показан разрез, широко вскрывающий гнойник. Ранний разрез предотвращает образование большого секвестра. На ногтевой фаланге может быть произведен дугообразный разрез. Секвестрэктомию производят возможно раньше, так как ранняя операция создает благоприятные условия для восстановления кости. При операции следует по возможности избегать экзартикуляции ногтевой фаланги. Лучше ограничиться выскабливанием острой ложкой. Конец пальца как после секвестрэктомии, так и после самостоятельного вскрытия гнойника и заживления обезображивается, и палец делается непригодным для некоторых видов работы. Ампутация и экзартикуляция фаланги, за исключением особых случаев, не показаны. Трудоспособность после перенесенного костного панариция у лиц, работа которых требует полного объема и точности движения пальцев руки, значительно понижается.

Суставной панариций (panaritium articulare) — нечастое осложнение подкожного, костного или сухожильно-влагалищного панариция либо осложнение проникающей раны сустава. Симптомы: боль и воспалительная опухоль, ограничивающиеся областью сустава. Движения в суставе крайне болезненны и иногда сопровождаются крепитацией, которая свидетельствует о разрушении суставного хряща.

В начале заболевания, при легкой форме артрита, можно испробовать консервативное лечение. При неудаче его сустав по бокам сухожилий разгибателей вскрывают двумя разрезами, простирающимися на всю суставную сумку.

Сухожильно-влагалищный панариций (panaritium tendineum) — гнойное воспаление сухожильных влагалищ (tendeovaginitis purulenta) — на руке встречается почти исключительно во влагалищах сгибателей пальцев руки. Микробы проникают в сухожильное влагалище прямым путем, при проникающих ранениях, особенно. при колотых ранах (иглой, гвоздем),— из соседних воспалительных очагов и метастатически. Такого рода соседними воспалительными очагами являются подкожный, костный или суставной панариций. Иногда источником инфекции служат остатки ее в заживших небольших ранках кожных покровов. Метастатические воспаления сухожильных влагалищ наблюдаются при гонор-рее, тифе, септикопиемии. Наиболее частый возбудитель — стрептококк, который вызывает более разлитые и более тяжелые формы тендовагинита, чем стафилококк. Распространение гнойного процесса за пределы сухожильного влагалища иногда является причиной развития костного или суставного панариция. Сухожилие, отделенное от питающего его влагалища гнойным выпотом, омертвевает и после вскрытия гнойника выделяется целиком или по частям наружу. В дальнейшем образуется неизлечимая контрактура пальца с тяжелым нарушением функции. В более легких случаях между сухожилием и стенкой влагалища образуются сращения, препятствующие свободным движениям сухожилия.

Расположение сухожильных влагалищ сгибателей пальцев руки

Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальца руки начинаются на уровне нижней части средней фаланги и простираются вверх до фаланго-пястного сочленения, т. е. на 2—3 см выше между пальцевой складки кожи. Таким образом, сухожильные влагалища названных пальцев не выходят за пределы пальца. Сухожильные влагалища сгибателей большого пальца и мизинца, общее влагалище II—IV пальцев, пройдя под поперечной связкой запястья, заходят на предплечье. В верхних своих частях мешки сухожильных влагалищ этих двух пальцев соприкасаются и нередко сообщаются (рис. 271). В расположении и взаимоотношении их наблюдается много вариантов.

Клиническая картина. Боль очень сильна, особенно по ночам. Боль и припухлость, сопровождающие воспаление сухожильных влагалищ, тесно связаны с их анатомическим расположением и взаимоотношением. При тендовагините сгибателей II, III и IV пальцев боль и припухлость, распространяясь вдоль сухожилий, не переходят анатомических границ сухожильных влагалищ, т. е. не выходят за пределы пальца. Припухлость имеется также на тыле пальца и кисти. Границы болезненности рекомендуется исследовать надавливанием концом пуговчатого зонда.

Палец полусогнут. Это положение пальца наименее болезненно, так как соответствует наибольшей вместимости влагалища и наименьшему давлению выпота. Попытки разогнуть палец невыносимо болезненны. Температура повышена до 39—40°, общее состояние значительно нарушено. Бывают ознобы.



Еще более тяжело протекает воспаление сухожильных влагалищ большого пальца и мизинца. Боль и припухлость распространяются на кисть и на дистальный конец предплечья. В случае сообщения влагалищ I и V пальцев воспалительный процесс не ограничивается одним влагалищным мешком, а переходит на другой, и заболевание принимает форму так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны, при которой припухлость распространяется на всю ладонь и заходит выше поперечной связки запястья.

Гнойники, образовавшиеся при тендовагините сгибателей II, III и IV пальцев, самопроизвольно вскрываются на ладонной поверхности по бокам пальцев, образовавшиеся же при тендовагините большого пальца и мизинца — у основания thenar или hypothenar.

Гной из влагалищ сухожилий I и V пальцев нередко прорывается на предплечье, и развивается глубокая межмышечная флегмона предплечья. Гной на предплечье распространяется между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев или проникает глубже на межкостную перегородку. После вскрытия гнойника боли ослабевают, общее состояние улучшается, но нагноение и отхождение клочьев омертвевшего сухожилия продолжаются еще несколько недель. При тендовагините трех средних пальцев гной иногда прокладывает путь в среднеладонное пространство, а оттуда по каналам червеобразных мышц распространяется до межпальцевых складок кожи.

Распознавание сравнительно нетрудно. Предсказание плохо не только в отношении функции пальца, которая в подавляющем большинстве случаев грубо нарушается, но иногда и в отношении жизни больного, так как перекрестная флегмона и особенно глубокая ладонная флегмона и глубокая флегмона предплечья могут закончиться смертью больного.

Разрезы при сухожильно-влагалищных панарициях

Лечение сухожильного панар«ция состоит в возможно раннем разрезе. Ранний разрез — единственное средство, при помощи которого удается если не полностью спасти сухожилие, то свести тяжелые последствия болезни к возможному минимуму. Консервативное лечение абсолютно противопоказано. Не следует ждать флюктуации, которая появляется слишком поздно. Разрез проводят так, чтобы обеспечить свободный отток гноя и не слишком обнажить сухожилие, так как обнаженное сухожилие неизбежно омертвевает Разрез проводят по бокам сухожилия, с обеих сторон, с перерывами в области каждого фалангового сустава. Разрезы на ногтевой фаланге бесцельны, так как сухожильные влагалища на ногтевую фалангу не распространяются (рис. 272). При воспалении сухожильных влагалищ сгибателей большого пальца или мизинца и когда гной имеется в верхнем отделе влагалищного мешка, разрезы на пальце дополняют разрезами на кисти и иногда на предплечье выше поперечной связки запястья. Некоторые хирурги разрезают также и поперечную связку запястья (рис. 273). В далеко зашедших случаях тендовагинита, когда сохранить сухожилие явно не удается, производят один разрез, обнажающий сухожилие во всю его длину, чтобы ускорить его отторжение. В рану заводят полоску резиновой ткани или полоску марли, смоченную в стерильном вазелиновом масле или вазелине. Употребление антисептических растворов противопоказано. Операцию производят под наркозом После операции конечность иммобилизуют до затихания острых воспалительных явлений, причем кисти и пальцам придают функционально выгодное положение (рис. 268). Перевязки делают возможно реже, сопровождая их теплыми ручными ваннами из физиологического раствора поваренной соли. Упражнения движениями пальцев начинают тотчас после прекращения острых воспалительных явлений. После заживления раны, кроме того, применяют физиотерапию. В очень редких случаях, при глубоких затеках гноя на кисти и на предплечье и угрозе общего заражения крови, предплечье приходится ампутировать.

Разрез при гнойном тендовагините пятого пальца и тенобурсите локтевой синовиальной сумки

В тяжелых случаях глубокого панариция показана общая пенициллинотерапия, которая не исключает оперативного вмешательства.

После сухожильно-влагалищного панариция иногда значительно снижается трудоспособность.