Вы здесь

Плечо

Различают переломы верхнего отдела плеча, диафиза и нижнего конца плечевой кости.

1. Переломы верхнего отдела плеча делятся на переломы самой головки, анатомической шейки, большого и малого бугров и хирургической шейки плеча (рис. 312). Иногда встречается изолированный отрыв большого или малого бугорка. Все эти переломы образуются как от прямого, так и от непрямого насилия (толчок, удар, падение на плечо, на локоть) и наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте.

Виды переломов верхнего конца плечевой кости



Переломы самой головки, а также переломы в области анатомической шейки ее встречаются крайне редко. Головка может быть оторвана и сдвинута вбок или к середине, может лежать в полости сустава наподобие свободного тела, а иногда наблюдается вколоченная форма.

Симптомы. Резкая боль при движении и толчке по длиннику плечевой кости, припухлость (кровоизлияние) и нарушение функции. Активные отведение и поднятие руки невозможны, вращение совершается свободно. При ощупывании как в области выпуклости плеча, так и со стороны подмышечной области отмечается болезненность и крепитация окончательно устанавливается рентгеновским снимком в двух проекциях. Предсказание в отношении функции неблагоприятное. Лишенная питания головка может омертветь. Иногда отломанная головка частично рассасывается, а оставшаяся часть образует свободное внутрисуставное тело. В результате функция восстанавливается неполностью.

Переломы через бугры плечевой кости дают почти такую же клиническую картину.

Абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости

Переломы хирургической шейки возникают при падении на плечо, на кисть или локоть, причем в механизме комбинируется сгибание со сдавлением по оси. В большинстве случаев эти преломы бывают сколоченные или вколоченные. Если перелом происходит при приведенном положении плеча (аддукционный перелом), то центральный конец периферического отломка смещается вбок, при отведенном же в момент травмы положении плеча (абдукционный перелом) периферический отломок смещается к середине (рис. 313). Это смещение обусловливается не только механизмом перелома, но и рефлекторным сокращением мышц. Большая грудная мышца притягивает конец нижнего отломка кнутри, дельтовидная мышца — кверху. Верхний отломок повернут вбок действием mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor.

Симптомы. Признаки перелома хирургической шейки, когда нет вклинения отломков, весьма характерны. Отмечается боль, припухлость, кровоподтек в области сустава. Плечо укорочено, округлость его несколько нарушена. На месте прикрепления дельтовидной мышцы заметен перегиб. Ось плеча идет несколько косо, отклоняясь кверху, в срединном направлении и несколько вперед. В подмышечной ямке можно прощупать выступ — верхний конец периферического отломка. Ненормальная подвижность и крепитация дополняют этот симптомокомплекс (если нет вколочения отломков).

В возрасте до 20 лет наблюдаются нарушения целости в области эпифизарного хряща (эпифизеолиз).

Симптомы идентичны симптомам перелома, но симптом крепитации отсутствует.

При наличии значительного кровоизлияния и отека, а также у тучных людей диагноз иногда затруднителен. Рентгеновский снимок в передне-заднем направлении, а также со стороны подмышечной впадины дополняет и уточняет распознавание.

Сильно смещенный к середине периферический отломок кости иногда давит на сосудисто-нервный пучок, вызывая отек всей конечности, парестезии и параличи. Наблюдались единичные случаи образования аневризмы, омертвения конечности и другие осложнения.

Очень важно не принять перелом шейки за вывих плеча. Диференциальными признаками для перелома служат: наличие свободных пассивных движений (эти движения на головку, ощупываемую под акромионом, не передаются), отсутствие пружинящей фиксации, занятая головкой суставная впадина.

Лечение. При вколоченных и сколоченных переломах рекомендуется сохранить существующее положение. После местного обезболивания накладывают повязку типа Дезо или подвешивают руку на косынке. С первых же дней назначают активные движения, постепенно увеличивая их объем. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель.

При переломах бугров без смещения применяют такие же методы лечения. Больных с отрывными переломами большого бугра со смещением лечат на отводящей шине с липкопластырным вытяжением за плечо. Через 2 недели липкопластырное вытяжение снимают, а через 4 недели снимают и шину. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель.

Наложение абдукционной шины с липкопластырным вытяжением при переломе плеча

При переломах шейки со смещением необходимо возможно раннее и полное вправление отломков под местным, а иногда и общим обезболиванием. Конечность фиксируют в таком положении, чтобы периферический отломок стоял по оси центрального, т. е. в отведении. Для лечения пользуются отводящей шиной (рис. 314) с липкопластырным вытяжением за плечо. Вправление отломков контролируют рентгеновскими снимками. С первых же дней назначают активные движения в пальцах, кисти и локте, а через 4 недели и в плечевом суставе. Через 5 недель шину снимают. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель. Лечение больных с переломами шейки с небольшим угловым смещением проводят подвешиванием руки на косынке, оставляя локоть свободным и согнутым под углом в 70°. Тяжесть руки постепенно выравнивает ось плечевой кости. В Институте имени Склифосовского переломы эпиметафиза после репозиции проводят с подвешиванием конечности на косынке с ранним применением лечебной физкультуры, включая гимнастику для плечевого сустава (Древинг). При переломах шейки с вывихом головки необходимо вправить вывих и репонировать отломки. Лечение проводят на отводящей шине с липкопластырным вытяжением. В случае невозможности вправить вывих (перелом шейки плеча) показано оперативное вмешательство — кровавое вправление и остеосинтез или удаление отломившейся головки плеча.

Переломы диафиза плеча наблюдаются часто. Возникают они как при непрямом насилии (падение на локоть, на вытянутую руку), так и при прямом насилии (падение на край твердого предмета, удар палкой и т. д.), а также в результате чрезмерного мышечного сокращения (бросание камней, гранат, дисков и т. д.). Чаще встречаются косые, реже поперечные и оскольчатые и очень редко винтообразные продольные переломы.

При переломе выше прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок подтянут кверху, а периферический становится в положение приведения. При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок становится в положение отведения, а периферический подтянут кверху. При более низких переломах диафиза центральный отломок также всегда находится в отведении. При поднадкостничных переломах в детском возрасте смещение отломков происходит под углом.

Симптомы. Боль, кровоизлияние, деформация (угловой изгиб), укорочение руки, ненормальная подвижность, крепитация, отсутствие активных движений.

При переломах средней и нижней трети диафиза плеча иногда наблюдается повреждение лучевого нерва вследствие ущемления его между отломками или в результате ушиба или растяжения. При нормальном течении закрытого перелома диафиза плеча сращение наступает обычно в течение 4—6 недель. Возможность таких осложнений, как псевдартроз (по Волковичу, 1/3 всех псевдартрозов падает на плечевую кость), вторичные параличи лучевого нерва в результате сдавления разросшейся костной мозолью или рубцами, требует некоторой осторожности в отношении прогноза, в особенности при открытых переломах.

Лечение. Чтобы придать периферическому отломку направление центрального, при переломах диафиза пользуются абдукционной шиной, известной под названием «аэроплан». Имеется много таких шин в виде стандартных аппаратов металлической или деревянной конструкции (шина И. И. Приорова, А. Ю. Созон-Ярошевича и др.). Можно сделать такую шину индивидуально для каждого больного из стандартных шин Крамера. Изготовленная шина представляется в том виде, как это изображено на рис. 304. После обезболивания на плечо накладывают накожное липкопластырное вытяжение. Пластырь приклеивают к плечу в виде трех полос, расходящихся на границе средней и нижней трети плеча кверху веером до акромиального отростка и подмышечной впадины. Абдукционную шину фиксируют гипсовыми бинтами к грудной клетке и через здоровое надплечье. Подмышечный угол шины во время бинтования нужно приподнять возможно выше. Угол отведения плеча должен быть тем больше, чем нейтральнее расположен перелом, и тем меньше, чем периферичнее он расположен. Шина должна накладываться кпереди от фронтальной плоскости на 30—40°, плечо должно быть согнуто под прямым углом к туловищу, локоть — под прямым углом к плечу, кисть — находиться в состоянии небольшого тыльного сгибания. Когда сломанная конечность уложена на шину, плечо подтягивают за локоть, а шнур от вытяжения привязывают к шине, которая, благодаря своей упругости, поддерживает эластическое вытяжение плеча. Стояние отломков контролируют рентгенограммами. С первых же дней больной производит активные движения в пальцах и кисти, через две недели — движения в локтевом суставе. Через 4—5 недель вытяжение снимают, оставляя конечность в шине еще на неделю, и назначают активные движения в плечевом суставе, массаж и физиотерапию.

При переломах нижней трети диафиза плеча целесообразно применять скелетное вытяжение за основание локтевого отростка на отводящей шине в течение 2 недель, после чего переходят на липкопластырное вытяжение, которое снимают через 2—3 недели. Трудоспособность при такого рода переломах диафиза восстанавливается через 6—10 недель.

При невозможности вправления сильно смещенных отломков, при неустранимой вытяжением интерпозиции мягких тканей между отломками приходится прибегать к оперативному вправлению с последующим остеосинтезом. Лучший срок для этой операции — вторая неделя. При неправильно сросшихся переломах, при разрастании чрезмерной костной мозоли и для восстановления полной функции конечности прибегают также к оперативному вмешательству.



Переломы нижнего конца плечевой кости чаще всего наблюдаются в детском возрасте. Различают внесуставные и внутрисуставные переломы. К внесуставным относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным — чрезмыщелковые, Т- и V-образные переломы обоих мыщелков, переломы одного наружного или внутреннего мыщелка и переломы наружного или внутреннего надмыщелка.

Надмыщелковый перелом встречается в двух формах: разгибательный (экстензионный) и сгибательный (флексионный).

Надмыщелковые переломы плеча

Наиболее частый разгибательный перелом происходит при падении на вытянутую разогнутую руку. Линия перелома всегда косая и идет сзади сверху кпереди книзу. Периферический отломок всегда смещен кзади. Центральный отломок своим нижним концом выступает в локтевом сгибе и может оказывать давление на сосудисто-нервный пучок (рис. 315). Сгибательный перелом происходит при падении на согнутый локоть. Он встречается реже разгибательного перелома. Линия перелома обратна предыдущей, т. е. проходит сзади снизу кпереди и кверху. Периферический отломок смещен кпереди и кверху, центральный — книзу и кзади (рис. 315).

Диагноз разгибательного перелома нетруден. Ясно видно выступание локтя кзади, а над ним — заметное западение. В локтевом сгибе отмечается небольшое выпячивание, здесь же прощупывается конец центрального отломка. При осмотре сбоку заметен перегиб оси плеча над локтевым суставом с углом, открытым кзади. При значительном отеке и кровоизлиянии это смещение видно не так ясно. Пострадавшая конечность имеет такой же вид, как при заднем вывихе локтя. Отличительными признаками перелома являются:

Линия и равнобедренный треугольник Гютера на задней поверхности локтевого сустава

  • 1) положение локтевого отростка и надмыщелков правильное, т. е. при разогнутой руке верхушка локтевого отростка и надмыщелки располагаются на одной линии (линия Гютера) (рис. 316), при согнутой — образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гютера) (рис. 316);
  • 2) смещение и угловой изгиб легко исправляются потягиванием за предплечье, но тотчас же возвращаются после прекращения тяги;
  • 3) нет пружинящей фиксации;
  • 4) при движениях ощущается крепитация.

При разгибательном переломе между нижним концом верхнего отломка и локтевой костью возможно ущемление сосудов, на что указывает отсутствие пульса в лучевой артерии. Последствием этого может явиться ишемическая контрактура.

Диагноз сгибательного перелома также нетруден. Наружный вид области локтя отличается от предыдущей формы отсутствием западения над локтевым отростком. Здесь обыкновенно нетрудно обнаружить ненормальную подвижность и крепитацию. Соотношение точек Гютера также не нарушено.

Чрезмыщелковые переломы встречаются редко. Эти переломы часто внутрисуставные, т. е. весь отломок лежит в полости сустава. Линия перелома идет поперечно от одного мыщелка к другому.

Симптомы. Опухоль, значительная болезненность сустава и ограничение подвижности. Эти малохарактерные симптомы сходны с симптомами ушиба. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков.

Переломы обоих мыщелков вызываются действием большой силы (падением на локоть с большой высоты, обвалы в шахтах и т. д.). В большинстве случаев линия перелома проходит в виде буквы Т и V, так что имеется комбинация поперечного надмыщелкового перелома с переломами обоих мыщелков. Значительная припухлость и болезненность в области сустава затрудняют постановку диагноза без рентгенограммы.

Перелом наружного мыщелка плеча встречается довольно часто, особенно у детей. Образуется при падении на локоть или на кисть, когда травма передается на мыщелок по лучевой кости. Перелом всегда проникает в полость сустава. Если имеется смещение, то отломок-смещен кнаружи и кверху.

Симптомы. Значительная припухлость и резкая болезненность при давлении на наружный мыщелок. Соотношение трех точек Гютера нарушено, треугольник неправильный. При смещении отмечается крепитация.

Припухлость затрудняет диагноз. Последний уточняется рентгенограммами в двух направлениях.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются редко. Происходят от прямого удара или при падении на согнутый локоть.

Симптомы. Припухлость и болезненность главным образом в области внутреннего мыщелка. Возможны боковые движения, главным образом в сторону отведения. Расстояние надмыщелка от локтевого отростка, вследствие смещения отломка, увеличено. Крепитация.

Переломы наружного надмыщелка встречаются редко, происходят при прямой травме и при вывихах локтевого сустава.



Перелом внутреннего надмыщелка происходит нередко в виде отрыва при форсированном отведении предплечья; перелом может быть вызван и прямым насилием. При чрезмерном разгибании в локте срединная связка выдерживает напряжение, а надмыщелок отрывается на месте ее прикрепления. При этом переломе часто повреждается локтевой нерв.

Диагноз ставится на основании местной припухлости и болезненности и изменения в расположении трех точек Гютера.

Лечение при переломах нижнего конца плечевой кости. Больных с внутрисуставными переломами без смещений лечат гипсовой повязкой, накладываемой от верхней трети плеча до основания пальцев при согнутом под прямым углом локте. Предплечье фиксируют в среднем положении между пронацией и супинацией. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и назначают активные движения в локтевом суставе и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в срок от 4 до 5 недель.

Скелетное вытяжение при низких переломах плеча на отводящей шине при помощи дужки

При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрез-мыщелковых Т и V-образных переломах обоих мыщелков со смещением отломков применяется скелетное вытяжение на отводящей шине. После обезболивания места перелома через основание локтевого отростка проводят спицу длиной 10 см, предварительно обезболив эту область (10 мл 0,5% раствора новокаина). На проведенную спицу надевают специальную дужку Каплана. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину. Производя руками вытяжение за предплечье или дужку, шнур в натянутом состоянии привязывают к загнутому концу шины (рис. 317).

При разгибательном надмыщелковом переломе локтевому суставу придают положение сгибания до угла 70°, а при сгибательном — положение разгибания до угла 110°, с одновременной пронацией предплечья. При внутрисуставных переломах локтевой сустав устанавливают под углом 100—110°. Назначают ранние активные движения пальцев и кисти. Через 2—3 недели накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в том же положении. Еще через 2—3 недели гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности в пределах 2—3 месяцев.

При переломах мыщелков со смещением рекомендуется ручное вправление и фиксация гипсовой повязкой. При неудачном вправлении прибегают к оперативному остеосинтезу. В тех случаях, когда при переломах плечевой кости применение абдукционной шины противопоказано (тяжелые заболевания сердца, легких, переломы ребер и т. п.), можно ограничиться лонгетной гипсовой повязкой или применить метод постоянного вытяжения на специальной, так называемой балканской раме.