Вы здесь

Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при некоторых системных заболеваниях

Болезнь Крона с локализацией процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке. Болезнь Крона (син.: терминальный илеит, регионарный энтерит, гранулематозный энтерит) — неспецифическое воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротически-язвенными и рубцово-стенозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта. Заболевание впервые описали в 1932 г. Crohn, Ginsburg и Oppenheimer как своеобразный, особенно тяжело протекающий гранулематозный энтерит с поражением терминальной части подвздошной кишки. Однако в дальнейшем было показано, что это заболевание может локализоваться и в других отделах пищеварительного тракта, в частности в желудке и двенадцатиперстной кишке. По данным Nugent и соавт., поражение двенадцатиперстной кишки при болезни Крона встречается в 2 % случаев. Всего до настоящего времени описано 165 случаев болезни Крона с вовлечением в процесс двенадцатиперстной кишки. По данным А. Я. Губергрица и Ю. В. Линевского, всего в литературе описано свыше 5000 случаев болезни Крона. Чаще всего поражаются дистальный отдел желудка и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез заболевания не выяснены. Среди многих предположений наиболее правдоподобной, по-видимому, является гипотеза о вирусной этиологии этой болезни. Некоторое значение в прогрессировании болезни имеет также вторичная инфекция, присоединяющаяся при хроническом течении заболевания.

Для заболевания характерен гранулематозный воспалительный процесс с участками некроза и изъязвлениями на поверхности слизистой оболочки и абсцессами в глубине, приводящими к внутренним и наружным свищам, а при длительном течении заболевания и стихании воспалительных явлений — к образованию рубцов и участков атрофии слизистой оболочки. В подслизистом слое также определяются отек, явления лимфостаза. Характерно увеличение регионарных лимфатических узлов. Микроскопическое исследование обычно выявляет отек пораженного участка стенки пищеварительного тракта, гиперплазию лимфоидных фолликулов (в тонкой кишке), образование гранулем, преимущественно состоящих из своеобразных гигантских и эпителиоидных клеток. Особенностью заболевания является ограниченность процесса каким-то одним участком пищеварительного тракта, причем с достаточно четкой границей между пораженной и непораженной частями. Однако иногда наблюдается чередование пораженных и непораженных участков, одновременное вовлечение в процесс различных отделов пищеварительного тракта.

Клиническая картина болезни Крона при типичной локализации в подвздошной и, более редко, в толстой кишке изучена достаточно хорошо: боли, поносы с выделением слизи и гноя, лихорадка, похудание, повышение СОЭ, нередко внекишечные аллергические проявления в виде артритов, иритов, узловатой эритемы. При этом заболевание может протекать в острой и хронической формах. При последней форме рентгенологическое исследование выявляет характерное шнуровидное сужение дистального отрезка подвздошной кишки, иногда обнаруживаются свищи.

При сочетанном поражении тощей (а также слепой) кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки перечисленные выше признаки могут доминировать в клинической картине заболевания, на фоне которых «желудочные» и «дуоденальные» симптомы могут отойти на второй план и не обратить на себя внимание врача. В целом же вовлечение в процесс желудка и двенадцатиперстной кишки при этом заболевании, по-видимому, не сопровождается типичной клинической картиной. Однако в некоторых случаях их поражение выходит на первый план. Так, Hirt и соавт.  наблюдали за 10 лет 59 случаев болезни Крона: у 1 больного было диагностировано одновременное поражение двенадцатиперстной и подвздошной кишок, а у 1 — поражение желудка, подвздошной и толстой кишок. В последнем случае заболевание началось с обильных поносов, которые затем прекратились, но возникли тошнота, рвота; больной похудел на 14 кг. При рентгенологическом исследовании выявлен дефект наполнения и стеноз антрального отдела желудка. При гастроскопии в антруме выявлены эрозированные полиповидные выбухания, биопсия которых (как и гистологическое исследование материала, полученного из подвздошной и толстой кишок) подтвердила диагноз болезни Крона. Произведена гемигастрэктомия с одновременным удалением пораженных участков кишечника.

В других наблюдениях также указывается, что при вовлечении в процесс при болезни Крона желудка и двенадцатиперстной кишки возможны боли в эпигастральной области (иногда типа желчной колики при воспалении большого дуоденального сосочка), тошнота, рвота, похудание, симптомы высокой кишечной непроходимости, гастродуоденальное кровотечение. Рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия выявляют повышенную ригидность участка стенки этих отделов пищеварительного тракта, местами полиповидные выбухания с воспаленной слизистой оболочкой, изъязвления; эрозии, сужение просвета двенадцатиперстной кишки. Однако точный диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов, полученных при гастродуоденоскопии. Заподозрить поражение желудка и двенадцатиперстной кишки специфическим гранулематозным процессом можно тогда, когда у больного с типичной локализацией болезни Крона возникли эпигастральные боли, диспепсические явления, рвота.



Лечение консервативное, как при болезни Крона с обычной локализацией. Хирургическое вмешательство по показаниям (чаще всего — резекция пораженных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки). У 15 из 18 оперированных больных с болезнью Крона двенадцатиперстной кишки отмечены хорошие результаты: симптомы заболевания отсутствовали на протяжении последующих 6,5 лет наблюдения.

Саркоидоз. Саркоидоз желудка — редкое заболевание. По Wye Poh Fung и соавт. , к 1976 г. описаны только 34 случая саркоидоза желудка. Sto и соавт.  приводят описание 22 случаев (больные в возрасте 21—60 лет). Заболевание специфической клинической картины не имеет. Обычно больным ставился диагноз язвы или рака желудка (соответственно 8 и 12 случаев из 22). Морфологические исследования показали, что процесс, характерный для саркоидоза (гранулематоз), обычно возникает в слизистой оболочке желудка, а затем распространяется на всю его стенку вплоть до серозной оболочки. Диагноз основывается только на данных прицельной биопсии. Возможные осложнения — желудочные кровотечения.

При прогрессировании процесса саркоидозные гранулемы обнаруживаются в перигастральных лимфатических узлах, печени, реже — в других органах.

Изолированный амилоидоз желудка. Встречается как казуистика. Ikeda и Murayda описали случай изолированного амилоидоза у женщины 68 лет, перенесшей в прошлом радикальную мастэктомию по поводу рака, однако в период обследования данных о рецидиве не было. Больная предъявляла гастралгические жалобы и с предполагаемым диагнозом запущенного рака желудка была оперирована — произведена дистальная частичная гастрэктомия. В резецированном участке желудка макроскопически определялась опухоль размером 5х6 см, однако гистологическое исследование показало, что это опухолевидное образование, состоящее из амилоидного аморфного материала. Важно отметить, что биопсия десен, прямой кишки, печени и кожи, а также вскрытие, произведенное спустя 10 мес (больная умерла от печеночной недостаточности, вызванной метастазами в печень рака молочной железы) отложений амилоида в каких-либо других органах не выявили. Авторы считают это описание изолированного амилоидоза желудка (по-видимому, вторичного), подтвержденного на вскрытии, первым в мировой литературе. Однако в 1977 г. Т. Н. Мордвинкина описала также случай изолированного амилоидоза желудка, подтвержденного гастротомией и последующей биопсией. После гормональной терапии наступило выздоровление (срок наблюдения более 5 лет).

Ксантофиброгранулемы. В литературе описано 7 случаев ксантофиброгранулем желудка и 1 случай ксантофиброгранулемы двенадцатиперстной кишки. Заболевание относится к ксантоматозам. Этиология его неизвестна. Клиническая картина нетипична: обычно боли в эпигастральной области, тошнота, похудание. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях определяется опухолевидное образование, гистологически выявляется разрастание коллагеновых и гиалиновых волокон, обильная инфильтрация гистиоцитами, эпителиоидными и пенистыми клетками, содержащими жир (выявленный при окраске Суданом). Вокруг образования — вторичная воспалительная реакция, сопровождаемая рубцово-склеротическими изменениями окружающей ткани.