Вы здесь

Повреждения чрепа

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА

При челюстных переломах, реже при переломах края глазницы, скуловой кости, носа, под влиянием большого насилия происходят как общие повреждения мозга (сотрясение, сжатие, ушиб), так и непосредственные повреждения основания черепа (переломы, трещины, разрывы твердой мозговой оболочки). Мозговые явления после тяжелых повреждений могут настолько затемнить картину челюстного перелома (происходящего чаще всего в области суставных отростков), что его первое время часто не замечают, тем более что в общие хирургические отделения больные попадают в тяжелом состоянии.

Нередко также одновременно с переломами челюсти имеют место повреждения костей свода черепа (при падении, при ударе, при транспортных столкновениях) в виде трещин, радиально распространяющихся от места удара; может произойти также вдавление с повреждением внутренней, более хрупкой пластинки, оскольчатые переломы со смещением отломков, с повреждением ими твердой мозговой оболочки, трещины основания черепа от контрудара, непрямые повреждения, возникающие от чрезмерного сжатия или перегиба черепной коробки, переломы с проникновением в мозг пули, осколка снаряда или тела с заостренной или сравнительно небольшой поверхностью. Эти повреждения требуют самого серьезного внимания.



Особый интерес для челюстного хирурга представляют переломы и трещины основания черепа. Они возникают непосредственно от продолжающегося действия внешней силы, вызвавшей самый перелом челюсти, особенно при переломах второго и третьего типа по Фору, захватывающих верхний свод глазницы. Трещины в этом случае проходят в передней черепной ямке, по своду глазницы, в области lamina cribrosa, через клиновидную кость и среднюю черепную ямку, распространяясь иногда и на скалистую часть височной кости (рис. 124).

рис. 124 Линии переломов на основании черепа 

При действии значительной силы на подбородок или на угол нижней челюсти в направлении к суставной ямке возникают переломы не только шейки суставного отростка, но и основания черепа в средней ямке с одной или двух сторон в области свода суставной ямки челюстного сустава, который здесь очень тонок. Возможен также перелом основания черепа через суставную ямку при значительном насилии в этом направлении, без одновременного перелома шейки и головки. От суставной ямки трещина может распространиться за скалистую часть и на сосцевидный отросток (рис. 125).

рис. 125 Перелом основания черепа через восходящую ветвь нижней челюсти 

Переломы основания черепа сопровождаются опасными для жизни повреждениями мозга в виде сотрясения (commotio), ушиба (contusio) и сжатия мозга (compressio cerebri), кровотечениями из a. meningea media, из мозговых синусов и из а. carotis interna. Во время бессознательного состояния могут возникать тяжелые аспирационные пневмонии. Смертность от этих повреждений в первые же часы или в течение последующих 48 часов достигает 69%. Оставшиеся в первые дни в живых в последующие дни в большом числе погибают от менингита или абсцесса мозга; выживает не более 10% (Вассмунд). Раненых с инфицированными тяжелыми осложнениями переломов направляют для специального лечения в хирургические отделения.

Кроме мозговых симптомов, о которых будет сказано ниже, ранним признаком повреждения основания черепа является кровотечение из носа, носоглотки, через рот и из ушей. Хотя эти кровотечения возникают при переломе челюстей и без повреждения основания черепа, но о них всегда нужно помнить. Источники кровотечения: перелом lamina cribrosa, трещины на больших и малых крыльях в области турецкого седла и clivus Blumenbachi. Кровь вытекает через поврежденную твердую оболочку из мозговых синусов наружу, через трещины кости и разрывы слизистой оболочки на своде полости носа и носоглотки. Кровотечение из уха всегда говорит о наличии трещин, проходящих через скалистую часть височной кости; при этом кровь изливается через разорванную барабанную перепонку или через евстахиеву трубу, вопрос решает исследование ушным зеркалом. Излившаяся из трещин кровь пропитывает рыхлую клетчатку и, постепенно приближаясь к поверхности кожи, образует здесь при переломах свода глазницы или боковой стенки довольно характерные кровоподтеки на конъюнктиве глаза, особенно у внутреннего угла, на висках; при значительном излиянии крови в жировую клетчатку глаза происходит выпячивание глазного яблока. При переломе скалистой части кровоподтеки распространяются на ухо и спускаются на шею. Кровоподтеки от наружных повреждений диференцируются сообразно анамнезу и меньшей тяжести повреждений. Кровоизлияния могут скопляться и внутри черепа, вызывая явления сжатия мозга с соответствующими симптомами: изменением дыхания, пульса, потерей сознания и пр. Трещины, проходя по основанию черепа через отверстия черепных нервов, вызывают специфические и общие явления повреждения отдельных нервов, параличи, невралгии, изменения чувствительности кожи некоторых участков головы. Нередко встречаются при этих повреждениях разрывы твердой мозговой оболочки, особенно в середине передней черепной ямки в области решетчатой пластинки (lamina cribrosa).

Опухоли позвоночника

Трещины основания черепа, соприкасаясь с лобными пазухами, с решетчатой костью, с полостью носа, носоглотки и уха, облегчают проникновение инфекции к основанию черепа и к мягким мозговым оболочкам, что может вызывать менингит. Разрывы слизистых оболочек в скрытых полостях недоступны непосредственному лечению, поэтому необходимо обратить особое внимание на санацию полости рта, зубов, носа, носоглотки, применяя, например, смазывание раствором люголя, вливание 2% раствора протаргола, 1% ментолового масла и пр.

Переломы черепной крышки довольно легко распознают простым глазом при вдавлениях и путем ощупывания острых краев при оскольчатых и вдавленных переломах, если этому не мешают обширные подкожные гематомы и инфильтраты кожи на месте перелома; иногда наличие трещин устанавливают только с помощью рентгенограммы.

Переломы основания черепа являются большей частью непрямыми; их распознают на основании общих мозговых симптомов. Возникают они при переломах нижней и верхней челюстей только под действием удара значительной, силы и притом в определенном направлении. Из других симптомов перелома, кроме вышеупомянутых кровотечений, нужно отметить еще кровоподтеки, которые при глубоких повреждениях можно выявить только через несколько часов или дней.

Внутричерепные кровоизлияния редко встречаются при ушибах, а чаще при переломах свода и основания черепа. Причиной их служат разрывы мягкой мозговой оболочки (pia mater), синусов, твердой оболочки (dura mater), a. meningea media, сопровождающих вен и внутренней сонной артерии, ее ветвей и вен.

Величина кровоизлияния не всегда соответствует тяжести мозговых симптомов. Большие субдуральные и экстрадуральные гематомы вызывают сдавление мозга. Внутричерепные гематомы могут проявиться через несколько дней (до 2 недель).

Все эти местные явления, вследствие повреждения черепной коробки и мозга, сопровождаются и общей реакцией организма на повреждение: обмороком, шоком, коллапсом, явлениями сотрясения, сжатия и ушиба мозга и воспалением мозговых оболочек.

Ниже мы даем краткое описание этих осложнений при переломах челюстей.

Обморок, шок и коллапс — явления одного порядка, и их различают только по тяжести симптомов. Они встречаются при повреждениях как мозга, так и других частей тела и при кровопотерях, являясь рефлекторными функциональными осложнениями со стороны вазомоторных центров, как расстройство дыхания, деятельности сердца, терморегуляции, чувствительности, движения.

Сотрясение, сжатие и ушиб мозга обусловлены исключительно органическим повреждением мозга и мозговых оболочек. В легких случаях эти повреждения смешивают. с явлениями обморока, коллапса или шока.

Обморок наступает внезапно под влиянием боли, неожиданных душевных потрясений, во время операции, особенно в сидячем положении. Больной сначала чувствует головокружение и потемнение в глазах, бледнеет и теряет сознание; дыхание делается поверхностным, зрачки расширяются и не реагируют на свет; к этому присоединяются позывы на рвоту, холодный пот; исчезает чувствительность и подвижность; иногда появляются судорожные движения, зевота.

Шок представляет тяжелое общее состояние с расстройством всех функций организма. Шок может возникнуть на почве испуга, боли при ушибах, при ранениях, при операциях с раздражением областей спинного и головного мозга, живота, груди (травматический шок), богатых чувствительными нервами, при внезапных кровотечениях из крупных сосудов, эмболиях и осложнениях со стороны дыхания. Его может вызвать также введение токсических веществ- или крови неподходящего состава (гуморальный шок). Шок начинается резким падением пульса и понижением общего кровяного давления; лицо бледнеет, кожа покрывается холодным потом, появляется цианотичная окраска кожи и слизистых оболочек. Дыхание становится поверхностным и неправильным; больной сохраняет сознание при полном безразличии к окружающему (травматический ступор Пирогова). Зрачки реагируют вяло; рефлексы, вначале повышенные, вскоре понижаются; пропадает чувствительность, появляются тошнотные движения, рвота, иногда непроизвольное выделение кала и мочи. В некоторых случаях наблюдают вначале возбужденное, даже буйное состояние (эректильная форма).

При определенном лечении, реже и без него, через несколько часов явления шока слабеют, но нередко даже в легких случаях наступает смерть.

Коллапс наступает внезапно после больших потерь крови, при повреждениях и операциях, а также после резкого понижения давления в брюшной полости; при удалении экссудатов из полости живота, из переполненного мочевого пузыря; при повреждениях груди, головного и спинного мозга; при эмболии крупных сосудов мозга и легких; при длительном наркозе; при истощении сердечной мышцы. Изнурительные болезни вообще предрасполагают к коллапсу.

Угрожающие симптомы появляются внезапно. Лицо бледнеет, пульс становится учащенным и нитевидным, по временам совсем неощутимым. Кровяное давление падает, выступает холодный пот; дыхание поверхностное, чаще замедленное, реже учащенное; сознание прогрессивно затемняется; зрачки расширены, не реагируют; судороги конечностей. Выздоровление зависит от хорошего состояния сердца, дыхания и центральной нервной системы; кровообращение восстанавливается медленно. Нередко наступает смерть.

При лечении всех этих осложнений первоначальная помощь заключается прежде всего в изменении положения тела — необходимо опустить голову и туловище, поднять ноги; затем следует освободить больного от туго стягивающих одежд и дать ему нюхать нашатырный спирт.

При легком обмороке этих мероприятий достаточно. При тяжелых формах, особенно при шоке и коллапсе, дают возбуждающие: под кожу кофеин, камфору по 2—3 см3 каждые полчаса; применяют внутривенное или подкожное вливание солевого раствора с несколькими каплями адреналина (5 капель на литр). При ясном сознании показан крепкий кофе, вино. При тяжелых формах шока и коллапса от потери крови делают переливания крови. Кроме того, необходимо согревание тела путем обвертывания, теплые клизмы с вином, растирание горячими полотенцами и т. д. Для уменьшения болей рекомендуют морфин, пантопон, особенно при перевязках. Лечение шока должно проводиться одновременно с лечением повреждений. Нужно избегать общего наркоза, особенно хлороформа и спинномозговой анестезии, гибельно действующих при шоке. Лучше применять местное обезболивание.

Сотрясение мозга вызывается внезапным толчком со стороны свода или основания черепа. В некоторых случаях черепная коробка при ушибе или ударе не подвергается перелому, но лишь сжимается или вдавливается на определенном месте и тотчас же, вследствие своей эластичности, выпрямляется до нормы. Толчок, полученный мозгом, заключенным в оболочку, приводит в движение все его вещество, которое наталкивается на сопротивление с противоположной стороны черепной коробки. Отсюда возникает сотрясение мозга, характерным признаком которого является отсутствие изменений в полости черепа и в веществе мозга.

Некоторые авторы считают, что симптомы, сопровождающие сотрясение мозга, вызываются анемией (Кохер); другие причиной их считают гиперемию мозга, а также микроскопические кровоизлияния из мельчайших сосудов или изменения в клетках нервных узлов и в межуточном веществе мозга (в глии).

Некоторые же авторы приписывают эти явления сдавлению коры головного мозга и мозгового ствола, особенно продолговатого мозга (Бреслауер, Кюттнер).

Искривления позвоночника

Клиническая картина. Тотчас после удара оглушенный больной падает без чувств, в некоторых же случаях сохраняет неполное сознание. Лицо становится мертвенно бледным, зрачки расширяются, не реагируют на свет или реагируют очень вяло; дыхание делается поверхностным и неправильным; иногда оно прерывается или становится чейн-стоксовского типа, т. е. с паузами в несколько секунд и с последующим глубоким судорожным вдохом. Такое дыхание может выравниться, но большей частью это грозный симптом. Пульс замедлен, напряжен, но иногда в дальнейшем делается учащенным и нитевидным. Сердце может остановиться на несколько секунд, но если оно снова начинает биться, то пульс становится напряженным, замедленным— (результат раздражения центров блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Кровяное давление повышено или падает в зависимости от паралича или раздражения вазомоторов. Кожные и сухожильные рефлексы исчезают, в легких случаях они возвращаются, в тяжелых отсутствуют по целым дням, порой совсем уже не возобновляются.

Характерным симптомом сотрясения мозга является 'также рвота, повторяющаяся и в дальнейшем, иногда непроизвольное выделение мочи и кала. Часто наблюдают белок, сахар в моче. Давление спинномозговой жидкости может повыситься до 300 мм и больше, что расценивают как симптом сдавления мозга.

В легких случаях больной быстро, уже через несколько минут, приходит в себя, пульс у него немного учащен и напряжен, шум в ушах, головокружение, имеются и другие субъективные симптомы. Иногда после хорошего сна больной встает свежим и бодрым, и через несколько дней наступает полное выздоровление. Утомляемость и неспособность к труду остаются еще надолго.

В более тяжелых случаях выздоровление затягивается на несколько дней; пульс остается ускоренным в течение недель. Эти больные часто страдают так называемой ретроградной амнезией, т. е. исчезновением представления о происшедшем в течение определенного отрезка времени до повреждения. Они становятся ворчливыми и раздражительными. До восстановления полного сознания имеется иногда стадия резко выраженного возбужденного состояния, с резкими движениями, повышенной температурой, иногда бредом и галлюцинациями.

В других случаях долго сохраняется апатия, сонливость, потеря памяти, состояние своего рода опьянения, а также головные боли, головокружение, подавленное состояние.

Появляющиеся и неисчезающие гнездные симптомы (параличи, судороги отдельных групп мышц и отдельных членов) свидетельствуют о более стойких изменениях в мозгу, связанных с его сжатием.

В смертельных случаях отмечают падение кровяного давления, учащение пульса; сознание не возвращается, отмечается чейн-стоксовское дыхание.

Лечение. В каждом случае, даже самом легком, когда заболевание проходит бесследно или симптомы его были незначительны, необходимо постельное содержание больного не менее 14 дней. Умственная работа и всякое напряжение совсем воспрещены. Назначают строгую диету; необходимо следить за регулярным стулом. При явлениях охлаждения тела — согревание грелками. При анемии применяется аутотрансфузия, для чего у больного опускают голову и поднимают ноги или бинтуют конечности от периферии к центру. Кофе, вино и возбуждающие средства запрещаются.

При падении кровяного давления и при ослаблении деятельности сердца сначала применяют простейшие средства в виде теплых обвертываний груди и живота.

При бессознательном состоянии противопоказано вливать лекарство через рот во избежание попадания жидкости в дыхательные пути. Рекомендуют капельные или внутривенные вливания (при пониженном давлении) физиологического раствора с адреналином (5 капель на литр), камфору, кофеин. С помощью этих мероприятий восстанавливают нормальное дыхание; при прекращении его делают искусственное дыхание.

При повышенном давлении крови нужно высоко поднять голову, положить лед на голову, произвести горячее обвертывание конечностей. При возбужденном состоянии рекомендуют морфин, скополамин, но только при хорошем дыхании. При головных болях — пирамидон; при беспокойном состоянии и раздражении люмбальную пункцию для понижения внутричерепного давления.

Сжатие мозга (compressio cerebri) возникает после тяжелой травмы черепа, если ее сопровождают кровоизлияния над твердой мозговой оболочкой или под ней. Иногда сжатие мозга после кровоизлияния в вещество мозга может быть вызвано реактивными воспалительными (meningitis) и застойными явлениями на почве травмы, отеком мозга, усилением продукции спинномозговой жидкости или замедлением ее отсасывания, а также опухолями мозга. Давление распространяется на отдельные участки или на весь мозг; давление до 130 мм протекает без заметных патологических симптомов.

Одной из причин сжатия являются экстрадуральные кровоизлияния из a. meningea media. Кровоизлияния могут наступать и от контрудара на противоположной стороне мозга без повреждения его оболочек. Гематомы в объеме 60 см3 (при общей вместимости черепа 1 400 см3) могут уже вызывать грозные симптомы. Причиной сжатия мозга бывают также переломы со  значительным вдавлением свода черепа.



Симптомы сжатия появляются не сразу после травмы. Необходимо некоторое время для накопления гематомы и появления припадков; этот промежуток называется свободным интервалом, который может длиться при экстрадуральных гематомах самое большее 24 часа, при интрадуральных— до 14 дней. Признакам сжатия иногда предшествуют симптомы сотрясения мозга.

Непрямым последствием сжатия являются отеки отдельных частей мозга, воспалительный отек мозга, абсцесс мозга и менингит, ведущие также к сжатию мозга.

Так как жидкость головного мозга соединяется со спинномозговой жидкостью, то исследование давления через поясничный прокол дает самое верное представление о болезни, если только сообщение между головным и спинным мозгом не прервано-, вследствие склеивания оболочек, опухолей мозжечка или продолговатого мозга и т. д.

При незначительном сжатии давление может выровняться, вследствие расширения полости черепа за счет сжатия широких венозных синусов или за счет перемещения жидкости в люмбальный мешок и всасывания ее. На этой стадии отсутствуют все симптомы давления.

При дальнейшем повышении давления появляются все симптомы раздражения или выпадения отдельных функций; давление может подняться до 150—300 мм, даже до 500 мм, причем при травматических кровотечениях оно повышается быстро — в течение часов и нескольких дней, а при опухолях и других патологических состояниях — в течение месяцев (острая и хроническая форма).

Местное· давление, вызванное субдуральной или зкстрадуральной гематомой, сначала действует на части мозга, непосредственно прилегающие к месту давления (кора мозга), и вызывает гнездные симптомы: расстройство речи, движения.

С появлением процессов, раздражающих мозговую полость (увеличение кровоизлияния, отек, набухание, накопление жидкости), компенсаторные приспособления уже не действуют, наблюдаются симптомы поражения центров мозга, расположенных по соседству с фокусом непосредственного давления, и при дальнейшем распространении давления обнаруживаются признаки давления на самые отдаленные центры мозга, например, на продолговатый мозг, а затем и на внутренние его центры.

В основе объяснения механизма раздражения и паралича различных центров лежит учение Адамкевича, Зауербруха и Креля (Krehl) о том, что повреждение клеток ганглиев вызвано не давлением на почве расстройства кровообращения, но патологическим состоянием нервных клеток вследствие взаимного перемещения, притом ведущего за собой мало заметное разминание клеток и их разрывы» (цит. по Вассмунду).

При средних размерах давления с прекращением его симптомы исчезают в течение короткого времени без поражения клеточных элементов нервной ткани.

При длительном и сильном давлении нарушенная функция нервных клеток не восстанавливается и после устранения давления.

При ©скрытии удается найти патологоанатомические изменения или только следы сдавления мозга после сжатия его гематомой.

Симптомы сжатия мозга. При травме сдавление мозга частно соединяется с симптомами сотрясения мозга. Сюда относится потеря сознания, хотя при чистых формах сдавления это не обязательно. Часто наступает возбуждение, припадки головных болей (от раздражения веток тройничного нерва в dura mater).

При тяжелых случаях сжатия наблюдается потеря сознания, что, наряду с другими симптомами, является угрожающим признаком. В тяжелых случаях с самого начала появляется апатия, потеря памяти и продолжительная сонливость, из которой больного трудно вывести; он нехотя принимает пищу, (мочится и испражняется под себя; в дальнейшем наступает потеря сознания. Дыхание вначале ускоренное, вследствие прямого или непрямого давления на продолговатый мозг, причем оно может быть глубокое или поверхностное. При одновременной лихорадке дыхание не является характерным.

При тяжелых формах дыхание становится неправильным — оно то ускоряется, то замедляется, переходя при ухудшении состояния в Чейн-стоксовское. Пульс, вследствие раздражения блуждающего нерва, вначале замедлен до 40—50 ударов в минуту, а иногда и еще реже, напряжен.

Сколиоз

При высоком давлении пульс учащен, неправилен, едва ощутим, вследствие паралича блуждающего нерва. Кровяное давление сильно повышено; одновременно выявляются отдельные патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Кернига и др.).

Расстройство некоторых функций наблюдается при сотрясении, при сжатии и при ушибе мозга. При сотрясении симптомы расстройства появляются одновременно с потерей сознания; при прояснении сознания они исчезают. При сжатии мозга расстройство функций происходит постепенно по мере нарастания давления; при ушибе центров мозга моторные явления наступают сразу и уже не исчезают.

Характерными симптомами нарушения моторной функции глаз является содружественное уклонение глазных яблок в одну сторону вследствие паралича отводящей мышцы одного глаза и прямой другого—горизонтальный нистагм; расширение зрачка и потеря им реакции на обеих сторонах или на стороне повреждения, реже на той или другой стороне независимо от места повреждения; иногда резкое сужение зрачка. При повреждении ствола п. oculomotorii — сильное расширение зрачка, отсутствие реакции и ослабление или паралич всех мышц глаза.

Характерным симптомом сжатия мозга служит застойный сосок, который не наблюдается ни при сотрясении, ни при ушибе мозга. Застойный сосок появляется при чрезмерном скоплении жидкости в черепной коробке; жидкость эта не только заполняет глазную полость, но распространяется и на глазной нерв (п. opticus) по мозговым оболочкам, непосредственно с ним связанным. В стволе нерва происходит застой лимфы и пропитывание мозговой жидкостью, отек распространяется на сосок. При осмотре глазного дна сосок представляется выпуклым, имеет сероватый цвет; сосуды изменены, перегибаются при переходе с соска на глазное дно, вены сильно набухают и делаются извилистыми.

Главное при лечении сжатия мозга — это своевременное распознавание сжатия и его симптомов· Для точного и специального диагноза должен быть привлечен опытный хирург и невропатолог, на попечение которых и передают больного. Задача лечения — ограничить процесс сдавления мозга путем трепанации черепа, например, остановить кровотечение из a. meningea media или устранить гематому, понизив внутричерепное давление; рекомендуется пункция или дренаж люмбального мешка, субдурального пространства или желудочков мозга, трепанация черепа с обнажением источника давления.

Ушиб мозга. При переломах нижней и особенно верхней челюсти может также наблюдаться ушиб мозга.

В отличие от сотрясения и сдавления мозга ушибы мозга сопровождаются анатомическими изменениями в веществе мозга, в его коре и глубоких центрах. Анатомические повреждения мозга, как разрывы, размозжения и кровоизлияния, могут быть открытыми при открытых ранах черепной коробки в виде трещин, раздроблений с внедрением осколков в мозговое вещество, с разрывами оболочек мозга и прямыми повреждениями мозгового вещества вместе с наружными повреждениями.

Закрытые повреждения могут представлять, ограниченные очаги как в коре мозга, так и в его глубоких центрах размерами с просяное зерно и до крупного яйца или захватывать целые доли мозга. Закрытые повреждения мозговых оболочек могут сопровождаться разрывами, кровоподтеками и кровоизлияниями с образованием гематом. В этом случае черепные покровы и коробка, если исключить поверхностные ссадины, остаются иногда совершенно неповрежденными. Повреждение мозгового вещества и оболочек происходит путем передачи внешнего сильного толчка мозговому веществу со смещением его в сторону, противоположную толчку Одновременно с повреждением содержимого черепной коробки наблюдают переломы в виде вдавлений, трещин с внедрением внутренней стекловидной пластинки в вещество мозга или раздроблением определенного участка, черепной коробки.

При повреждении мозга (разрывы или очаги размозжения) ткани его отечны, пропитаны кровью, обычно в области коры головного мозга. Повреждения мозга чаще всего сопровождаются большими или меньшими расстройствами центральной нервной системы с явлениями выпадения или раздражения и другими нарушениями функций периферических органов соответственно размеру и локализации пораженных участков мозга.

На основании этих симптомов устанавливают диагноз, т. е. определяют местонахождение поврежденных двигательных и чувствительных центров.

Открытые и закрытые повреждения мозга часто сопровождаются сотрясением и сжатием мозга с явлениями расстройства дыхания, кровяного давления, а также параличами.

При тяжелых повреждениях мозга повреждения лицевого скелета отходят на второй план, и больных чаще всего направляют в общие хирургические или специально' черепные отделения. Повреждения челюстей лечат симптоматически, а специальное лечение откладывают до ослабления мозговых явлений или совершенно отменяют в случае нежизнеспособности больных.

Не всегда ушибы мозга сопровождаются грубо бросающимися в глаза симптомами. Иногда характерные симптомы ушиба мозга обнаруживают лишь после подробного обследования больного в клинической обстановке. Так, обнаруживают расстройство зрения в виде гемианопсии (потери половины поля зрения одновременно в обоих глазах), расстройство реакции зрачка, потерю чувства равновесия, моторную афазию, белок, сахар в моче, полиурию.

Бывают случаи, когда симптомов- повреждения мозга при жизни не обнаруживают и на них случайно наталкиваются через несколько лет после повреждения при вскрытии трупа, иногда даже после смерти, вызванной совсем иными причинами. При этом обнаруживаются, например, повреждения целой доли мозга, четверохолмия, а также небольшие очаги поражения в коре головного мозга и т. д. Первоначальный очаг в мозгу в форме размозженного отечного или геморрагического фокуса з дальнейшем подвергается жировому и пигментному перерождению и рассасывается. Возникающие здесь полости заполняются грануляционной тканью из стенок этой полости и зарубцовываются; большие полости остаются незарубцевавшимися целые месяцы.

Не всегда очаг повреждения совершенно заживает с образованием рубца. Нередко окружающая ткань — клетки и нервные волокна — подвергается дегенерации, так называемому желтому размягчению (энцефаломаляция), причем очаг размягчения, вначале ничтожных размеров, может охватить позже целые доли мозга. После длительного скрытого периода эти очаги могут дать бурные клинические явления в виде поздних травматических апоплексии, психических расстройств, эпилептических припадков. Размягченные очаги мозга, а иногда и уже зарубцевавшиеся фокусы являются благоприятной почвой для оседания циркулирующих в крови микроорганизмов при различных инфекционных очагах или общих инфекциях. Кроме того, инфекция может перейти на поврежденный очаг, распространяясь по тканям, например, при переломах лицевых костей — через поврежденные слизистые оболочки полости рта, носа и носоглотки, не говоря уже о наружных повреждениях черепной коробки. В результате инфекции возникают гнездные абсцессы и воспаления мозговых оболочек. При возникновении новых болезненных явлений мозга, высокой температуры, ознобов, при определенных показаниях требуется специальное хирургическое вмешательство.

Лечение открытых повреждений мозга и черепной коробки проводят по общим правилам травматологии. Показана обработка наружной раны, удаление осколков, сгустков, осторожное обращение с мозговым веществом, иногда открытое лечение или глухой шов на наружные покровы. При перевозке необходимо предохранять больного от тряски и толчков; для этого накладывают шины, неподвижную повязку, охватывающую голову, шею и грудь.

При закрытых повреждениях рекомендуется симптоматическое лечение, возбуждающие, при правильном дыхании морфин, предупреждение асфиксии, например, от западения языка, присасывания пищи, абсолютный покой.

При большом запасе сил и отсутствии серьезных расстройств нервной системы может иногда наступить относительное выздоровление, благодаря вступлению в действие несущих такие же функции участков мозга или центров другой стороны. Восстанавливаются также функции некоторых отдельных, не вполне погибших ганглиозных клеток, но чаще остаются длительные выпадения двигательной и чувствительной функций. В большинстве случаев больные с тяжелыми повреждениями мозга погибают в первые же часы или дни.

Воспаление мозговых оболочек. Из многочисленных форм менингита (гнойный, туберкулезный, эпидемический, асептический) для нас особый интерес представляет гнойный менингит.

При переломах нижней, а главным образом верхней челюсти, осложняющихся переломами основания черепа, инфекция легко проникает в твердую мозговую оболочку через разрывы слизистой носа и носоглотки или из барабанной полости уха. Само собой разумеется, что менингит представляет собой частое осложнение при открытых повреждениях, свода черепа. При целости твердой мозговой оболочки гнойный экссудат может скопиться между костью и твердой мозговой оболочкой и распространиться медленно по твердой мозговой оболочке (pachime-ningitis externa — форма, наименее опасная).

При разрыве мозговой оболочки наблюдается прежде всего обильное выделение через нос спинномозговой жидкости, смешанной с кровью (тампонада полости носа в этих случаях противопоказана). Через разрыв в твердой мозговой оболочке инфекция проникает к мягкой и паутинной мозговым оболочкам и обусловливает возникновение лептоменингита, который быстро распространяется во все стороны и на свод черепа, причем экссудат бывает гнойный, серозно-гнойный или фибринозный.



Симптомы менингита: высокая температура, лихорадка, головная боль, оцепенелость, глубокая спячка (coma), рвота, гиперестезия кожи. Характерным симптомом является ригидность затылка при сгибании головы вперед и симптомы Кернига — сгибание бедер под прямым углом к туловищу до соприкосновения с голенью, причем разгибание в коленном суставе удается с большим трудом. При тяжелой форме присоединяется бред, резкие выкрикивания, бессознательное состояние. Во всех случаях наступают моторные расстройства, особенно ригидность мышц, судороги, параличи, поражаются отдельные нервы и целые конечности. При одновременном наличии явлений ушиба мозга, его сотрясения или сжатия, довольно трудно сразу поставить диагноз менингита. Правильности диагноза способствуют упомянутые характерные симптомы и особенно' люмбальная пункция; полученная с ее помощью жидкость имеет мутный или гнойный вид и содержит большое количество лейкоцитов и бактерий. При повышенном давлении с помощью пункции обнаруживается обильное скопление жидкости. Пункцию производят у лежачего больного, извлекая не более 20 см3 за один раз. При густом экссудате от пункции приходится отказаться.

Лечение. При повреждении черепа, лицевых костей и переломов верхней челюсти лечение должно быть направлено на предупреждение инфекции. Сюда относится первичная обработка открытых ран черепа, осторожное, нефорсированное вправление отломков верхней челюсти, тщательная очистка полости рта и носоглотки. Полость носа сразу после ранения энергично очищают от сгустков и содержимого, промывая перекисью водорода, затем поддерживают чистоту полости носа для свободного доступа воздуха, осторожно сморкаясь или впуская капли 1% протаргола и пр.

При наличии менингита дают в начальных стадиях внутрь уротропин три раза в день по 1,0; рекомендуется также внутривенное вливание 40% раствора уротропина каждые 2 дня по 5 см3.

При развитой форме менингита врачи большей частью беспомощны, так как нет определенной и надежной терапии.

Сравнительно более благоприятны в отношении течения болезни менингококковые и пневмококковые менингиты. При стрептококковых и стафилококковых менингитах терапия большей частью бессильна. Наблюдались случаи излечения лептоменингита с помощью внутривенных впрыскиваний уротропина, трипафлавина и путем повторных люмбальных пункций. Рекомендуют вводить в люмбальный мешок раствор риванола (20 см3 раствора 1 : 1 000), предварительно выпустив гнойную жидкость. Кроме того, применяют дренаж люмбального мешка, дренаж подпаутинного пространства черепа и пр. При гнойных абсцессах мозга показано вскрытие и опорожнение гнойника или отсасывание его шприцем с замещением раствором! риванола (Спасокукоцкий).

Кроме гнойного менингита, известна еще асептическая серозная форма менингита (meningitis traumatica serosa). Под влиянием ушиба черепа раздражение передается мозговым оболочкам, в которых возникает асептическое воспаление с обильным выделением жидкости. Она заполняет все свободные пространства черепной коробки и люмбальный мешок, если сообщение с ним не прервано спайками. При наличии склеивания жидкость скопляется внутри мозга и в желудочках мозга с одной или двух сторон.

Когда в ограниченном склеиванием пространстве паутинной оболочки скопляется чрезмерно много жидкости, мы имеем дело с травматической наружной или внутренней гидроцефалией. Симптомы те же, что и при местном или общем сдавлении мозга. При люмбальной пункции выделяется свежая стерильная жидкость с большим количеством лимфоцитов и незначительным количеством лейкоцитов. Повышенное давление имеет место только при наличии сообщения между всеми полостями. Асептический менингит в слабой форме можно и не заметить. Он может вторично переходить в гнойную или асептическую и хроническую формы.