Вы здесь

Повреждения лицевого скелета

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Бытовые повреждения лицевого скелета вследствие ударов, ушибов при падении наблюдаются в виде полных одинарных или множественных переломов нижней или верхней челюсти, реже — в виде переломов с дефектами кости; наблюдаются также неполные переломы в виде трещин, краевых переломов, вдавлений.

Кроме челюстей, повреждаются и другие лицевые кости — кости носа, скуловые кости, края глазницы. Переломы при бытовой травме сопровождаются по большей части сравнительно легкими повреждениями кожи и окружающих мягких тканей. Чаще всего на месте перелома или на месте приложения силы появляется опухоль и кровоподтеки; вблизи перелома на более отлогих местах, например, в подчелюстной области, собачьей ямке, может образоваться довольно обширная гематома. На коже на месте ушиба, например, на краю нижней челюсти, иногда наблюдаются линейные или звездчатые раны, проникающие или не проникающие до кости.



Только при больших катастрофах, например, при железнодорожной, автомобильной или при производственной травме наблюдаются вместе с переломом костей обширные разрывы кожи и мягких тканей и рваные раны, проникающие в полость рта.

Почти всегда наблюдаются разрывы слизистой десен, иногда разрывы слизистой полости рта, твердого неба, носа, гайморовой полости. Поэтому все переломы челюстей почти всегда рассматриваются как открытые.

Как правило, полные переломы нижней челюсти сопровождаются смещением ставших подвижными отломков вследствие различной силы сокращения мышц, прикрепленных к отломкам и действующих в различных направлениях. Вследствие смещения отломков и болезненности движения нижней челюсти затрудняется закрывание рта, движение языка; отсюда ряд симптомов — затруднение питания, речи.

Особенно опасны множественные; переломы и двойные переломы со средним подбородочным отломком, который вспомогательными мышцами и мышцами языка, лишенными опоры в дуге нижней челюсти, смещает язык кзади в глотку, причем надгортанник приближается к отверстию гортани, что затрудняет дыхание.

Совсем другую картину представляют огнестрельные повреждения лицевого скелета как по размерам разрушения различных костей, так и по тяжести функциональных расстройств, возникающих в связи с повреждениями окружающих мягких тканей. Характер и тяжесть повреждения зависят не только от различной локализации перелома, но также от формы и силы действия пуль и осколков снарядов и от сопротивления, оказываемого костями и мягкими тканями различной плотности действию снаряда. Размеры разрушения костной ткани пропорциональны плотности и толщине кости, силе действующего снаряда и расстоянию от места выстрела.

Тонкий слой мягких тканей, покрывающий лицевые кости, представляет ничтожное сопротивление для современной пули, и вся тяжесть повреждения ложится на подлежащие кости. Однако иногда и мягкие ткани не просто пробиваются пронизывающей их современной пулей, но живая сила пули передается и частицам мягких тканей, наполненных кровью и лимфой, — они взрываются гидравлической силой и увлекаются вслед за пулей, поэтому при небольшом входном отверстии от винтовочной пули выходное отверстие приобретает форму большой развороченной раны.

Современная малокалиберная коническая винтовочная пуля (а также и пулеметная) состоит из металлической оболочки, колпачка из никеля, меди или стали и вштампованного внутрь такой же формы куска свинца, так называемого сердечника. Выйдя из нарезного ствола, пуля, вращаясь, развивает огромную скорость — 875 м/сек (германская пуля), постепенно ослабевающую (при 500 м скорость 438 м/сек, при 1 000 м 301 м/сек, при 2 000 м—166 м/сек). Сообразно с расстоянием падает и ее разрушительная сила.

В первом поясе поражения — до 500 м — пуля, пробивая навылет пораженную часть тела и разрывая мягкие ткани, дробив встречную кость на мелкие осколки, передавая ей свою живую силу. Отсюда — раны с огромным выходным отверстием, с развороченными краями и с большими дефектами вырванных тканей, с отстрелом подбородка или всей верхней челюсти (зона гидравлического давления, разрывное действие, рис. 13).

рис. 13 Ранение ружейной пулей 

 Такое действие оболочечной пули не следует смешивать с действием пуль, построенных по типу разрывных артиллерийских снарядов в миниатюре и причиняющих страшное разрушение тканей. Это ранение узнается по наличию внутри раны копоти и составных элементов пули.

Во втором поясе поражения — расстояние 500—1 000 м — оболочечная пуля наносит меньшие повреждения (зона интенсивного действия, пробивающее действие); осколки костей крупнее, возможны дырчатые переломы челюстей.

Наблюдаются большие разрушения тканей с входным отверстием неправильной формы, если пуля при полете встречает какое-либо, хотя бы ничтожное, препятствие и начинает кувыркаться.

В обоих поясах отмечаются разрывы оболочки пули при ударе о плотную кость, выхождение сердечника и разрыв его на отдельные куски, что, конечно, отягощает ранение. В Великую отечественную войну деформация винтовочных и пулеметных пуль встречается значительно реже, чем в первую мировую войну.

В этом поясе в случае сквозного ранения выходное отверстие несколько больше входного, но меньше, чем в первом поясе. Изредка пуля застревает в тканях.

Повреждения содержимого черепа

В третьем поясе — расстояние более 1 000 м — пуля, потеряв значительную часть своей скорости, часто застревает либо в теле, вызывая простое, линейные, реже крупнооскольчатые переломы и переломы зубов, либо в костях челюсти и в мягких тканях (зона действительного огня).

В четвертом поясе — расстояние около 1 500 м — пуля уже не пробивает глубоко мягких тканей, а чаще ушибает их, вызывая кровоподтеки, ссадины и линейные подкожные переломы. Это — зона контузии и действия пули на излете.

Действие автоматной пули значительно слабее ввиду меньшего пояса поражения (400—500 м), значительно меньшей начальной скорости (300 м) и овальной формы конца пули. Зато отмечается множественность поражения пулями одного человека. Здесь чаще встречаются крупнооскольчатые переломы и застревание пули в костях скелета, а также дырчатые переломы. Редко в современную войну встречались ранения шрапнельными пулями шаровидной формы разных калибров, действие которых напоминает действие старых крупнокалиберных легко деформирующихся свинцовых пуль, дававших крупнооскольчатые переломы на близком расстоянии.

Осколки артиллерийских снарядов и аэропланных бомб также обладают большой живой силой, но полет их неправилен и радиус действия ограничен.

Осколки тяжелых снарядов могут или быть очень мелкими, или достигать веса в несколько килограммов: в последнем случае действие их в высшей степени разрушительно: ранения сопровождаются отрывами целых частей лица, подбородка и верхней челюсти.    

Взрыв ручных гранат и мин различного назначения, особенно разрывы реактивных снарядов дают в Великую отечественную войну большой процент ранений лица. При обширной зоне повреждений мягких тканей, разрывов и ушибов они дают, кроме того, множественные переломы с широким раздроблением челюстных костей и рассеянные мелкие осколочные ранения с глубоким внедрением в мягкие ткани, в язык с переломами зубов и линейными или краевыми переломами челюстей. Края этих ран большей частью размозжены, резко болезненны и сильно инфицированы.

Заряды дроби из охотничьих ружей на близком расстоянии довольно часто причиняют случайные бытовые ранения. Вылетая кучей, заряд действует, как пуля, и наносит большую рваную рану мягких частей с отрывом тканей, с краями, усеянными ранками от отдельных дробинок, застревающих и расплющивающихся на поверхности кости. Иногда наблюдаются отрывы переднего отдела верхней челюсти и носа, подбородка, дефекты горизонтальной ветви с обширным сквозным дефектом щеки.

Проникающие или слепые пулевые ранения лица образуют пулевой канал, на пути которого часто остаются раздробленные кости, а в конце его, в глубоких частях лицевого скелета или в мягких тканях лица, с противоположной стороны застревает пуля или осколок снаряда.



При прохождении пули или снаряда весь пулевой канал в большей или меньшей степени инфицируется, но главный фокус инфекции образуется вокруг застрявшего снаряда. Воспалительную реакцию в виде флегмоны (вокруг инородного тела) Обнаруживают нередко на стороне, противоположной входному отверстию снаряда, под слизистой оболочкой полости рта, под кожей или под более толстым слоем мягких тканей лица или шеи. С этой стороны легче удалить снаряд, вскрыв гнойный фокус, если он образовался.

При глубоком, недоступном гнойном фокусе абсцесс можно обнаружить вдали от инородного тела, например, на боковой поверхности шеи, откуда он может спуститься в средостение и вызвать смертельный исход.

При слабой вирулентности инфекции внедрившаяся пуля, реже осколок, может и не вызвать резкой воспалительной реакции; они окружаются грануляциями и таким образом инкапсулируются в соединительной ткани, оставаясь иногда долгое время в тканях, не причиняя им вреда. Если они не препятствуют движению нижней челюсти и не вызывают боли от давления на нерв, например, в крылонебной ямке, то удаление их не показано.

Слепые ранения мелкими осколками снарядов оставляют раны линейной или зубчатой формы с рассечением губы, щеки, крыльев носа; осколки застревают на поверхности челюстных костей, иногда давая линейный перелом челюсти или одного-двух соседних зубов.

Ранения шрапнельными пулями или пулями ружейными, рикошетировавшими, дают значительные разрушения поверхностных мягких тканей, раны с неровными, разорванными и размозженными краями, быстро подвергающимися омертвению; иногда края раны имеют пергаментное уплотнение кожи с бурой окраской и с обширными кровоподтеками. В данном случае пули большей частью застревают или на поверхности кости, производя крупнооскольчатые переломы, или между отломками костей. Шрапнельные пули иногда разрываются на отдельные части, причем каждая частица образует отдельный канал, иногда с выходным отверстием. Эти раны обычно осложняются сильной инфекцией с глубокими гнойными затеками и флегмонами подчелюстной области.

При полостных ранениях, — вернее сказать, ранениях, проникающих в полость рта, носа, в придаточные полости носа, — снаряды либо застревают в этих полостях, вызывая обильное кровотечение, либо — при сквозных ранениях — образуют прерывающийся пулевой канал. В стенке полости рта или носа с каждой стороны образуются входное и выходное отверстия, что нужно помнить при определении источника кровотечения. Здесь инфекция проникает в рану со стороны кожи и со стороны слизистых оболочек.

Сквозные ранения через полость рта сопровождаются переломами и раздроблением челюстных костей и зубов, ранением языка.

Зубы и осколки костей, внедряющиеся в язык, вызывают при движении резкую болезненность языка и его воспаление.

Сквозные ранения мягких тканей лица во второе поясе поражения, а также ранения, проникающие через тонкие кости скелета, не представляющие значительного сопротивления для пули (например, боковые ранения восходящей ветви нижней челюсти, поперечные ранения верхней челюсти на уровне боковых придаточных полостей и полости носа), имеют на всем протяжении пулевой канал приблизительно одинакового диаметра и относительно небольшое выходное отверстие. Ввиду обильного кровотечения и сравнительно небольшого загрязнения лица такие ранения меньше инфицируются и протекают легче сквозных ранений с близкого расстояния при обширном разрушении мягких тканей и костей.

Сквозные ранения винтовочной пулей на близком расстоянии приводят к особо тяжким повреждениям в тех случаях, когда на пути пулевого канала встречаются твердые и массивные части челюстной кости, как, например, горизонтальная часть нижней челюсти, снабженная крепкими зубами, угол нижней челюсти и восходящая ветвь при поражении спереди назад. Обширные разрушения наблюдаются и в тех случаях, когда одна и та же пуля пробивает челюстную дугу через обе горизонтальные ветви. Огромная живая сила пули дробит кость на мелкие осколки, которые производят колоссальные разрушения.

Рана имеет вид воронки неправильной формы с разорванными краями, с глубокими карманами; в глубине видны отломки костей, обрывки надкостницы; часть осколков, оставшихся в ране, внедряется глубоко в окружающие мягкие ткани. Эти раны всегда соединены с открытой зияющей полостью рта; язык, часто поврежденный и лишенный опоры в дуге нижней челюсти, западает, что вызывает угрожающие явления удушения, особенно при отрывах подбородочной части челюсти; связь наружной раны с полостью рта неизбежно ведет к тяжелым осложнениям.

Вследствие нарушения непрерывности дуги нижней челюсти и смещения оставшихся отломков тягой мышц функция жевательного аппарата расстраивается, прием пищи и питья через рот делается почти невозможным, самоочищение рта, т. е. отплевывание слюны и гнойных выделений, совершенно прекращается. Кроме того, происходит гнилостный распад размозженных тканей, остатков пищи, сгустков крови, издающих зловоние. Инфекция быстро распространяется на наружную рану. Лицо отекает, края раны набухают, дно покрывается серым налетом. Обильное слюнотечение истощает раненого. Присасывание гнойных выделений в бронхи часто ведет к развитию аспирационных пневмоний.

Огнестрельные ранения черепа и его содержимого

Тяжесть ранения усугубляется обильной потерей крови после ранения, инфекцией, иногда отравлением раны OB.

Несмотря, однако, на тяжелый характер такой раны, составить точное представление о размерах потери вещества мягких тканей и костей на первый взгляд затруднительно, а иногда возможно лишь после ее заживления (рис. 14 и 15).

рис. 14 Ранение крупным осколком артиллерийского снаряда  рис. 15 Раненый после заживления раны

Нередко после фиксации отломков и сближения краев раны, оттянутых вследствие сокращения мышц и эластического натяжения кожи, размеры раны становятся значительно меньше и дальнейший уход за ней сильно облегчается (рис. 16 и 17).

рис. 16 Ранение осколком снаряда  рис. 17 Соединение раны пластиночными швами 



Раны, полученные при поражениях большими осколками артиллерийских снарядов, имеют входное отверстие, сходное с выходным отверстием ран при ранениях пулей при выстрелах на близком расстоянии; разница в том, что в первом случае обширная рана образуется от поражения лица широкой поверхностью осколка снаряда снаружи внутрь. При попадании в поперечном направлении наблюдают значительные отрывы мягких тканей и костей верхней и нижней челюстей. Сблизить края раны здесь удается очень редко. Большинство раненых крупными осколками погибает на поле сражения или на ближайших медпунктах и в госпиталях. Ввиду загрязнения землей и различными отбросами ранения эти чаще осложняются как местной, так и общей инфекцией, сепсисом, столбняком, рожей.

Повреждения костей верхней челюсти современными пулями и осколками снарядов представляют большей частью дырчатые переломы, по крайней мере в области, расположенной над альвеолярным отростком и над костной пластинкой твердою неба. Чаще всего мы здесь имеем дело с боковыми, фронтальными или косыми ранениями; ранения в сагиттальном направлении, спереди назад, большей частью смертельны, так как пуля легко проникает к основанию черепа, вызывая переломы, или проходит в полость черепа и в позвоночник.

При направлении пули или осколка наискось сверху вниз часто имеют место дырчатые переломы глазницы и твердого неба с повреждением глаза; одновременно возможно повреждение и нижней челюсти.

Ранения большими осколками снаряда, поражающими на более или менее далеком расстоянии на излете широкую поверхность верхней челюсти, вызывают всевозможные виды переломов, наблюдающихся и в обстановке мирного времени.

При огнестрельных переломах, в зависимости от указанных выше условий, возможны не только обширные раздробления и отрывы частей челюсти, но и простые надломы (царапины, выемки, линейные и множественные переломы).

Не всегда тяжесть поражения костей строго соответствует означенным выше поясам поражения; это правильно только для действия оболочечных ружейных пуль в первом поясе поражения до 400—500 м, при больших расстояниях разница в характере повреждений обычно несущественна.

Осколки снарядов на близком расстоянии и оболочечные пули на дальнем расстоянии одинаково раздробляют кость и имеют неправильное входное отверстие; ввиду этого не всегда можно составить представление о роде ранившего снаряда по величине раздробления и даже по рентгеновскому снимку, если только в ране не находят пули или части ее, или осколка снаряда.