Вы здесь

Повреждения отдельных нервов конечностей

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Плечевое сплетение повреждается при огнестрельных и других ранениях, при вывихах плеча и форсированном вправлении их, при оскольчатых переломах ключицы, при высвобождении ручки плода во время оказания акушерской помощи. Клиническая картина разнится в зависимости от высоты повреждения.

Верхний паралич плечевого сплетения возникает при ранениях выше ключицы и при повреждении корешков С3 и С6 у места их слияния в общий нервный ствол. При этом парализуется ряд мышц в области плеча и лопатки, вследствие чего почти полностью утрачиваются активные движения в плечевом и локтевом суставах, движения же кисти и пальцев сохраняются. Кожная чувствительность резко понижена на боковой поверхности плеча и предплечья. Повреждения средней части плечевого сплетения сопровождаются параличом лучевого и подкрыльцового нервов. Нижний паралич плечевого сплетения наблюдается при ранениях ниже ключицы или в области подмышечной впадины, когда повреждается общий ствол, из которого берут начало срединный и локтевой нервы. Параличи последних характеризуют эту форму.

Полный паралич плечевого сплетения наступает при разрыве сплетения вследствие очень сильных ушибов или вывиха плеча. Клинически при этом наблюдается полная потеря движений и чувствительности руки. Вопреки прежнему мнению оперативное вмешательство при ранениях плечевого сплетения часто дает хорошие функциональные результаты.

ПОДКРЫЛЬЦОВЫЙ НЕРВ

Повреждения подкрыльцового нерва вызывают паралич, атрофию иннервируемой им дельтовидной мышцы и потерю кожной чувствительности на боковой поверхности верхней трети плеча. Поднять руку до горизонтального положения больной не может.

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

Лучевой нерв принадлежит к числу наиболее часто повреждаемых. В мирное время нередки ножевые ранения нерва в области плеча и ранения осколками стекла в области лучезапястного сустава на сгибательной его поверхности. При повреждении лучевого нерва, содержащего преимущественно двигательные нервные волокна, преобладают явления паралича, расстройства же чувствительности отступают на второй план. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча и группу мышц предплечья, берущих начало у наружного мыщелка плеча. Перерыв нерва на протяжении нижних двух третей плеча вызывает паралич обоих разгибателей кисти, разгибателей основных фаланг и супинаторов, вследствие чего утрачивается способность активного разгибания кисти и основных фаланг, кисть и пальцы принимают характерное для паралича лучевого нерва положение свисания (рис. 295).

Положение кисти при повреждении лучевого нерва

При перерыве нерва в верхней трети плеча, выше места отхождения ответвлений к трехглавой. мышце плеча, утрачивается способность активного разгибания в локтевом суставе. Кожная чувствительность теряется на тыльной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и основных фаланг первых двух пальцев (рис. 296).

Область утраты кожной чувствительности после повреждения лучевого нерва

Болей, сосудодвигательных и трофических расстройств не наблюдается. Иногда кисть синюшна.

СРЕДИННЫЙ НЕРВ

В мирное время срединный нерв повреждается обычно в области нижней трети предплечья и лучезапястного сустава с ладонной стороны ножом или осколками стекла. В военное время, естественно, преобладают огнестрельные ранения. Ранения срединного нерва часто сопровождаются повреждением соседних кровеносных сосудов (плечевая артерия) и локтевого нерва, а на предплечье также сухожилий мышц. При повреждении срединного нерва в области плеча наступает паралич ряда мышц, весьма важных для функции предплечья, кисти и пальцев. Выключается пронация, сгибание кисти и пальцев, противоположение большого пальца. Возвышение большого пальца, вследствие атрофии образующих его мышц, западает.

При перерыве нерва на предплечье, ниже отхождения ветвей к пронаторам и сгибателям, наблюдается лишь паралич и атрофия мышц возвышения большого пальца, в том числе m. opponens. Кожная чувствительность отсутствует на ладонной поверхности кисти и первых 3,5 пальцев (рис. 297).

Область утраты кожной чувствительности после повреждения серединного нерва

Ввиду большого количества в срединном нерве симпатических волокон, повреждения нерва, особенно частичные, сопровождаются резко выраженными явлениями раздражения, сильными болями, часто в форме каузалгии, а также сосудодвигательными и трофическими расстройствами в форме шелушения, фликтен и пр.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ



Локтевой нерв повреждается при тех же условиях, что и срединный, и, кроме того, при переломах срединного мыщелка плечевой кости. Локтевой нерв иннервирует мелкие мышцы ладони, за исключением мышц, образующих возвышение большого пальца. При параличе локтевого нерва невозможно сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, приведение вплотную большого пальца и мизинца. В результате взаимодействия неповрежденных и парализованных мышц образуется своеобразная контрактура, носящая название «когтеобразной кисти» (рис. 298).

Когтеобразная кисть после повреждения локтевого нерва

Вследствие атрофии подлежащих мышц сильно западают межкостные промежутки и уплотняется возвышение мышц мизинца. Кожная чувствительность отсутствует в локтевой  половине кисти, а также в 1,5 последних пальцах с ладонной стороны и в 2.5 пальцах с тыльной (рис. 299). Боли и трофические расстройства при ранениях локтевого нерва встречаются реже, чем при ранениях срединного нерва.

Область утраты кожной чувствительности после повреждения локтевого нерва

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ НЕРВ ПЛЕЧА

Повреждение n. musculo-cutanei вызывает паралич двуглавой и плечевой мышц.

Невозможно активное сгибание в локтевом суставе, отсутствует сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы и чувствительность по лучевому краю предплечья.

СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ

Седалищный нерв принадлежит к числу особенно часто повреждаемых нервов. При высоком ранении, расположенном в области таза или ягодицы, парализуются сгибатели голени, расположенные на бедре (полусухожильная, полуперепончатая. и двуглавая мышцы), и полностью сгибатели и разгибатели стопы и пальцев. Утрачиваются все движения, кроме разгибания в коленном суставе. Мускулатура конечностей атрофируется, стопа бессильно болтается. Ходьба возможна, но с большим затруднением. Подошвенный рефлекс и рефлекс с ахиллова сухожилия отсутствуют, рефлекс с надколенника хорошо выражен. Кожная чувствительность утрачена на всей стопе и в нижних двух третях голени, за исключением срединной поверхности, которая иннервируется n. saphenus, ветвью бедренного нерва (рис. 300). Боли и трофические расстройства слабо выражены, хотя нередко встречаются явления каузалгии. На подошве кожа часто утолщена, прободная язва стопы развивается редко. Чаще встречается повреждение седалищного нерва, расположенное ниже описанного. Клиническая картина отличается отсутствием паралича сгибателей голени, расположенных на белое.

Область утраты кожной чувствительности после повреждения седалищного нерва

МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

Малоберцовый нерв ранится и повреждается (при переломе головки малоберцовой кости) довольно часто. При параличе малоберцового нерва невозможно активное тыльное сгибание, отведение и пронация стопы, а также разгибание пальцев. Стопа свисает и принимает положение конской стопы. При ходьбе больной сильно приподнимает свисающую стопу и с силой опускает на пол, вследствие чего ходьба сопровождается притопыванием. Кожная чувствительность отсутствует на тыле стопы и нижних двух третях голени. Болей и трофических расстройств обычно не бывает.

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

Большеберцовый нерв повреждается редко. Одновременно часто ранится подколенная артерия и вена. При параличе большеберцового нерва отсутствует подошвенное сгибание, приведение и супинация стопы, а также сгибание пальцев. Стопа принимает положение pes calcaneus, причем пальцы сильно разогнуты. Вследствие паралича сгибателей стопы и пальцев, больной не может стать на носок. Подошвенный рефлекс и рефлекс с ахиллова сухожилия отсутствуют. Кожная чувствительность сильно понижена или отсутствует на задней трети голени, на подошве и на боковой трети тыла стопы. Повреждения большеберцового нерва, особенно неполные, часто сопровождаются сосудодвигательными и трофическими расстройствами, а также болями и симптомами неврита.

БЕДРЕННЫЙ НЕРВ

Так как ствол бедренного нерва короток, повреждения редки, чаще встречаются повреждения ветвей ствола. При перерыве ствола бедренного нерва парализуется четырехглавая и портняжная мышцы бедра, причем разгибание в коленном суставе сильно нарушается. Ходьба возможна, но весьма затруднительна. Надколенник, вследствие расслабления четырехглавой мышцы, приобретает чрезмерную подвижность. Рефлексе надколенника отсутствует. Кожная чувствительность теряется на передне-срединной поверхности бедра и срединной поверхности голени. Повреждения бедренного нерва редко сопровождаются сосудодвигательными и трофическими расстройствами. Со временем, в связи с параличом четырехглавой мышцы, развивается genu recurvatum.

Чаще встречающиеся повреждения n. sapheni сопровождаются потерей чувствительности на срединной поверхности колена, голени и стопы. Частым осложнением повреждений n. sapheni являются сильные боли, нередко каузалгического характера.

При стойких повреждениях нервов степень потери трудоспособности колеблется в больших пределах.