Вы здесь

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — довольно частое заболевание. На долю прямой кишки приходится большее число заболеваний раком, чем на все остальные отделы кишечника, вместе взятые. Мужчины заболевают чаще женщин (2 : 1).

Большая частота рака прямой кишки связана с постоянным раздражением ее подолгу застаивающимися в ампуле каловыми массами и частым заболеванием геморроем, проктитом, трещинами, полипозом. Некоторое влияние оказывает работа на производстве анилиновых красок.

По расположению Н. Н. Петров подразделяет раки прямой кишки на:



  • 1) анальные и аноректальные;
  • 2) низкие ампулярные;
  • 3) высокие ампулярные;
  • 4) ректосигмоидальные. Чаще встречаются ампулярные раки (60%).

Раковые клетки из первичного ракового узелка, берущего начало из эпителия слизистой, рано инфильтрируют прилежащий участок стенки кишки, вследствие чего он становится плотным, а слизистая на нем неподвижной. Рак прямой кишки обычно распространяется в первую очередь по окружности кишки, по лимфатическим сосудам стенки кишки и поэтому часто принимает стенозирующую форму. Это относится главным образом к высоким ампулярным и ректо-сигмоидальным формам.

Развиваясь далее, в зависимости от характера роста, рак образует либо вдающуюся в полость кишки опухоль, либо язву с твердыми бугристыми краями, либо суживающее просвет кишки кольцо. Новообразовательный процесс, вследствие соприкосновения язвенной поверхности новообразования с септическим содержимым прямой кишки, сопровождается воспалительным.

Рак заднепроходной части прямой кишки, выйдя за пределы слизистой и подслизистой, вскоре распространяется на прилежащие жомы, поэтому у больного рано развивается недержание газов и кала. Рак ампулярной и ректо-сигмоидальной части, выйдя за пределы стенки кишки, переходит у мужчин на предстательную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь, а у женщин — на заднюю стенку влагалища, матку, у тех и у других — на крестцовые сплетения.

По лимфатической системе раки прямой кишки метастазируют в ретро-ректальные лимфатические узлы, в узлы брыжейки тазовой толстой кишки и в группу лимфатических узлов, расположенную у места деления верхней прямокишечной артерии, позже — в забрюшинные узлы. Раки заднепроходной части кишки и низкие ампулярные, кроме того, дают метастазы в паховые узлы. Отдаленные метастазы появляются поздно, обычно в печени и брюшине.

В гистологическом отношении раки прямой кишки подразделяются на цилиндроклеточные и плоскоклеточные. Громадное большинство принадлежит к цилиндроклеточным. Нередко встречается коллоидная форма. Плоскоклеточный рак развивается лишь в заднепроходной части кишки.

Клиническая картина. Начальные симптомы рака прямой кишки недостаточно определенны. К ним относятся неясные, неприятные ощущения в заднепроходной области или в глубине таза, бесплодные, иногда частые позывы на низ, при которых выделяется лишь незначительное количество слизи. Появляются запоры. Начальным симптомом, внушающим серьезные подозрения на рак, является примесь крови к испражнениям. Этот симптом получает особое значение, если он появляется у пожилого человека. Постепенно выделение крови становится более постоянным и к испражнениям примешивается, кроме слизи, гной. В клизменной воде иногда можно обнаружить элементы опухоли. Общее состояние в этом периоде может оставаться удовлетворительным.

В стадии полного развития болезни отделяемое становится гнойно-ихорозно-кровянистым, появляются значительные кровотечения. Кровь, скопившаяся выше места стеноза, принимает вид кофейной гущи Присоединяются боли в глубине таза. Дефекация затрудняется, происходит периодическая задержка стула, сменяющаяся поносом, появляется вздутие живота и боли в нем. Иногда наблюдаются явления непроходимости кишок. Кал при стенозах принимает вид козьего, а при щелевидной форме просвета кишки — лентообразную форму. В кале изредка попадаются обрывки опухоли. В связи с интоксикацией и кровопотерей нарастает кахексия. Хорошая упитанность не исключает рака прямой кишки.

В поздней стадии болезни присоединяются симптомы значительного поражения соседних органов — влагалищно-прямокишечные, пузырно-прямокишечные свищи, сильнейшие боли в связи с прорастанием крестцового сплетения, иррадиирующие в промежность и в нижние конечности. Наконец, появляются отдаленные метастазы. Кахексия достигает крайней степени, и больной погибает. Течение рака прямой кишки иногда осложняется массовым кровотечением, непроходимостью кишки, флегмоной околопрямокишечной клетчатки.

Течение рака прямой кишки подразделяют на четыре стадии.

Первая стадия. Опухоль или язва не распространяется глубже под-слизистой, мала, вполне подвижна. Метастазов в лимфатических узлах нет.

Вторая стадия. Опухоль не выходит за пределы стенки кишки, подвижна, захватывает не более полуокружности кишки и не нарушает ее проходимости. Регионарные лимфатические узлы поражены, но сохраняют подвижность.

Третья стадия. Опухоль выходит за пределы органа, мало подвижна, нередко значительно суживает просвет кишки и нарушает ее проходимость. Сильно поражены регионарные лимфатические узлы.

Четвертая стадия. Новообразование распространяется на соседние ткани и потеряло подвижность. Просвет кишки резко сужен, часто до полной непроходимости. Лимфатические узлы поражены очень сильно. Часто имеются отдаленные метастазы.

Предсказание в случаях, когда болезнь предоставлена собственному течению, безнадежно. Продолжительность жизни больных раком прямой кишки 1—2 года, считая со времени появления первых явных признаков болезни.

Медленность развития болезни и позднее метастазирование делают предсказание для подвергшихся лечению более благоприятным, чем при раке других внутренних органов.

Диагноз ставят на основании данных методического исследования (пальцем, ректоскопом), рентгенологического исследования и биопсии. Палец, введенный в прямую кишку, при раке ощущает либо бугристую, нередко кровоточащую опухоль, либо кратерообразную язву с высокими бугристыми твердыми краями, либо наталкивается на кольцо сужения. В начальном периоде болезни редко удается ощутить пальцем характерный плотный участок стенки кишки с несмещаемой слизистой. Так как исследующий палец не достигает верхнего отдела прямой кишки, то, для того чтобы более глубоко проникнуть пальцем, больного при исследовании в случае надобности сажают «на корточки». Применяют также комбинированное исследование двумя руками и исследование через влагалище.



Через ректоскоп можно осмотреть слизистую прямой кишки на всем ее протяжении и обнаружить начальные формы рака, не открываемые другими методами исследования. Кроме того, через ректоскоп может быть взят кусочек опухоли для исследования.

Для рентгенологического исследования контрастную массу вводят через рот или, чаще, клизмой. Контрастная масса, введенная через рот, определяет верхнюю границу опухоли, введенная клизмой — нижнюю. Метод особо ценен, при высоко расположенных раках.

Диагноз рака прямой кишки необходимо ставить рано, ибо поздний диагноз не имеет практической ценности. К сожалению, часто не только не производят полного методического исследования прямой кишки, которое лишь и дает гарантию правильного раннего диагноза, но не делают даже обязательного при всех заболеваниях прямой кишки исследования пальцем.

Рак, расположенный в области заднепроходного отверстия, нелегко отличить от бородавчатой формы туберкулеза кожи.

Плотный, затромбированный, изъязвленный наружный геморройный узел отличается от ракового тем, что он является исходом предшествовавшего острого воспалительного процесса, и язвенная поверхность его не кровоточит, как раковая.

За ампулярный рак может быть принят околопрямокишечный лимфогранулематоз, вызвавший стеноз. При раке в области заднепроходного отверстия нужно иметь в виду также актиномикоз. Вопрос об операбильности решается главным образом на основании подвижности несущего опухоль отрезка кишки.

Лечение. Применяют два метода лечения больных раком прямой кишки: оперативный и лучевой. Основным является первый.

Операция производится обычно под спинномозговой анестезией и состоит в удалении несущего опухоль отрезка кишки на достаточном протяжении в длину (иногда с концом сигмовидной) с достаточным захватом ткани вширь, включая регионарные лимфатические узлы. При этом кишку либо ампутируют, т. е. удаляют ее концевую часть, либо резецируют, т. е. иссекают промежуточную часть, сохраняя концевую. Удаление всей прямой кишки носит название экстирпации. После ампутации свободный верхний конец кишки либо низводят на промежность, сшивают с кожей и фиксируют на месте нормального расположения заднего прохода, образуя anus perinealis, либо чаще выводят и фиксируют в левой подвздошной области, образуя anus iliacus. После резекции верхний отрезок либо непосредственно соединяют с нижним для восстановления непрерывности кишки, либо чаще верхний отрезок продевают в нижний, низводят на промежность и фиксируют. Слизистую нижнего отрезка при этом предварительно снимают. Сохранность жома обеспечивает держание кала.

Пользуются несколькими путями подступа к опухоли: промежностным, крестцовым, брюшным и комбинированным. Влагйлищный путь служит дополнительным. Промежностный путь показан при раках заднепроходной части кишки и низко сидящих ампулярных. При операции со стороны промежности обычно удаляются сфинктеры, следствием чего является недержание кала. Крестцовый путь используют для резекции кишки при ампулярных раках. При резекции с восстановлением непрерывности кишки сохраняются сфинктеры, а следовательно, и держание кала. Однако из-за недостаточной радикальности и частого осложнения каловыми свищами крестцовый метод большого распространения не имеет. К чисто брюшному методу прибегают при очень высоко сидящих прямокишечнссигмо-идальных раках. Комбинированный метод, в котором промежностный путь (редко крестцовый) сочетается с брюшным, показан преимущественно при высоких ампулярных и ректо-сигмоидальных раках. Он имеет ряд преимуществ. По вскрытии полости живота он дает возможность хорошо ориентироваться в операбильности случая и в степени поражения лимфатических узлов. Кроме того, он максимально обеспечивает радикальность операции, а при раках, расположенных на 6 см выше заднего прохода, и при сохранности жомов, протягивая верхний отрезок кишки в лишенный слизистой нижний, добиваются и держания кала. В настоящее время комбинированную операцию применяют в большинстве случаев рака прямой кишки, к промежностному же и крестцовому методу прибегают лишь, оперируя престарелых и сильно ослабленных больных.

Операция может быть произведена одномоментно или двухмоментно.

При двухмоментном способе при первой операции накладывают искусственный задний проход, а спустя некоторое время (2—3 недели) удаляют дистальный конец пересеченной кишки, несущий злокачественную опухоль.



После первой операции воспалительный процесс вокруг пораженного опухолью участка кишки уменьшается и последняя становится более подвижной. Общее состояние больных также улучшается, и они легче переносят операцию.

Страдающим относительной кишечной непроходимостью за некоторое до операции время накладывают временный противоестественный задний проход.

Смертность после операции рака прямой кишки в клиниках, руководимых Н. Н. Петровым, для комбинированных операций за последние годы снизилась до 9,6% (С. А. Холдин). Наиболее частые причины послеоперационной смертности: сепсис, перитонит, реже шок и легочные осложнения. Число переживших 5 лет после комбинированной операции достигает 30—40%.

При неоперабильных раках прямой кишки, в особенности при явлениях неполной -проходимости кишки, для отведения кала накладывают постоянный противоестественный задний проход. Эта паллиативная мера облегчает существование больного, удлиняет его жизнь и нередко временно восстанавливает его трудоспособность.

Лучевое лечение (в особенности кюритерапия) эффективно лишь при плоскоклеточных раках заднепроходной части прямой кишки. Наличие раковой опухоли, противоестественного заднего прохода, кишечного свища делает больного инвалидом.

Саркома прямой кишки встречается крайне редко. Клинически саркома прямой кишки трудно отличима от рака.

Меланома берет начало под кожей, около заднепроходного отверстия или под слизистой в анальной части прямой кишки в виде сине-черного узла, почти всегда имеет очень злокачественное течение.