Вы здесь

Ранения нервов

Ранения периферических нервов, не так часто встречающиеся в мирное время, в военное время приобретают особое значение как по частоте, так и по тяжести последствий.

В мирное время обычно наблюдаются ножевые ранения нервов или ранения осколками стекла. В большинстве случаев происходит полная перерезка нерва. Резаная рана с гладкими краями мало склонна к нагноению. В военное время ранения нервов почти исключительно огнестрельные и по характеру значительно отличаются от ранений мирного времени. При пулевых ранениях и ранениях осколками разрывных снарядов, имеющими обычно-неправильную форму, к поранению присоединяется ушиб нерва, часто значительной силы и протяжения, а иногда и размозжение. Огнестрельное ранение, кроме того, почти неизбежно сопровождается инфекцией, в связи с чем развивается неврит и нагноение соседней клетчатки, заканчивающееся образованием рубца, сдавливающего нерв.

Патологоанатсмические изменения при ранениях нерва разнообразны.



Экспериментальные исследования показывают, что при полном перерыве нерва небольшое расхождение его концов (не более чем на 1,5 см) не препятствует сращению нерва и восстановлению его функции. Однако на это требуется много времени — до нескольких месяцев. Центральный конец перерезанного нерва колбообразно утолщается, образуя центральную неврому, состоящую из массы клубкообразно переплетающихся нервных волокон, расположенных в соединительной ткани. Периферический отрезок перерезанного нерва истончается, но раневой конец его также несколько утолщается, образуя периферическую, или ложную, неврому, состоящую из разросшейся соединительной ткани, в которой содержится много клеток шванновых оболочек. После перерезки нерва первоначально следует период дегенерации периферического отрезка, в течение которого происходит распад миэлина и осевых цилиндров и вследствие этого запустевание шванновых оболочек. За периодом дегенерации, продолжающимся одну — две недели или несколько больше, следует период регенерации, активная роль в которой принадлежит центральному отрезку. Новые осевые цилиндры, берущие начало из старых цилиндров центрального отрезка, пройдя соединительнотканный промежуток между отрезками нерва, проникают в пустые шванновы оболочки периферического отрезка и медленно растут к периферии. Скорость продвижения новых осевых цилиндров в периферическом отрезке нерва определяется в 1 мм в сутки. Интерпозиция ткани или образовавшийся под влиянием нагноения плотный рубец являются большим и обычно непреодолимым препятствием для восстановления связи между центральным и периферическим отрезком нерва.

Схема различных форм повреждения нервов

При частичной перерезке нервного ствола в области ранения разрастается рубцовая ткань и образуется боковая неврома (рис. 293).

Клиническая картина. Синдром полного перерыва нерва наблюдается не только при анатомическом разъединении его, но и при размозжении. Синдром состоит в следующем: полный паралич иннервируемых прерванным нервом мышц с потерей их тонуса, полная потеря чувствительности в области чувствующих ветвей нерва, отсутствие боли и других ощущений при давлении на нерв ниже места перерыва, отсутствие сухожильных и кожных рефлексов. В дальнейшем течении характерна атрофия мышц с реакцией перерождения и постоянство верхней границы нечувствительной области.

Синдром неполного перерыва нерва наблюдается при сдавлении, ушибе и частичном ранении. В отличие от полного перерыва мышечный тонус частично сохранен, слабо выражена реакция перерождения, потеря чувствительности неполная, удается вызвать боль или другие ощущения при надавливании на нерв ниже места повреждения. Верхняя граница области, потерявшей чувствительность, непостоянна.

Картина раздражения нерва наблюдается при развившемся вслед за ранением или другим повреждением нерва интерстициальном неврите или сдавлении нерва рубцовой тканью. Характерно преобладание болевых ощущений и сосудодвигательных и трофических расстройств.

Явления раздражения иногда принимают форму своеобразного синдрома, известного под названием каузалгии. Синдром каузалгии состоит в том, что вскоре после ранения или спустя несколько дней в области, иннервируемой поврежденным нервом, появляется жгучая боль, обычно сопровождающаяся ощущением сухости. Боль мучительна и усиливается под влиянием внешних раздражителей, например, стука, яркого света, психического возбуждения и пр. Раздражение кожи даже в отдалении от пораженной области иногда усиливает боль. Боль сильнее днем; она ослабевает и даже затихает ночью. Больные, страдающие тяжелой формой каузалгии, не оставляют постели, запираются в темной комнате, становятся крайне раздражительными. Весьма тягостные каузалгические ощущения, как правило, облегчаются при погружении конечности в воду или обертывании ее мокрой тряпкой. В большинстве случаев явления каузалгии через некоторое время проходят, но иногда они упорно держатся и не оставляют больного в течение многих месяцев и даже лет.

Раздражение нерва, в том числе и в форме каузалгии, сопровождается обычно рядом сосудодвигательных и трофических расстройств. Последние особенно свойственны верхним конечностям. Кожа становится синюшной, истонченной, блестящей и сухой, а иногда, наоборот, потливой. На пальцах нередко появляются пузырьки, наполненные мутным содержимым. Пузырьки в дальнейшем подсыхают. Трофические расстройства мышц выражены в умеренной атрофии, сморщивании соединительной ткани и сухожилий, вследствие которого конечность и пальцы принимают неправильное положение. В костях развивается остеопороз.

Лериш, а с ним большинство авторов считают каузалгию невритом симпатических нервов.

Для понимания явлений каузалгии необходимо признать участие центральной нервной системы. Участие это, по-видимому, состоит в образовании в коре большого мозга очага длительного возбуждения, возникшего и поддерживаемого патологическими импульсами, исходящими из поврежденного нерва. Появление и усиление каузалгических ощущений при раздражении отдаленных от места повреждения пунктов (ухо, глаз, кожа) объясняется распространением возбуждений соответствующих участков коры (корковых анализаторов) на находящийся уже в состоянии возбуждения ее каузалгический участок. Происходит суммирование возбуждения.

На нижних конечностях расстройства, возникающие в связи с раздражением поврежденного нервного ствола, выражаются преимущественно в форме трофических язв, однако нередки и явления каузалгии. Трофические язвы характеризуются мозолистым утолщением краев и дном, покрытым вялыми грануляциями, дающими мало отделяемого. Изьязвление часто не ограничивается кожей, а распространяется вглубь, доходя иногда до кости (см. Прободающая язва стопы). Трофические язвы безболезненны или мало болезненны. Если не присоединяется инфекция, язвы не сопровождаются воспалительными симптомами, но не заживают месяцы и годы. Длительность течения язвы иногда поддерживается также мелю ми инородными телами (мельчайшие осколки снарядов, волоски, обрывки тканей), включенными в грануляционную ткань, незначительным остеомиэлитом, не сопровождающимся образованием свищей, хронически протекающим тромбофлебитом.

Течение болезни при повреждении нервов различно и зависит от многих условий: формы и степени повреждения, его расположения на протяжении нерва, от того, какой нерв поврежден.

Частичное повреждение нерва с сохранением непрерывности нервного ствола протекает более благоприятно, чем полный перерыв нерва. Большое расхождение отрезков нерва и заживление раны с нагноением значительно ухудшают предсказание. Чем выше расположено повреждение на протяжении нерва, тем позже наступают и тем менее совершенны регенерация нервной ткани и восстановление функции.

Клиническое течение и предсказание при повреждениях нервов в большой степени зависят также от самого поврежденного нерва. Более тяжелое клиническое течение дают повреждения срединного и отчасти локтевого нервов на верхних конечностях и седалищного и большеберцового нервов — на нижних. Повреждения этих нервов сопровождаются сильными болями, часто принимающими характер каузалгии. Легче протекают повреждения лучевого, малоберцового и других нервов. Наименее благоприятный исход следует ожидать при повреждении локтевого, седалищного и малоберцового нервов. Наибольшей регенеративной способностью обладают лучевой и мышечно-кожный нервы, при повреждениях которых функции восстанавливаются наиболее полно. Среднее место в отношении регенеративной способности занимают подкрыльцовый, срединный и большеберцовый нервы. Впрочем, данные авторов по этому вопросу несколько разноречивы. О наступлении регенерации свидетельствует возобновление мышечного тонуса, появление ощущений при надавливании на нерв ниже места повреждения, восстановление нормальной электрической возбудимости мышц; позже появляются волевые сокращения мышц. О полном перерыве нерва говорит отсутствие всякого улучшения в двигательной и чувствительной сфере и сохранение реакции перерождения мышц.



Распознавание факта повреждения нерва не вызывает затруднений, распознавание же формы и степени повреждения нередко весьма трудно, особенно непосредственно или вскоре после повреждения. Клиническая картина в начальном периоде говорит обычно о более тяжелом повреждении, чем это есть в действительности. Симптомы нередко стабилизируются лишь спустя несколько недель после повреждения.

Лечение. При закрытых повреждениях нерва, сдавливании, ушибе, растяжении применяют консервативное лечение, при закрытых разрывах нерва, сопровождающих переломы костей и вывихи, вначале также прибегают к консервативному лечению.

Консервативное лечение показано при частичном ранении нервного ствола и состоит главным образом в применении разных видов физиотерапии, свето-тепловых процедур, диатермии, грязелечения, способствующих рассасыванию кровоизлияния и клеточного инфильтрата. Для борьбы с атрофией мышц применяют электризацию, массаж, гимнастику. Большое значение имеет также придание конечности правильного или наиболее выгодного в функциональном отношении положения. Это предупреждает развитие или устраняет уже имеющиеся паралитические контрактуры, которые в дальнейшем могут придать конечности неисправимое порочное положение. Так, например, при свисании кисти вследствие паралича лучевого нерва употребляют лонгетку, удерживающую кисть в разогнутом положении и значительно улучшающую функцию руки, при паралитической конской стопе — ортопедическую обувь и пр.

Оперативное лечение. Условия, создающиеся при полном перерыве нерва вследствие ранения, весьма неблагоприятны для самопроизвольного восстановления его непрерывности. Во-первых, препятствием является большое расхождение отрезков нерва. Расхождение концов разъединенного поперек нерва при ранениях значительно превышает экспериментально установленный допустимый максимум расхождения в 1,5 см, достигая 4—6, а нередко 10—15 см и больше. При огнестрельных ранениях концы нерва иногда загибаются и уклоняются в сторону, уходя далеко друг от друга. Во-вторых, между концами нерва, особенно при огнестрельных ранениях, часто залегают соседние мышцы, фасции, костные отломки, а позже и рубцовая ткань. Таким образом, для самопроизвольного восстановления непрерывности нерва создаются непреодолимые препятствия, которые можно устранить сближением концов нерва, что достигается только при помощи шва.

Сшивание нерва можно сделать в свежей ране, в первые часы после ранения, т. е. наложить первичный нервный шов, или же произвести позднее, в период заживления или после полного заживления раны, т. е. наложить вторичный нервный шов.

Первичный шов показан в тех случаях, когда есть достаточная уверенность в асептическом течении операционной раны, т. е. в первые часы после ранения и при условии правильно произведенной первичной хирургической обработки раны.

Вопрос о наложении первичного шва решается индивидуально в зависимости от характера раны, степени ее загрязнения и условий производства операции.

Вторичный шов нерва накладывают либо тотчас после заживления раны — ранний вторичный шов, либо спустя 2—3 месяца или еще позже — поздний вторичный шов. Выжидание после заживления раны вредно, так как условия регенерации нерва со временем все более и более ухудшаются. Кроме того, раннее наложение вторичного нервного шва предупреждает сморщивание тканей и сухожилий, являющееся причиной трудно устранимых неправильных положений конечности и пальцев. Удовлетворительные результаты достигаются также операцией, произведенной при не совсем зажившей ране, когда есть грануляции. Предельный срок для наложения позднего вторичного нервного шва установить трудно Хотя с течением времени регенеративная способность нерва ослабевает, однако удовлетворительные результаты достигались иногда и после операций, произведенных спустя 2—3 года после повреждения и даже позже. Опыт Великой Отечественной войны показал, что все виды операций, производимых на нервах по поводу их повреждения, дают тем лучшие результаты, чем больше они приближены к моменту повреждения.

Схема шва нервного ствола

Для наложения шва освежают концы нерва, приводят их в соприкосновение и фиксируют в этом положении тонкими кетгутовыми швами, захватывающими лишь оболочку нерва (рис. 294). Оперированный участок нерва необходимо поставить в благоприятные условия питания, для чего нерв освобождают от рубцовой ткани и помещают среди мягких тканей (жировая ткань, мышцы), хорошо снабженных сосудами. Сшивать нерв можно и частично. Попытки восстановить непрерывность нерва путем заполнения образовавшегося после резекции дефекта формалинизированным трансплантатом не оправдали возлагавшихся на них надежд.



Употребление антисептических растворов, ввиду их вредного влияния на нервную ткань, противопоказано. Операцию лучше производить под местной инфильтрационной анестезией. После операции конечность иммобилизуют в желательном положении гипсовой шиной.

Для восстановления функции нерва после наложения шва требуется продолжительный срок — от полугода до и даже до 2 лет. Первые признаки регенерации появляются спустя 3—4 месяца после операции в виде парестезий в области чувствительной иннервации прерванного нерва и появления ощущений при надавливании на ствол ниже места перерыва. Затем медленно восстанавливается и двигательная функция.

При сдавливании нервного ствола рубцовой тканью нерв освобождают от рубца (невролиз).

Лечение. При явлениях раздражения поврежденного нерва, в том числе каузалгии и трофических язв, помимо настойчивого применения физиотерапии и лечения сном, прибегают к ряду оперативных воздействий, направленных на поврежденный нерв, на улучшение трофики и на язву.

На нервном стволе при этом производят невролиз, удаляют невромы, впрыскивают алкоголь выше места повреждения (В. И. Разумовский) или ниже места повреждения (П. Ф. Боровский, Ф. М. Голуб). Резекция поврежденного участка нерва допустима только при грубых патологоанатомических изменениях и полном выпадении двигательной функции нерва. Производят паравертебральное впрыскивание раствора новокаина. При этом вводят 20 мл 1 % раствора новокаина, для верхних конечностей — в звездчатый или второй грудной симпатический узел, для нижних — во второй-третий поясничный симпатический узел пограничного ствола. Впрыскивание нередко приходится повторять. Иногда прибегают к иссечению упомянутых симпатических узлов или к пересечению соединительных ветвей узлов со спинным мозгом (преганглионарная симпатэктомия А. М. Гринштейна). Применяют также околопочечную блокаду. Периартериальная симпатэктомия теперь применяется редко.

При трофических и вообще долго не заживающих язвах иногда приносит пользу иссечение язвы с пластическим закрытием дефекта здоровой кожей. Для успеха лечения трофических язв необходимо устранить травматические воздействия на язву.

Чтобы предупредить образование болезненной невромы после ампутации, де Мартель советовал производить тугую перетяжку нерва выше разреза шелковой нитью. У нас этот метод с успехом испытан Никольским.