Вы здесь

Система тройничного нерва

СИСТЕМА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЕЕ ПОРАЖЕНИИ

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что в тех случаях, когда возникающие симптомокомплексы связаны с черепными нервами, правильнее говорить не о поражении нерва, а о поражении системы черепного нерва. Например, в формировании клинического симптомокомплекса невралгии тройничного нерва принимают участие не только его периферические, но и центральные образования — ядерный комплекс в стволе мозга, а также другие корково-подкорковые структуры.



Все это заставляет говорить не о поражении одного лишь нерва, а о поражении всей его системы. Что же представляет собой система черепного нерва? Под системой черепного нерва следует понимать все анатомо-функциональные образования (рецепторный или эффекторный аппарат, проводящие пути, ядра, подкорковые и корковые образования, вегетативные ганглии и волокна), участвующие в деятельности как двигательного, так и чувствительного черепного нерва. Формирование того или иного синдрома поэтому следует расценивать как следствие поражения всей системы черепного нерва.

В группе симптомокомплексов, вызванных поражением систем черепных нервов, основное место принадлежит синдромам, обусловленным поражением системы тройничного нерва.

Под системой тройничного нерва следует понимать его ре-цепторный аппарат, проводящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образования нервной, системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования в норме, так и при различных патологических состояниях (рис. 3).

рис. 3 Система тройничного нерва

Рассматривая систему тройничного нерва как цепь проводников сенсорной информации от периферических рецепторов до соматосенсорной коры, следует отметить ее уникальность.

Эта уникальность заключается, во-первых, в рецепторном аппарате, превосходящем другие рецепторные зоны человеческого тела по плотности расположения и многообразию периферических рецепторов. Во-вторых, уникальным является многообразие иннервируемых зон — мозговые оболочки, пазухи, зубочелюстной аппарат, кожа лица, слизистые носа и полости рта, глазные яблоки. В-третьих, рассматриваемая система обладает самым большим в нервной системе периферическим нервным узлом — тригеминальным и высокоспециализированной системой ядер в стволе мозга, причем одно из них (мезенцефалическое) представляет собой погруженный в мозговую ткань периферический нервный узел, содержащий тела первых нейронов глубокой чувствительности. Все эти особенности и обеспечивают своеобразие деятельности системы тройничного нерва как в норме, так и при различных патологических состояниях.

В полулунном (гассеровом) узле, находящемся в дупликатуре твердой мозговой оболочки в специальном вдавлении в пирамиде височной кости, располагаются клетки первых нейронов поверхностной и (частично) глубокой чувствительности. Выходящие из узла дендриты этих клеток образуют три периферические ветви тройничного нерва: глазную, верхнечелюстную (максиллярную) и нижнечелюстную.

Первая ветвь тройничного нерва — офтальмическая (глазная) — (рис. 4) является объектом частого поражения герпесом (постгерпетическая тригеминальная невралгия).

рис. 4 Ход ветвей глазного нерва 

Дендриты клеток полулунного узла и мезенцефалического ядра еще до выхода из полости черепа через верхнюю глазничную щель отдают ветвь твердой мозговой оболочке, в частности, к намету мозжечка (синдром Бурденко—Крамера при опухолях и других патологических процессах задней черепной ямки мозжечка обусловлен ирритацией этой ветви). После выхода из полости черепа глазной нерв делится на носоресничный (веточки его иннервируют перегородку носа, слизистую, боковую стенку полости носа, глазное яблоко, склеру, слезный мешок, кожу кончика носа и др.), слезный (иннервирует наружный угол глаза, верхнего века, слёзную железу), лобный (веточки которого заканчиваются в коже и конъюнктиве верхнего века, корне носа, нижнем отделе лба, слезном мешке, коже лба).

Для патологических процессов в области лица важное значение имеет наличие в разветвлениях глазного нерва вегетативных волокон, особенно в веточках слезного, лобного и ресничного нервов (носоресничный нерв). Расстройства указанных нервов обусловливают типичные вегетативные проявления в клинической картине нейростоматологических заболеваний и синдромов при патологии глазного нерва.

Офтальмическая ветвь (глазной нерв) самая слабомиелинизированная из всех трех ветвей тройничного нерва.

 Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (рис. 5), образованный дендритами полулунного ганглия и мезенцефалического ядра, еще до выхода из полости черепа отдает веточку для иннервации твердой мозговой оболочки и средней оболочечной артерии, а затем, выйдя из полости черепа через круглое отверстие, вступает в крылонебную ямку.

рис. 5 Ход ветвей верхнечелюстного нерва 

 Там верхнечелюстной нерв делится на основные ветви, одна из которых (нижнеглазничный, или подглазничный, нерв) является его непосредственным продолжением, а две другие (крылонебные нервы и скуловой нерв) отходят от него. Крылонебный ганглий (узел), к которому направляются крылонебные нервы, имеет огромное влияние на все структуры лица. Это главный вегетативный узел лица, имеющий самое непосредственное отношение не только к вегетативно-трофическому обеспечению тканей лица и головы, но и, по некоторым данным, к модуляции боли вообще.

Подглазничный (нижнеглазничный) нерв выходит из крыло-небной ямки через нижнюю глазничную щель и входит в полость глазницы. Проходя по ее нижней стенке, он вступает в борозду, а затем в подглазничный канал, который покидает через подглазничное отверстие, выходит на переднюю поверхность лица в области клыковой ямки, где распадается на ряд конечных ветвей (ветви нижнего века, наружные и внутренние носовые ветви, ветви верхней губы и др.). Еще до вступления в нижнюю глазничную щель от ствола подглазничного нерва отходят верхние задние луночковые нервы либо в количестве 2—3 веточек, либо общим стволиком, направляются к бугру верхней челюсти и, вступив в одноименные отверстия, проходят по каналам, расположенным, главным образом, в толще кости, к корням трех больших коренных зубов верхней челюсти.

В задней части нижней глазничной щели от подглазничного нерва отходит верхняя средняя луночковая ветвь. По сведениям некоторых авторов, она непостоянна и часто отсутствует. В тонком костном канале эта ветвь достигает, направляясь вниз, наружной стенки верхнечелюстной пазухи, где ветвится, анастомозируя с верхним задним и передним луночковыми нервами, принимая участие в формировании верхнего зубного сплетения. Веточки верхней средней луночковой ветви подходят затем к малым коренным зубам верхней челюсти.

Самые мощные среди верхних луночковых нервов —это передние луночковые ветви. В количестве от одной до трех они отходят от подглазничного нерва почти перед самым его выходом через подглазничное отверстие (5—7 мм кзади от подглазничного отверстия). Проходят они в собственных костных канальцах кпереди и вниз либо общим стволиком, либо разделенные сразу на большое количество веточек. Часть этих волокон направляется кзади, чтобы соединиться с верхней средней луночковой ветвью, а в случае ее отсутствия — с верхними задними луночковыми ветвями. Верхние передние луночковые ветви распадаются на несколько зубных ветвей, подходящих к клыкам верхней челюсти, и на одну носовую ветвь, принимающую участие в иннервации переднего отдела слизистой оболочки полости носа. Последняя образует анастомоз с носонебным нервом, отходящим от крылонебного узла.

Верхние задние, средние и передние луночковые ветви, переплетаясь между собой, образуют верхнее зубное сплетение, которое тянется на протяжении всего альвеолярного отростка верхней челюсти над корнями зубов. Из этого сплетения одни нервные волокна идут к каждому зубу, а другие направляются к деснам и называются верхними десневыми ветвями. Иннервируют они, главным образом, наружную часть десны.

Современные методы шинирования переломов

Таким образом, задние луночковые ветви — rami alveolaris süperiores posteriores — иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка, десны, луночки и моляры; средняя верхняя луночковая ветвь — ramus alveolaris superior medium — иннервирует премоляры, пародонт и периодонт на их участке; передние верхние луночковые ветви — rami alveolares süperiores anterioris — иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка, десну, клыки, резцы и их луночки, слизистую оболочку переднего отдела носовой полости. В состав верхнего зубного сплетения входит значительное число постганглионарных волокон крылонебного узла. Данное сплетение также связано с шейным отделом симпатического ствола посредством периваскулярного сплетения наружной верхнечелюстной артерии.

Каждой из ветвей тройничного нерва соответствуют вегетативные (преимущественно парасимпатические) ганглии. Для первой ветви таким ганглием является ресничный, для второй — крылонебный, а для третьей — подчелюстной, подъязычный и ушной (рис. 6).

рис. 6 Зоны чувствительных расстройств при поражении основных ветвей тройничного нерва 

Симпатическая иннервация осуществляется из цилиоспинального центра, преганглионарные волокна которого прерываются в верхнем шейном симпатическом узле, а постганглионарные, образуя симпатические сплетения вокруг сосудов, достигают тканевых образований лица и полости рта. Меньшая часть претанглионарных волокон верхнего шейного симпатического узла прерывается в клеточных элементах периваскулярных сплетений, и еще меньшая — в вегетативных узлах лица.

Вегетативные волокна сопровождают сосуды и анимальные ветви тройничного нерва. Особенно богаты ими структуры верхней челюсти. Г. И. Маркелов приводил данные о том, что вегетативные элементы, сосредоточенные в верхнем зубном сплетении, можно рассматривать как особый ганглий. Ганглий этот, по его мнению, образован периваскулярными симпатическими сплетениями, идущими от ветви наружной челюстной артерии, направляющейся к верхней челюсти, где она образует анастомоз с подглазничной артерией. Анастомозы имеются не только между сосудами, но и между окружающими их периваскулярными сплетениями. Болевые сигналы в таком случае могут проводиться не только по ветвям верхнечелюстного нерва (максиллярного нерва), но и афферентными вегетативными волокнами по сплетениям разветвлений наружной сонной артерии и далее по путям ноцицептивной системы.  Третья, самая массивная ветвь тройничного нерва, являемся смешанной — в ней соединены как чувствительные, так и двигательные волокна. Сенсорная часть третьей ветви — нижнечелюстного нерва — представляет собой дендриты клеток полулунного узла и мезенцефалического ядра. Одной из первых веточек, отходящих от нижнечелюстного нерва до выхода его из полости черепа, является менингеальная ветвь, иннервирующая твердую мозговую оболочку средней черепной ямки (рис. 7).

рис. 7 Периферические отделы вегетативной иннервации лица и полости рта 

После выхода нижнечелюстного нерва из полости черепа через овальное отверстие от него отходит ушно-височный нерв, разделяющийся на суставные ветви (иннервирует височно-нижнечелюстной сустав), переднюю ушную ветвь (иннервирующую кожу соответствующих частей лица и головы) и ветви, идущие к барабанной перепонке и наружному слуховому проходу. За ним от нижнечелюстного нерва отходят щечный и язычный нервы.

Нижнее зубное сплетение образуется из ветвей нижнего луночкового нерва, являющегося непосредственным продолжением третьей ветви тройничного нерва. После отхождения ушно-височного, щечного и язычного нервов нижнечелюстной нерв под названием нижнего луночкового нерва входит в канал нижней челюсти. На всем протяжении канала нижней челюсти от основного ствола нижнего луночкового нерва отходят сначала нижние задние, а затем средние луночковые ветви.

Ход этих волокон весьма вариабелен. Нижние задние луночковые ветви могут отходить еще до выхода нижнего луночкового нерва в канал нижней челюсти. Большинство волокон нижнего луночкового нерва выходит через подбородочное отверстие в качестве подбородочного нерва, который, выйдя на лицо, распадается на ряд мелких веточек, иннервирующих кожу подбородка, слизистую нижней губы. Оставшаяся часть после отхождения подбородочного нерва продолжается в канале нижней челюсти и носит название нижних передних луночковых ветвей.

Передние, средние и задние нижние луночковые ветви соединяются между собой, образуя нижнее зубное сплетение, от которого отходят ветви к зубам нижней челюсти, а также ветви, иннервирующие десны нижней челюсти. Заслуживает внимания тот факт, что веточки нижнего зубного сплетения переходят среднюю линию и принимают участие в иннервации клыков противоположной стороны.

Таким образом, клыки, являясь, по-видимому, более важными в функциональном отношении зубами, получили в процессе филогенеза двустороннюю иннервацию. Этим можно объяснить тот факт, что у ряда больных с поражением нижнего зубного сплетения с одной стороны боли появляются и на противоположной. Нижнее зубное сплетение у 50% людей отсутствует. В этих случаях нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва.

По данным Ε. М. Смоляра, оболочки верхнечелюстного и нижнечелюстного нерва по сравнению с глазным нервом имеют большую насыщенность кровеносными сосудами и нервно-рецепторными структурами. Между этими элементами существуют тесные взаимодействия.

В эпиневрии нижнего альвеолярного нерва залегает нервное сплетение. Элементы его проникают в параневральные ткани на стенки артерии и вены. Такие особенности строения нижнего альвеолярного нерва способствуют получению многообразной сенсорной информации из полости рта и от зубочелюстной системы.

Однако при возникновении патологии в этой области, например при травматизации сплетений, создаются благоприятные возможности для распространения патологического процесса на невральные оболочки и окружающие их сосудисто-нервные образования. Этим, возможно, и объясняется своеобразие и длительность течения одонтогенных невралгий тройничного нерва.

В нижнечелюстном нерве было обнаружено значительное количество симпатических волокон, медиатор которых воздействует на сосуды челюстно-лицевой области и пульпы зуба. Воздействие это осуществляется влиянием медиатора норадреналина, выделяющегося на окончаниях симпатических нервов, на α- и ß-адренорецепторы сосудов. Возбуждение α-адреноредепторов приводит к сужению, а возбуждение ß-адренорецепторов — к расширению сосудов этой области. Эти вегетативные волокна, проходящие через верхнее и нижнее зубные сплетения к пульпе зуба, к десне и другим структурам челюстно-лицевой области, могут вовлекаться в патологический процесс и нарушать локально кровообращение.

Веточки дентальных нервов формируют общий нерв пульпы зуба после вхождения через апикальное отверстие вместе с кровеносными сосудами. Пучок нервных волокон проходит через корневую пульпу к концу зуба, где повторно ветвится. Часть волокон заканчивается в самой пульпе, а часть образует пододонтобластическую сеть, причем некоторые авторы сообщают, что часть волокон может достичь передентина и дентина. Многие нервные волокна, покидающие субодонтобластическое сплетение и входящие в одонтобластическую зону, являются немиелинизированными.

Приспособления на шинах для вправления отломков

Не следует думать, что иннервация пульпы зуба является лишь анимальной — имеются четкие доказательства, что значительное количество вегетативных (симпатических) волокон проходит туда с сосудами пульпы. По-видимому, богатое нервное и сосудистое обеспечение пульпы, периодонта служит специальной системой «безопасности», сигнализирующей центральным нервным структурам о состоянии этой важной для жизнедеятельности организма области.

Поэтому травматизация периферических структур зубочелюстной области вызовет патологическую импульсацию из периферических нервных (анимальных и вегетативных) структур прежде всего в стволово-подкорковые образования с изменением их рутинного функционирования и возникновением новых патологических взаимоотношений центральных структур, ведущих к развитию болевого синдрома.

Ствол мозга содержит группу высокоспециализированных сенсорных ядер, ответственных за первичную обработку сенсорного потока, поступающего по ветвям тройничного нерва, и передающих сигналы в вышележащие структуры центральной нервной системы (рис. 8).

рис. 8 Ход ветвей нижнечелюстного нерва 



Волокна поверхностной (болевой и температурной, частично тактильной) чувствительности заканчиваются в ядре спинального тракта, и идущего через весь продолговатый мозг и спускающегося в спинной мозг, вплоть до IV шейного сегмента.

Ядерные комплексы тройничного нерва в стволе мозга выполняют в основном следующие функции:

1) проведение сенсорной информации о состоянии лица и полости рта, зубочелюстной системы (локальные ощущения);

2) активизирующее влияние на кору (т. е. поддержание общего уровня бодрствования) через ретикулярную формацию;

3)    осуществление жевательного рефлекса;

4)    осуществление тригемино-фациальных рефлексов (мигательный, чихательный и др.);

5)    осуществление тригемино-висцеральных рефлексов (через систему блуждающего нерва).

Волокна тактильной чувствительности и частично других видов глубокой чувствительности заканчиваются в главном чувствительном ядре тройничного нерва и частично в верхних отделах ядра нисходящего тракта.

Волокна, проводящие глубокую чувствительность от жевательной мускулатуры, периодонта, височно-нижнечелюстного сустава, мышц глазодвигателей, проходят в полулунном узле, не прерываясь, и заканчиваются в мезенцефалическом ядре.

Нейроны мезенцефалического ядра, по-видимому, главным образом, переключаются на двигательное ядро тройничного нерва по типу рефлекторной дуги и в меньшей степени — на мостовое ядро, проводящее глубокую чувствительность в восходящем направлении.

Мостовое ядро (старое название — главное чувствительное ядро, терминальное ядро) и оральная часть ядра спинального тракта дают начало вторым нейронам неоталамической проекции (лемнисковая система).

Нейроны остальной части ядра спинального тракта имеют более сложный по строению бульботаламический путь.

В ядрах тройничного нерва содержится два главных типа нейронов — одни проецируются на кору (нейроны лемнисковой и экстралемнисковой систем), а другие — на интернейроны. Интернейроны служат для образования внутриядерных связей и для формирования стволовых рефлекторных дуг (комбинируясь с другими черепными нервами). Так, тройничный нерв вместе с каудальной группой черепных нервов участвует не только в акте жевания, но и глотания.

Волокна, несущие чувствительность от пульпы, заканчиваются в клетках ипсилатерального и контралатерального рострального отделов ядра спинального тракта. Небольшая часть волокон заканчивается диффузно и в нижележащих отделах этого ядра. Кроме того, часть волокон заканчивается в главном чувствительном ядре тройничного нерва. Проекции этих вторых нейронов, несущие чувствительность от пульпы зуба, прерываются затем в различных структурах, включая вентробазальный таламус. Вентропостеромедиальные ядра таламуса служат главным таламическим реле орофациальной сенсорной информации. Отсюда третьи нейроны проходят контрлатерально в первичную сенсорную кору.

Аксоны вторых чувствительных нейронов, формирующих нисходящее ядро (ядро спинального тракта), направляясь к таламусу, заканчиваются частично в вентролатеральном отделе ретикулярной формации (откуда идут волокна в кору мозжечка, осуществляющего контроль за координаторными движениями нижней челюсти, жевательной мускулатурой, порядком включения строго определенных мышечных групп при глотании), в дорсолатеральной ретикулярной формации (посылающей волокна к другим черепным нервам, в основном каудальной группы), медиальной ретикулярной формации (посылающей волокна к двигательному ядру тройничного нерва).

Восходящие проекции тройничного нерва идут в основном двумя путями и образуют лемнисковую и экстралемнисковую системы.

Лемнисковая система состоит из толстых миелиновых волокон типа А и осуществляет быстрое проведение в кору мозга информации о точной, локализованной чувствительности, тогда как экстралемнисковая система сигнализирует по медленно проводящим импульсы волокнам ß и С о диффузных, нелокализованных ощущениях.

Таким образом, сенсорный поток, идущий с периферии по ветвям тройничного нерва в центральные структуры, переключаясь в ретикулярной формации продолговатого мозга, играет огромную роль в акте жевания и глотания посредством тригемино-ретикулярных проекций на стволовые структуры других черепных нервов, принимающих участие в осуществлении этих функций.

Другая часть вторых нейронов поверхностной чувствительности, вышедших из ядра спинального тракта тройничного нерва и перешедших на противоположную сторону, называемая вентральным центральным тригеминальным трактом, проходит к зрительному бугру. От этого пути отходят коллатерали к покрышке мозга и центральному серому веществу, играющему большую роль в функционировании антиноцицептивной системы (этот отдел содержит самое значительное количество опиатных структур).

Волокна вентрального центрального тригеминального тракта заканчиваются затем в вентропостеромедиальных ядрах таламуса, откуда третьи нейроны направляются в сенсорные зоны коры.

Однако не только вегетативные волокна регулируют сосудистое русло зубочелюстной области, но и состояние кровоснабжения имеет большое значение для функционирования системы тройничного нерва. Учитывая то, что в пожилом возрасте имеет место возрастание нейростоматологических заболеваний, местному сосудистому фактору следует придавать важное значение.

Кровоснабжение области иннервации верхнечелюстного и нижнечелюстного сплетений происходит следующим образом.

От наружной сонной артерии на уровне шейки суставного -отростка нижней челюсти под прямым углом отходит верхнечелюстная артерия, которая дает начало нижней альвеолярной артерии, направляющейся вниз, вступающей в отверстие нижней челюсти в канал нижней челюсти, где проходит вместе с одноименной веной и нервом. Там же, в канале, от нижней альвеолярной артерии отходят зубные ветви к зубам, зубным луночкам, десне, губчатому веществу нижней челюсти. Эти сосуды и кровоснабжают нижнее зубное сплетение.

Что же касается верхнего альвеолярного сплетения, то его кровоснабжение сложнее. Как известно, ветви верхнечелюстной артерии условно делятся на три группы:

1)    нижнечелюстная часть (кровоснабжающая нижнее зубное сплетение) ;

2)    крыловидная часть (участок, лежащий между латеральной крыловидной и височной мышцами) ;

3)    крылонебная часть (ветви, начинающиеся в участке, лежащем в крылонебной ямке).

Крыловидная часть верхнечелюстной артерии отдает вместе с другими ветвями и заднюю верхнюю альвеолярную ветвь, которая, начинаясь сзади от бугра нижней челюсти, проникает одной (двумя, тремя) ветвью через альвеолярные отверстия в одноименном канальце верхней челюсти, кровоснабжая корни больших коренных зубов верхней челюсти и десны.

От крылонебной части верхнечелюстной артерии отходят (среди прочих) подглазничная артерия, которая, войдя через нижнюю глазничную щель в глазницу и выйдя в подглазничный канал, отдает передние верхние альвеолярные ветви. Эти ветви, проходя по каналам в наружной стенке верхнечелюстной пазухи, соединяются с ветвями задней верхней луночковой (альвеолярной) артерии, кровоснабжающей зубы верхней челюсти, десны, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Вены сопровождают одноименные артерии, и венозная кровь собирается в крыловидные венозные сплетения, которые находятся в подвисочной ямке.

Кровоснабжение пульпы чрезвычайно обильное. Через апикальное отверстие в пульпу входит крупный сосуд в сопровождении одной или двух вен; от артерии по ходу корневого канала отходят боковые ветви, которые идут к слою одонтобластов.

Систему тройничного нерва нельзя рассматривать иначе, как в неразрывной связи с сосудистой системой. Если условно разделить систему тройничного нерва в сагиттальном направлении на три участка: 1) передний отдел (структуры тройничного нерва до входа в полость черепа), 2) средний отдел (полулунный узел и прилежащая к нему внутричерепная часть ветвей тройничного нерва) и 3) задний отдел (корешок, стволовые образования нерва и другие мозговые структуры системы), то выявится многообразие кровоснабжения образований этой системы на довольно коротком протяжении. Так, передний отдел кровоснабжается в основном из системы наружной сонной артерии, средний — из наружной артерии, частично внутренней, а задний — преимущественно из базилярной артерии. Между этими сосудистыми бассейнами имеются анастомозы. Так, внутренняя сонная артерия двумя своими веточками (лобная и супраорбитальная) анастомозирует с ветвью наружной сонной артерии — угловой артерией (ветвь лицевой артерии). Венозная сеть развита гораздо сильнее, чем артериальная, и имеет значительно больше по сравнению с артериями анастомозов между экстракраниальными и интракраниальными анастомозами через вены диплоэ.

Большое значение для функционирования системы тройничного нерва имеет полулунный узел, в, котором сосредоточена большая часть первых чувствительных нейронов. Поэтому кровоснабжение узла осуществляется из нескольких сосудистых зон, так как в случае недостаточности кровоснабжения в одной из. них произойдет компенсаторное увеличение кровотока из другой сосудистой зоны. При этом ветви внутренней сонной и средней оболочечной артерий на нижней поверхности полулунного узла между его передней частью и начальным отделом глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов образуют мощную сосудистую зону. Эта зона представляет собой главный источник кровоснабжения полулунного узла и ветвей тройничного нерва после их выхода из полости черепа. В кровоснабжении полулунного узла имеются варианты. Так, в 60% наблюдений, по данным Ε. М. Смоляра, сосудистая зона ветвей тройничного нерва и полулунного узла формируется из ветвей внутренней сонной артерии, а в 40%—из ветвей внутренней и средней оболочечной артерий.

Развитию прозопалгий, обусловленных поражениями нерв--ных проводников, могут способствовать и сосудистые нарушения в области периферического отдела системы тройничного нерва. При старении и особенно в связи с развивающимися при этом атеросклерозом и гипертонической болезнью возникают склеротические изменения мелких артерий, происходит деформация капилляров, которые вместе с посткапиллярными венулами переполняются кровью, стенки расширенных вен и венул деформируются, в них появляются мешковидные выпячивания. Все это приводит к увеличению емкости венозного звена микроциркуляторного русла в два —четыре раза. Таким образом происходят выраженные застойные явления в капиллярном и венозном отделах сосудистого внутриневрального русла, что, несомненно, играет значительную роль в развитии и болевых синдромов в области лица в пожилом и старческом возрасте.

Как известно, все сенсорные проводники состоят из волокон, различающихся между собой степенью выраженности миелиновой оболочки, в зависимости от чего они обозначаются как волокна типа А (богато миелинизированные), В (слабомиелинизированные) и С (немиелинизированные). Волокна типа А проводят импульсы со скоростью от 4 до 30 м/с, а волокна типа С — со скоростью от 0,4 до 2 м/с; скорость проведения по волокнам группы В занимает промежуточное положение. Волокна группы А проводят глубокую и тактильную чувствительность, волокна группы В — болевую и температурную чувствительность, чувство локализованной боли, волокна группы С — чувство диффузной нелокализованной боли.

В сенсорных периферических проводниках представительство этих типов волокон различно. Наибольшее количество богато миелинизированных проводников содержится в третьей ветви тройничного нерва, а наименьшее — в первой ветви. Глазная ветвь содержит 22 114—54 669 мякотных волокон, верхнечелюстная ветвь — 33 399—81 505, нижнечелюстная — 51 904—119 320.

Тройничный нерв человека сформировался из слияния двух нервов — п. ophthalmicus profundus и п. maxillomandibularis, имеющихся также у животных.



Наибольшая миелинизация второй и третьей ветвей указывает на их особое функциональное значение в реализации жевательной функции (информация о состоянии зубочелюстного аппарата) и на то, что они являются важнейшей составной частью этого аппарата височно-нижнечелюстного сустава.

Боли в челюстно-лицевой области отличаются от болей в других частях тела своими эмоциональными и вегетативными компонентами. Боль, по определению П. К· Анохина, это «своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением». Четко локализованная (эпикритическая) боль возникает при нарушении кожных покровов, а недифференцированная, диффузная (протопатическая) боль — при угрозе поражения массы клеток, снижении уровня кислородного дыхания ткани и т. п.

Болевой поток, идущий в системе тройничного нерва при патологических процессах в ней, регулируется на нескольких уровнях. Одной из главных регулирующих болевой поток структур является ядро спинального тракта в стволе мозга. Экстраполируя теорию R. Melzak, D. Wall о «воротах боли» на систему тройничного нерва, можно представить себе следующий механизм регуляции боли. Коллатерали от миелинизированных волокон типа Л, слабомиелинизированных типа В и немиелинизированных типа С в стволе мозга конвергируют на желатинозную субстанцию ядра спинального тракта. Если сенсорный поток по проводникам глубокой чувствительности (миелинизированные волокна) преобладает над сенсорным потоком, идущим по проводникам поверхностной чувствительности (немиелинизированные волокна), то желатинозная субстанция ядра спинального тракта тормозит поток сигналов как побыстропроводящим, так и по медленнопроводящим волокнам (т. е. «ворота боли» закрыты). Если же сенсорный поток по проводникам поверхностной чувствительности (немиелинизированные волокна) начинает преобладать над сенсорным потоком по быстро-проводящим проводникам, то, напротив, активность желатинозной субстанции уменьшается и становится возможным прохождение ноцицептивных сигналов в вышележащие этажи мозга.

Развитие болевого синдрома при одонтогенных невралгиях тройничного нерва можно представить, используя механизмы возникновения боли, описанные Г. Н. Крыжановским, по типу формирования гиперактивной патологической детерминантной структуры.   

Патологическая импульсация из определенного участка зубочелюстной системы генерирует в нисходящем ядре тройничного нерва патологически усиленное возбуждение. Последнее возникает потому, что поток сигналов из локального патологического очага по миелинизированным волокнам снижается из-за их

повреждения на периферии (повреждение при стоматологических манипуляциях, остаточные явления после воспалительных явлений и пр.), а поток импульсов, идущих в нисходящее ядро тройничного нерва по слабомиелинизированным волокнам, начинает преобладать. Клетки вторых нейронов глубокой чувствительности, по-видимому, оказывают тормозное действие на клетки вторых нейронов поверхностной чувствительности, ответственные за проведение недифференцированной протопатической, вторичной боли. При снижении тормозного действия клеток глубокой чувствительности в нисходящем ядре тройничного нерва среди определенной группы нейронов возникает генератор патологически усиленного возбуждения. Детерминантная структура развивается из генератора патологически усиленного возбуждения и будет включать в себя реакцию на этот генератор окружающих структур, в частности связей нисходящего ядра тройничного нерва с цилиоспинальным центром, включающим в развитие механизма боли вегетативный компонент и, кроме того, лимбико-подкорковые структуры, придающие болевому синдрому аффективно-эмоциональную окраску. Несомненно, что в ощущении боли играет роль и соматосенсорная кора.

Таким образом, детерминантная структура формирует патологическую систему на различных уровнях — начиная от спинальных центров, ответственных за вегетативное обеспечение лица и полости рта, вплоть до эмоциогенных зон коры и сома-тосенсорных зон неокортекса. Эта патологическая система, в свою очередь, формирует болевой синдром с характерными проявлениями того или иного вида одонтогенной невралгии тройничного нерва.