Вы здесь

Современные методы шинирования переломов

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ШИНИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

В основе современной фиксации отломков или стандартного шинирования лежит применение проволочной дуги, предложенной Зауером для временной фиксации.

Шина Зауера представляет простую гладкую дугу из прочной бронзо-алюминиевой проволоки, которая выгибается по форме альвеолярной дуги и накладывается на отломки, стоящие в артикуляции с верхней челюстью. К ней притягивают петлями из тонкой проволоки сместившиеся отломки. Дуга эта в простейшем виде годна только при переломах в середине зубного ряда и не может служить для укрепления отломков в области коренных зубов и для лечения переломов восходящей ветви.



Принцип применения проволочной дуги для фиксации отломков, на которых остались зубы, состоит в том, что ряд шатающихся зубов или ряд отдельных отломков с зубами на протяжении челюсти прикрепляют к проволочной дуге, выгнутой по кривизне зубного ряда, отдельно за каждый зуб тонкой проволочной лигатурой, и соединяют в один прочный блок, в котором зубы, отдельные отломки и проволочная дуга и вся челюсть составляют одно неразрывное целое.

Шина Тигерштедта. Основной шиной для лечения простых переломов на протяжении ряда зубов служит дуга (скоба) из алюминиевой проволоки толщиной в 1,6—2 мм, выгнутая по форме зубной дуги с таким расчетом, чтобы она плотно облегала все углы и выступы зубного ряда верхней и нижней челюстей (рис. 70, а).

рис. 69 а. Временная фиксация по Айви 

 На концах дуги отгибают под прямым углом короткие шипы, не превышающие длиной поперечный диаметр зуба. Шипы заостряют напильником в виде пирамидки (в поперечном сечении они имеют форму треугольника, соответственно форме межзубного промежутка); назначение шипов—плотнее укрепить концы дуги.

При одиноко стоящих крайних зубах конец дуги не может быть укреплен с помощью шипов, поэтому он сгибается в виде кольца, охватывающего зуб (рис. 70, б).

рис. 70 Виды проволочных шин по Тигерштедту 

Проволочные шины чаще всего изготовляют на глаз; после однократной или двукратной примерки изгиба и длины дуги во рту на шине выгибают все нужные детали. Перед каждой примеркой шину и лигатуры вытирают спиртом. В некоторых случаях рекомендуется снять поверхностный отпечаток с ряда зубов на восковую пластинку или на копировальную бумагу. Рисунок переносят на белую бумагу и на нем отмечают места необходимых приспособлений, опорных петель, плоскостей и пр. Учитывая длину дуги и длину входящих в шину приспособлений, берут соответственной длины проволоку и выгибают по рисунку шину или скобу. Можно снять форму и величину дуги по зубам здоровой челюсти, пользуясь более тонкой алюминиевой проволокой. Общее правило — проволоку гнуть рукой, а держать шинами.

Гейкин выгибает дугу на деревянной дощечке, на которую помещается снятая по форме зубного ряда дуга из тонкой алюминиевой или свинцовой проволоки; с внутренней стороны набивается ряд гвоздиков без шляпок, а по ним уже выгибается шина.

При переломе с дефектом нескольких рядом стоящих зубов или с дефектом участка челюсти для более прочного укрепления шины или для разведения отломков дугу выгибают уступом под прямыми углами внутрь; вдающаяся таким образом часть дуги образует распорку между зубами, в которые она упирается отогнутыми под углом плечиками. Эта так называемая ретенционная скоба Тигерштедта.

Гладкая дуга и дуга с распоркой применяются при подвижных и легко вправимых отломках: первая — при переломе без дефекта кости, вторая — с дефектом зубов или кости. В таком виде она применяется в виде одночелюстной шины. Иногда желательно проволоку для одночелюстной шины сделать более прочной; для этой цели мягкую проволоку прокаливают или заменяют бронзо-алюминиевой или стальной шиной.

Инородные тела плевры и легких

При тугоподвижных отломках, встречающих сопротивление при вправлении, фиксация одночелюстной алюминиевой шиной ненадежна, поэтому здесь применяется двухчелюстная шина. Кроме того, как сказано выше, двухчелюстная шина применяется при кратковременной или более длительной иммобилизации нижней челюсти межчелюстным креплением. Двухчелюстное шинирование, т. е. прикрепление одновременно двух шин на нижнюю и верхнюю челюсть, применяется для того, чтобы между двумя шинами с помощью вогнутых на них крючков можно было наложить вытяжение резиновыми кольцами.

Крючки располагаются на верхней и нижней челюсти один против другого. Резиновые кольца, которые натягиваются между крючками, имеются в готовом виде или нарезаются из дренажной трубки в 0,3—0,5 см диаметром (рис. 70, д).

Приводим прием выгибания опорных петель или крючков на дуге для укрепления резиновых колец, согласно модификации челюстного отделения (рис. 71)  (Померанцева) ЦИТО.

рис. 71 Выгибание крючков на мягкой проволочной шине

Проволоку держат острогубцами или специальными щипцами в правой руке в горизонтальном направлении; большим) пальцем левой руки сгибают проволоку кверху под прямым углом; щипцы перемещают сначала на вертикальную часть и, отгибая вниз проволоку, потом перемещают их на другую сторону полученной петли, отгибая проволоку под прямым углом в первоначальном направлении, петлю плотно сжимают с боков. Затем ее фиксируют плоскогубцами у основания с вогнутой стороны дуги и конец ее отгибают вниз боковой щечкой щипцов; конец немного расплющивают легкими ударами молоточка, как показано на рис. 71 (где ж — совершенно готовый крючок; з —скоба с крючками и шинами; и — крампонные щипцы; e — вид с двух сторон).

 Нужно отметить, что в этой системе опорные крючки на наложенной шине стоят в горизонтальной плоскости перпендикулярно к зубам; отогнутые и приплюснутые концы препятствуют соскальзыванию лигатур.

При таком положении крючков удается избежать возможных пролежней от резиновых колец на десневых сосочках; пролежни образуются, если отгибать весь крючок вверх или вниз к десневому сосочку. Раздражения слизистой при этом способе также не наблюдается. В первые дни под крючки подкладывают тонкие ватные ежедневно сменяемые валики.

Другой способ выгибания крючков (опорных петель) (Ленинградская школа) состоит в том, что крючки отгибают под косым углом к горизонтально положенной шине без отгибания и уплощения конца петли молотком. Этот способ проще, но нужно так рассчитать угол отгибания крючка по отношению к десне, чтобы между отогнутым крючком и десной не образовалось слишком узкой щели, в которой может защемиться резиновое кольцо и раздражать десну.

Крючки выгибают на выпуклой стороне дуги; расстояние между крючками 1 —1,2 см; обычно выгибают б крючков — по три на каждой стороне; иногда количество их увеличивается или уменьшается, смотря по надобности.

Для приготовления шины по типу проволочных шин из алюминиевой проволоки может служить в крайнем случае любая гнущаяся, не окисляющаяся во рту проволока — прокаленная железная, серебряная, вообще всякая прочная, неломающаяся и более тонкая проволока.

Для полевых наборов лучше иметь запас, так сказать, полуфабрикатов проволочных шин в виде мотка проволоки с готовымя крючками, по шести для каждой шины, с известными промежутками или отрезки проволоки в 17—20 см с крючками, а также несколько отрезков с наклонными плоскостями (рис. 72).

рис. 72 Моток проволоки крючками 

Проволочную шину прикрепляют к сохранившимся зубам с помощью проволочных лигатур из тонкой бронзо-алюминиевой или никелиновой проволоки 0,4—0,5 мм толщины. Отрезок лигатуры длиной в 6—7 см сгибают в виде головной шпильки и концы ее проводят в межзубные промежутки с язычной стороны: петля охватывает зуб, а концы ее сверху и снизу — проволочную дугу и закручивают; закрутку обрезают и подгибают. Способы прикрепления дуги к зубам видны на рис. 73.

рис. 73 Прикрепление шины лигатурами по Лимбергу 



Кроме крючков, на щите в случае надобности выгибают наклонную плоскость, которая состоит из вертикально стоящих и плотно соприкасающихся петель. Длина этих петель не превышает высоты двух коронок зубов, концы петель отгибают наружу; каждую петлю прикрепляют к зубам добавочной лигатурой; петли, образующие наклонную плоскость, упираются в поверхность нижней половины зубов верхней челюсти, а в случае их отсутствия — в свободный край шины верхней челюсти. При смыкании зубов плоскость эта, благодаря наклону, отодвигает кнаружи сместившиеся внутрь отломки, с которыми она связана. При глубоком прикусе наклонная плоскость несколько отодвигается от поверхности нижних зубов двухмиллиметровым уступом дуги кнаружи (рис. 70, г).

Воспалительные заболевания плевры и легких

Наклонную плоскость применяют с большим успехом во многих случаях упорных боковых смещений и при смещении всей челюсти кзади, например, при двустороннем переломе суставных отростков, когда наклонная плоскость помещается соответственно фронтальным зубам.

При переломах с дефектом кости в подбородочной части че-чюсти дефект можно выполнить рядом длинных петель, выгнутых в вертикальном направлении на проволочной шине. Эти петли служат не только распоркой между отломками, но и плоскостью, препятствующей западению внутрь мягких тканей губы и подбородка. В этом случае на переднюю поверхность пластинки накладывают несколько слоев иодоформной марли. В полевых условиях на войне такая импровизированная плоскость может заменить каучуковую пластинку, мешающую западению мягких тканей.

Шина Шредера. Кроме простых мягких проволочных шин, применяют шины из упругой проволоки, позволяющей использовать упругость дуги для вытяжения и вправления отломков· Из наиболее известных шин такого рода, упомянем ортодонтические дуги с затяжными кольцами Энгля  и шину Шредера для лечения переломов, состоящую из упругой дуги специальных затяжных колец. Кольца Шредера имеются в готовом виде трех размеров на большие и малые коренные зубы и представляют собой кольцо узкой полоски бронзо-алюминиевой жести со стягивающим винтом и гайкой с язычной стороны и припаянной канюлей со- щечной стороны для вставления дуги (рис. 74).

рис. 74 Шина Шредера с добавочными приспособлениями

 Гайку завинчивают специальным ключом!. Дуга в 1—1,5 мм толщиной соответствует длине зубного ряда, при сгибании и разгибании пружинит, на конце имеет винтовую нарезку для закрепления дуги гайкой (рис. 74, а) ; дугу в шине Шредера закрепляют в затяжных кольцах. Кольца окружностью в 24—25 мм и 28—36 мм (соответственно величине малых и больших коренных зубов) приготовляют из полоски металла «Виктория» или бронзо-алюминия, толщиной в 0,1 — 0,2 мм и ширной в 3—5 мм. Со щечной стороны кольца не запаивают, а на концах на стыке припаивают колечки с внутренней нарезкой, в которую ввинчивают стягивающий винт с четырехугольной головкой, внутри полый для вставления концов дуги; концы дуги имеют нарезки для фиксации ее в определенном положении с помощью четырехугольной гайки, навинченной впереди или позади полого винта. Промежуточные зубы прикрепляют к дуге проволочными лигатурами. Для лучшего прилегания к зубам дугу при переходе в полый винт штыкообразно сгибают в сторону зубов. К этой дуге припаивают все стандартные приспособления — наклонную плоскость, скользящие шарниры, крючки для лигатур, прекрепленные к трубочкам, надевающимся на дугу. Рис. 75 иллюстрирует деталь закрепления дуги на кольцах.

рис. 75 Деталь закрепления дуги на кольце в шине Шредера 

Размер колец подбирают на-глаз или измеряют проволочной петлей в миллиметрах (биндратом).

При тесных промежутках между зубами необходимо предварительно провести сепарацию зубов с помощью лигатур, вставки резины и диска.

Для точного прилегания к десне кольца подрезают колонковыми ножницами и контурируют по коронке специальными щипцами с выгнутой или выпуклой поверхностью на соприкасающихся концах.

Хроническая эмпиема плевры

Важное значение в этих шинах имеет действие упругой проволочной дуги на тугоподвижные и неподатливые отломки. Но эти шины, имея некоторые преимущества (например, при фиксации отломков с одиночно стоящими зубами, которые можно захватить кольцами), не могут быть универсальными; кроме того, в них, как и во всех шинах, нельзя устранить самой трудной и длительной манипуляции: прикрепления шины к зубам, кроме колец, еще и лигатурами.

Пригонка даже готовых колец довольно трудоемка и неудобна, особенно при тризме и гиперестезии полости рта, при разрывах слизистой. Наконец, они не всегда и не везде имеются под руками, а приготовление колец с винтами требует тонкой ювелирной работы.

Французские шины. Во Франции применяется фестончатая дуга Мози, изготовленная из мельхиора, толщиной в 1 —1,5 мм; на выпуклой ее стороне припаивается волнообразно изогнутая тонкая проволока, которая образует ряд фестонов, за которые прикрепляются колечки для межчелюстной тяги.

Дюшанж предложил дугу с шинами, которую можно наложить при незначительно открытом рте. К обычной дуге из мельхиоровой или бронзо-алюминиевой проволоки припаивают несколько шипов (3—4) с выпуклой или вогнутой стороны шины, смотря по тому, накладывается ли дуга сзади или спереди зубного ряда; шипы располагаются соответственно зубным промежуткам, концы дуги закрепляют, загибая вокруг крайних зубов (рис. 76 и 77).

рис. 76 Шина Дюшанжа с внутренней стороны зубов  рис. 77 Шина Дюшанжа с наружной стороны зубов 

Жесткая штампованная шина. Штампованная или колпачковая шина (каппа) представляет собой вогнутую пластинку из металла «Виктория», серебра, нержавеющей стали и других металлов, точно выштампованную по гипсовому слепку всего ряда зубов или нескольких отдельно стоящих зубов, сохранившихся на отломках верхней или нижней челюсти. При наличии дефекта нескольких зубов или при дефекте кости челюсти промежутки между отдельными каппами соединяются перемычкой из двух проволочных стержней.

Для приготовления шины по гипсовому слепку отливают, массивные формы — негативный и позитивный штампы (матрица из свинца или из более плотного сплава — шпиатр), между которыми кладут тонкую пластинку металла и штампуют шину ударом молотка. Обрезанная по краям, с выемками для десневых сосочков и отполированная с выпуклой поверхности, она точно пригоняется к зубам, на которых ее укрепляют жидким цементом. В таком виде ее употребляют как простую основную шину (рис. 78, а) или снабжают специальными приспособлениями: наклонными плоскостями (рис. 78, б) , крючками, скользящими шарнирами (в), которые припаивают к шине.

рис. 78 Жесткие шины 



Для контроля над коронкой зуба и для правильного прикуса верхнюю часть каппы спиливают, оставляя верхнюю поверхность зуба свободной. Шину укрепляют на зубах жидким цементом. Штампованную шину можно применять или как двухчелюстную шину с упомянутыми приспособлениями (крючками, шарнирами и пр.) для межчелюстной фиксации нижней челюсти или для вытяжения отломков, или в виде одночелюстной шины. В клинике Вильга она применялась преимущественно как двухчелюстная шина.

Во время Великой отечественной войны ее стали применять некоторые хирурги-ортопеды (Курляндский) как одночелюстную шину, обеспечивающую прочную фиксацию отломков, что дает возможность рано применять движение нижней челюсти и челюстно-лицевую гимнастику.

При фиксации отломков одночелюстной шиной-каппой возможно также форсированное вправление отломков. Для этой цели после вправления отломки укрепляют цельной шиной или приготовляют каппы на отдельные тугоподвижные отломки и укрепляют на них до вправления; затем, после насильственного вправления, фиксированные на отлом каппы соединяют специальными замками или стержнями.

Еще Вильга установил особые показания к применению штампованных шин: например, наличие коротких зубов, что не позволяло применить проволочную назубную шину, при нормальных зубах необходимость применить мощные аппараты для растяжения или вправления отломков, для укрепления всевозможных пружин, пелотов для оттеснения беззубых отломков, для укрепления каучуковых поддерживающих и (направляющих аппаратов. В дальнейшем они нашли себе применение для фиксации при трансплантации костей при костных дефектах нижней челюсти. В большинстве же случаев капповые шины заменяют проволочной мягкой или упругой шиной и шиной с паяными кольцами.

Каппы и шины с паяными кольцами носят название жестких шин в противоположность мягким шинам и шинам из упругой стальной проволоки.

К отрицательным сторонам штампованных шин относится невозможность следить за состоянием зубов, особенно если они не открыты сверху. При самой тщательной пригонке иногда происходит повреждение десен, скопление в промежутках между зубами инфицированных остатков, которые нельзя удалить. Кроме того, шина вместе с приспособлениями во рту громоздка, процесс изготовления ее сравнительно сложен и довольно длителен; она не применима на первых этапах эвакуации и даже в прифронтовых госпиталях. Тем не менее при запущенных переломах, особенно огнестрельных, она может оказать большую услугу.

Шина с паяными кольцами представляет проволочную дугу, концы которой и промежуточные звенья припаивают к паяным кольцам. Кольца надевают на зубы без цемента. Иногда вместо одной дуги снаружи присоединяется с внутренней стороны другая дуга, 'которая должна обжимать промежуточные зубы между кольцами; паяные шины применяются преимущественно при одиноко стоящих зубах с беззубыми промежутками.