Вы здесь

Стойкие нарушения функции челюстного сустава и нижней челюсти

СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, АНКИЛОЗЫ И РУБЦОВЫЕ  КОНТРАКТУРЫ

В патологии расстройств функции жевательного аппарата имеются два органических заболевания челюстей, выражающиеся в законченной форме полным выпадением жевательной функции и имеющие общий симптом — стойкое сжатие челюстей. Этот общий симптом наблюдают при двух совершенно различных заболеваниях с совершенно различной этиологией, различным течением патологического процесса и требующих разных методов оперативного лечения. Мы имеем в виду анкилоз челюстных суставов и рубцовое стяжение челюстей.

Стойкое сжатие челюстей развивается иногда в результате Рубцовых и костных разращений внутри челюстного сустава с распространением их отсюда на ближайшие кости, а иногда вследствие возникновения и развития рубцов в мягких тканях между верхней и нижней челюстью, переходящих в некоторых, особенно резко выраженных, случаях в костные разращения, а также вследствие непосредственного ранения сустава.



Тщательное исследование и точный диагноз обоих заболеваний важны не только для уяснения патологического процесса в каждом данном случае, но и для определения характера и широты нашего хирургического вмешательства.

Обе формы сжатия челюстей могут быть выражены более или менее резко, могут поражать одну сторону или обе, но во всех случаях каждая форма типична сама по себе, и перехода одной формы в другую никогда не наблюдается.

Возможно, конечно, представить себе развитие каждой отдельной формы на фоне другой, уже выраженной формы, но и тогда, как мы увидим дальше, изменение статики лицевого скелета будет подчиняться основному, начавшемуся раньше страданию. Для уяснения характера этих заболеваний мы остановимся на этих двух формах со вполне выраженным сжатием челюстей.  

При анкилозах челюстей деструктивные и продуктивные воспалительные изменения в суставе, возникающие вследствие различных причин (инфекция непосредственно из среднего уха, общая инфекция, например, скарлатина, конституциональные влияния, травма и пр.), чаще поражают сначала мениск, который расплавляется или атрофируется, а воспаление переходит на прилегающую головку, суставной отросток и суставную впадину; в конечном счете наступает полное заращение сустава костной мозолью с приращением головки или всего суставного отростка к суставной ямке и к основанию скулового отростка височной кости. Таким образом здесь образуется синостоз — так называемый истинный анкилоз.

В более редких случаях наблюдается впаивание в суставную впадину одной головки с исчезновением мениска; в этих случаях остается выраженной шейка суставного отростка.

Если воспалительный процесс останавливается и дело не доходит до развития костной мозоли, то между головкой и суставной ямкой развиваются рубцовые спайки с сохранением некоторой подвижности в суставе. Но и в этих случаях всегда отмечается облитерация или исчезновение мениска.

Воспалительные изменения при выраженных рубцовых стяжениях начинаются чаще всего на слизистой оболочке щеки в щечных карманах при язвенных стоматитах, гангрене после сыпного тифа, при ожогах, реже от рубцов, развивающихся на коже в толще щеки при остеомиэлитах, при огнестрельных и других механических повреждениях. Все дефекты нормальной слизистой и отдельных слоев стенки щеки заполняются только рубцовой тканью и образуют плотные и короткие рубцовые тяжи, плотно прижимающие нижнюю челюсть к верхней.

Последующие изменения статики челюстных когтей, вытекающие из сущности того и другого процесса, совершенно различны и при внимательном осмотре резко бросаются в глаза.

При анкилозах головка и суставной отросток, размягчённые воспалительным процессом, подвергаются под влиянием жевательной мускулатуры постепенному сжатию в вертикальном направлении и плотно впаиваются в суставную впадину; укорочение бывает настолько значительным, что весь венечный отросток уходит до своего основания за скуловую дугу, верхний край полулунной вырезки подтягивается к скуловой дуге и от вырезки остается только узкое овальное отверстие, не всегда пропускающее тонкий зонд. Головка, шейка и скуловая дуга  срастаются в сплошной массив характерной Т-образной формы, непосредственно переходящий в тело восходящей ветви (рис. 142).

рис. 142 Нормальный челюстной сустав и истинный анкилоз нижней челюсти

 Таким образом, здесь в большинстве случаев не может быть речи о головке и шейке, которые растворяются в общем костном массиве, хотя некоторые авторы и говорят все время и во всех случаях о резекции головки и шейки суставного отростка.

Воспаления брюшины

Нередко разрастание кости идет не только в ширину, но и в глубину в направлении основания черепа, образуя утолщение в 1,5—2 см.

Кроме того, вся плоскость синостоза и верхний конец восходящей ветви западают внутрь, может быть, под влиянием тяги внутренней крыловидной мышцы.

В нескольких случаях нами отмечено распространение костных разращений на верхнюю треть восходящей ветви с приращением ее к бугру верхней челюсти.

При анкилозах, возникающих в раннем детстве, особенно до 7 лет (например, при повреждении акушерскими щипцами), когда анатомическое строение нижней челюсти резко отличается от строения ее у взрослых, разрастание кости распространяется и на венечный отросток, который прирастает к скуловой дуге.



Костные изменения в суставном отростке сказываются не только тем, что восходящая ветвь укорачивается, но и тем, что меняется статика всей нижней челюсти, более резко выраженная при двустороннем анкилозе.

Укороченная за счет суставного отростка восходящая ветвь подтягивается вместе с горизонтальной ветвью кверху, вследствие чего самое сильное давление испытывают задние моляры. При плотной фиксации в этой точке и одновременном действии вспомогательных подбородочных мышц передний отдел челюсти испытывает давление в обратном направлении — вниз. Вероятно, вследствие этого появляется, как правило, глубокая выемка по краю нижней челюсти впереди жевательной мышцы и некоторое расхождение угла между восходящей и горизонтальной ветвью. При нарастающем давлении на моляры последние гибнут, и давление постепенно перемещается вперед на соседние зубы. Одновременно с этим процессом происходит некоторый сдвиг всей челюсти кзади, причем у детей значительное укорочении горизонтальной ветви происходит еще за счет задержки ее роста.

Ожидаемый здесь открытый прикус не всегда выражен резко, так как он компенсируется сжатием челюстей за счет гибели задних зубов. Чаще наблюдают отодвигание нижнего ряда зубов кзади, но и эта щель уменьшается вследствие наклона передних зубов кпереди, причем они опираются иногда на внутренние поверхности верхних зубов, если они не отодвинуты (чрезмерно далеко кзади (при ранних анкилозах).

Отодвигание нижней челюсти кзади, уменьшение ее высоты и углубленный прикус вызывают заметное сглаживание подбородка и обезображивание лица — микрогению (в общежитии: «птичье лицо») (рис. 143).

рис. 143 Микрогения, развившаяся с детства при анкилозе 

Питание больных производят через упомянутую щель между верхним и нижним рядами зубов или через промежутки, образовавшиеся вследствие выпадения передних зубов.

При одностороннем поражении сжатие передается и на здоровую сторону настолько сильно, что не всегда легко отличить здоровую сторону от больной. Распознаванию помогает анамнез (например, наличие одностороннего отита, наличие асимметрии лица с отклонением челюсти в больную сторону, отчасти ощущения больного) ; наконец, для распознавания прибегают к исследованию обеих сторон концами пальцев через слуховой проход (некоторая подвижность на здоровой стороне) и к рентгену.

Перекручивание сальника

Иногда процесс заращения сустава не приводит к полному костному 1 сращению; между головкой и суставной ямкой остается некоторая подвижность вследствие разрастания между ними соединительной ткани. При этом отмечают очень незначительное открытие рта.

Общие явления деформации выступают нерезко.

В этих случаях речь идет о неразвившемся, или неполном, анкилозе.

Тягостное состояние больных с анкилозом челюстей известно каждому хирургу. Сюда относятся: невозможность открыть рот в течение многих лет, деформация челюсти, питание только жидкой пищей, просасываемой между зубами или в образовавшийся промежуток, заболевание зубов, опасность легочных и инфекционных заболеваний и других осложнений.



Несмотря на кажущуюся возможность атрофии мышц в силу их бездеятельности, последняя не наступает; по крайней мере после восстановления движения отмечается значительная сила мышц — факт, объясняющийся, может быть, тем, что больные, страдающие анкилозом, при проглатывании пищи усиленно пользуются всей жевательной и вспомогательной мускулатурой.

При рубцовых резко выраженных патологических стяжениях изменение статики нижней челюсти уже по самому существу процесса должно быть иным, чем при анкилозах. Здесь прежде всего выпадает главный фактор, деформации нижней челюсти — укорочение восходящей ветви; сила давления жевательных мышц на углы нижней челюсти отходит на второй план, так как впереди в области щечных карманов действует более значительная сила стягивающих рубцов. Давление распределяется на весь ряд зубов равномерно в вертикальном направлении; нет отодвигания нижней челюсти кзади и микрогении; отсутствует также упомянутая выемка впереди угла по краю челюсти. Зубы, чрезмерно сжатые в вертикальном направлении в области больших и малых коренных зубов, оседают, корни их обнажаются и вывихиваются, зубы ложатся коронками внутрь. Передний ряд зубов обеих челюстей, вследствие сжатия задних зубов, веерообразно наклоняется вперед, образуя так называемый «лошадиный» прикус.

Щечные карманы в резко выраженных случаях заращены и не пропускают между зубами и щекой тонкого зонда. После вывиха или гибели больших и малых коренных зубов соответствующие края альвеолярных отростков входят в такое тесное соприкосновение, что между ними часто образуется плотное рубцовое или даже костное сращение.

Щечные рубцы в зависимости от широты язвенного процесса могут занимать весь задний угол щечного кармана, распространяться по переднему и боковому краю восходящей ветви и венечного отростка и переходить на бугор верхней челюсти. В этих случаях венечный отросток и восходящая ветвь притягиваются к бугру верхней челюсти и между ними разрастаются костные спайки, как мы убедились на нашем материале. Рубцовые контрактуры — преимущественно одностороннее заболевание; между тем сила сжатия настолько велика, что всегда производит впечатление двустороннего сжатия. Диагноз ставят на основании исследования щечных карманов, ощущений больного и некоторой податливости к раскрытию их на здоровой стороне.

Питание при рубцовой контрактуре более затруднено, чем при анкилозах, ввиду отсутствия щечных карманов с одной или обеих сторон.

При неполном сжатии и при сохранившейся некоторой подвижности не происходит изменения зубов и статики нижней челюсти.

Приведенный анализ изменений при анкилозах и рубцовых контрактурах позволяет выбрать лучшие методы восстановления подвижности нижней челюсти при том и другом страдании. В первом случае задача лечения — восстановить подвижность в области сустава — лучше сказать, бывшего сустава; во втором — устранить стягивающие рубцы в мягких тканях.