Вы здесь

Туберкулез желудка и двенадцатиперстной кишки

Поскольку дивертикулы двенадцатиперстной кишки сравнительно нередко сочетаются с дивертикулами пищевода, желудка и особенно толстой кишки, при установлении диагноза дивертикула двенадцатиперстной кишки больным необходимо провести рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного-тракта, чтобы не пропустить случаи распространенного дивертикулеза. Целесообразно также в план обследования больного с дивертикулами двенадцатиперстной кишки включать исследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы.

Туберкулез желудка встречается очень редко. Первое морфологическое описание туберкулеза желудка принадлежит Barklrausen, а описание гистологических изменений при этом заболевании — von Litten и Talman. К 1967 г., по М. О. Мохачеву , в литературе было описано 487 наблюдений туберкулеза желудка. Обычна туберкулез желудка выявляется в терминальной фазе легочного-туберкулеза, при наличии специфического поражения гортани,, глотки, пищевода. Однако в некоторых случаях, в основном у лиц пожилого и старческого возраста, в последнее время выявлялся туберкулез желудка без явных легочных проявлений. У этих больных, как правило, ставится ошибочный диагноз: язвенной болезни либо раковой опухоли желудка, как в наблюдениях И. П. Даудярис и Д. И. Тамулявичуте, и только на операции благодаря биопсии ставится правильный диагноз. При наличии язвенного дефекта в желудке установить его туберкулезный характер бывает трудно и при лапаротомии. Туберкулезное поражение двенадцатиперстной кишки также представляет собой большую редкость и обычно возникает у больных легочным туберкулезом. Очень часто одновременно обнаруживается также туберкулезное поражение тонкой кишки, илеоцекального отдела кишечника. По данным разных авторов, туберкулез двенадцатиперстной кишки встречается только у 2,9% больных туберкулезом кишечника (всех локализаций).

В большинстве случаев наблюдаются язвенные формы туберкулеза желудка; язвы располагаются преимущественно по малой кривизне желудка и в области привратника. В очень редких случаях обнаруживаются первичный туберкулезный аффект, гиперпластическая форма туберкулеза. В двенадцатиперстной кишке туберкулезное поражение проявляется либо в узелково-язвенной, либо в инфильтративно-склеротической форме. Рубцово-склеротический процесс может вызывать деформацию и стеноз двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина заболевания может быть бессимптомной, маскируясь более выраженными проявлениями других (в первую очередь легочной) локализаций процесса. Иногда наблюдаются боли в эпигастральной области, тупые, постоянные или напоминающие язвенные, отрыжка, рвота, резкое снижение аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость. Диагноз туберкулеза желудка с определенной степенью уверенности в ряде случаев подтверждается рентгенологическим исследованием (позволяющим выявить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцовую деформацию этих органов) и гастроскопией. Однако в этих случаях, до биопсии, полной уверенности в том, что язвы являются туберкулезными, обычно нет. Особую ценность имеет прицельная биопсия из краев и дна язвы, позволяющая подтвердить туберкулезный характер поражения. Расширенное использование эндоскопических методов исследования позволяет диагностировать казуистические случаи туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки, не заподозренные ранее. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия. В промывных водах желудка можно обнаружить микобактерии туберкулеза, хотя это (так же как выявление их в испражнениях) не очень характерный признак именно для туберкулезного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки; возбудители этой болезни могут попадать в желудочно-кишечный тракт при заглатывании инфицированной мокроты больными с открытой формой туберкулеза легких. Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. СОЭ повышена. Вместе с тем, несмотря на наличие весьма совершенных диагностических методик, до сих пор встречаются случаи туберкулеза желудка, своевременно не диагностируемые. Это подтверждается, в частности сообщением 3. М. Миканба и соавт. (1973), которое мы приводим.

Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту через 3—4 ч после еды, похудание. Ранее туберкулезом, по его словам, не болел, в контакте с больными туберкулезом не был. Однако за несколько лет до поступления была произведена диагностическая лапаротомия: выявлен абсцесс, располагавшийся между печенью и антральным отделом желудка; предполагалось наличие перфоративной язвы желудка. Абсцесс был дренирован, в послеоперационном периоде образовался желудочный свищ, который в дальнейшем самостоятельно закрылся, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии. В течение ряда лет чувствовал себя здоровым, затем появились эпигастралгии, анорексия, лихорадка (сначала субфебрильная, затем температура постепенно повышалась), потливость, тошнота, рвота, прогрессирующее похудание.
При обследовании через год отмечено повышение СОЭ до 23 мм/ч. Пр» рентгенологическом исследовании в легких изменений не выявлено. Обращало на себя внимание, что желудок имел форму большого растянутого мешка, длина антрального отдела 1—2 см, контуры бугристые, эвакуация из желудка резко замедлена. В связи с предполагаемым диагнозом карциномы со стенозом привратника произведена резекция желудка. При ревизии брюшной полости обнаружены грубые спайки между левой долей печени и малой кривизной желудка, выраженный стеноз привратника.
При патологоанатомическом исследовании стенка желудка утолщена, в дистальном отделе на участке величиной 3X2 ом слизистая оболочка желудка лишена складок, имеется полиповидное разрастание размером 5X1 см. При гистологическом исследовании в пораженной патологическим процессом стенке желудка и в увеличенных лимфатических узлах обнаружены туберкулезные гранулемы, в отдельных эпителиоидно-клеточных бугорках имелись признаки начала творожистого распада.
После операции состояние больного удовлетворительное, чувствует себя практически здоровым. Реакция Манту положительная.

Интерес приведенного наблюдения заключается в том, что больной дважды был оперирован, причем ни при первом, ни при втором вмешательстве диагноз туберкулезного поражения желудка не предполагался (отсутствие указаний в анамнезе, туберкулезного процесса в легких и т. д.).



Нужно отметить что иногда и у больных с явными легочными проявлениями туберкулеза не всегда должное внимание уделяется внезапно возникшим жалобам на нерезкие боли в эпигастральной области и диспепсические симптомы. В связи с этим туберкулезное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки может не диагностироваться, а достаточно эффективная в настоящее время специфическая противотуберкулезная терапия постепенно может устранить и симптомы поражения желудка.

Течение и прогноз в большинстве случаев определяются тяжестью легочной и других локализаций туберкулеза. Редкими осложнениями являются перфорация туберкулезной язвы желудка, желудочное и дуоденальное кровотечение, рубцовый стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с язвенной болезнью и раком желудка. Следует помнить, что «желудочные жалобы» у больных туберкулезом могут быть вызваны не самим заболеванием, а лекарственным поражением желудка (в основном типа гастрита) вследствие необходимой во многих случаях длительной терапии туберкулеза, в том числе и препаратами, оказывающими раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (этионамид и др.).

Лечение проводится в специализированных туберкулезных стационарах специфическими противотуберкулезными средствами. Больным с туберкулезным поражением желудка назначаются щадящая диета (стол № 1a — 1) и симптоматические средства: висмута нитрат основной, спазмолитические и холинолитические препараты (в тех же дозах, что и при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). При осложненных туберкулезных язвах в ряде случаев приходится прибегать к хирургическому лечению (метод выбора — обычно резекция желудка).