Вы здесь

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Анатомо-физиологические замечания. В венах нижних конечностей имеется много венных клапанов, препятствующих обратному току крови к периферии (рис. 290 и 291). В бедренной вене, непосредственно ниже места впадения в нее большой подкожной вены, имеется 2—3 пары клапанов. В большой подкожной вене клапаны расположены на всем протяжении, на бедре и на голени. Соединительные пути между подкожными и глубокими венами имеются только на голени. Существование тока крови вглубь доказывается пробой с ходьбой. Бедро в верхней трети перетягивают тонкой резиновой трубкой до закрытия просвета большой подкожной вены, после чего подкожные вены ноги переполняются кровью. Если больного заставить ходить, то подкожные вены голени быстро опорожняются и спадаются. Опорожнение их происходит через глубокие вены, так как просвет большой подкожной вены на бедре закрыт. Опорожнение подкожных расширенных вен голени при ходьбе наблюдается и без перетяжки бедра, но в менее демонстративной форме. При компенсаторном расширении вен проба с ходьбой, вследствие облитерации глубоких вен, не может быть положительной.

Венные клапаны

Варикозным расширением (varix — узел) называется стойкое расширение вен, сопровождающееся патологическим изменением стенок.

Схема функции венных клапанов

Патологоанатомические изменения. Варикозному расширению подвергаются преимущественно подкожные вены нижних конечностей, главным образом входящие в систему большой подкожной вены (v. saphena magna). Значительно реже варикозно расширяются ветви малой подкожной вены (v. saphena parva). Глубокие вены, расположенные среди мышечных масс, расширяются в меньшей степени и стенки их не претерпевают больших изменений.

При гистологическом исследовании измененными оказываются все три слоя сосуда: intima, media и adventitia. Наибольшие изменения происходят в среднем — мышечном — слое, который в начальном периоде болезни обычно утолщен и гипертрофирован, что следует рассматривать как компенсаторную реакцию на повышение внутривенного давления. В позднем периоде мышечные волокна атрофируются и заменяются соединительной тканью. Эластические волокна вначале также гипертрофируются, а затем подвергаются атрофии. В позднем периоде вся стенка вены истончается и образуются местные выпячивания — вариксы.

Этиология и патогенез. Варикозное расширение вен нижних конечностей, как и вен некоторых других областей тела, есть следствие взаимодействия двух факторов: внутривенного давления крови, с одной стороны, и сопротивляемости венных стенок — с другой.

Повышение внутривенного давления вызывается разными моментами. К ним относится прежде всего продолжительное стояние, которое связано с некоторыми профессиями (повара, прачки, продавцы в магазинах, зубные врачи, хирурги). При стоянии вены нижних конечностей переполняются кровью, так как отсутствует повторяющееся сокращение мышц, способствующее передвижению крови по венам. Далее следует застой крови в связи с заболеванием сердца, сдавленней отводящих вен беременной маткой или опухолью в малом тазу, тугими подвязками на ногах.

Доминирующую роль в повышении внутривенного давления, а следовательно, и в происхождении варикозного расширения вен, по-видимому, играет недостаточность венных клапанов. Здоровые вены нельзя наполнить жидкостью от центра к периферии, так как ток жидкости задерживается клапанами. Расширенные вены наполняются беспрепятственно. Сопротивляемость нормальных венных клапанов бедренной и большой подкожной вены очень велика: для преодоления сопротивления клапанов требуется давление столба воды высотой в 3 м. Самые крепкие клапаны расположены в бедренной и в большой подкожной вене у впадения последней в бедренную. Клапаны большой подкожной вены у ее верхнего конца препятствуют обратному току крови и перевыполнению со стороны бедренной вены. Недостатосточность венных клапанов редко бывает врожденной; обычно она развивается вторично, в связи со склеро-атрофическим процессом в самих клапанах, при затруднениях оттока из вены, например, вследствие расширения, вызванного переполнением вен при длительном стоянии, при сдавлении тазовых вен беременной маткой, опухолью и пр.

При недостаточности клапанов в венной системе нижних конечностей образуется столб крови высотой от подошвы до места впадения нижней полой вены в сердце, не имеющей перерывов. Столб крови сильно давит на стенки периферических вен. Как показывает опыт Кохера на больном, внутривенное давление в стоячем положении больного равно 94 см водяного столба, в сидячем—26 см, в полусидячем—15 см.

Односторонность варикозного расширения вен нижних конечностей, наблюдаемая в половине случаев, обычно объясняется врожденной недостаточностью венных клапанов на одной стороне.

Понижение сопротивляемости венных стенок давлению крови зависит от слабости мышечных и соединительнотканных элементов венной стенки, вызванной расстройством иннервации, от общего флебосклеротического процесса, развивающегося с возрастом. Поэтому варикозное расширение вен наблюдается обычно в среднем возрасте и особенно у пожилых лиц.



Расширение поверхностных вен иногда развивается компенсаторно в связи с тромбозом и облитерацией глубоких основных вен конечности, например, бедренной или подколенной вены, при сыпном и других тифах или после послеродового тромбофлебита. Этот род расширения следует рассматривать как явление полезное, компенсаторное, создающее окольный путь для оттока крови.

Клиническая картина. Сильно расширенные, извитые, с боковыми выпячиваниями синеватые вены обычно явственно видны под кожей конечности, особенно на голени. Когда больной стоит, выпячивания выступают особенно отчетливо; в лежачем положении или на приподнятой конечности вены спадаются.

Недостаточность венных клапанов большой подкожной вены можно доказать с помощью нескольких приемов. Наиболее распространен способ А. А. Троянова. Больного укладывают в горизонтальном положении, ногу поднимают вертикально кверху и спавшуюся большую подкожную вену прижимают пальцем у места впадения ее в бедренную. Затем, продолжая сдавление вены (замена венных клапанов), больного заставляют встать. При этом разветвления незаполненной подкожной вены наполняются очень медленно, так как кровь притекает лишь с периферии. После отнятия прижимающего пальца большая подкожная вена и ее ветви быстро, почти сразу, заполняются кровью, устремляющейся сверху. Волна крови хорошо улавливается также наложенным на нее пальцем. О недостаточности венных клапанов говорит также передача толчка, произведенного пальцем в большую подкожную вену в области бедра стоящего больного, на расширенные периферические ветви этой вены в области голени. У стоящего больного легко передается на периферию и кашлевой толчок.

Субъективных жалоб иногда нет, но обычно больные отмечают быструю утомляемость, чувство тяжести и напряжения в конечности, боли, судороги в икрах, кожный зуд. Нередки трофические расстройства — атрофия, сухость и пигментация кожи, шелушение, местная потливость, искривление и исчерченность ногтей, что говорит об участии в болезненном процессе нервной системы.

Лечение. При умеренно развитом варикозном расширении вен нижних конечностей лечение ограничивается консервативными мероприятиями. Запрещается продолжительное стояние, с чем нередко связана необходимость перемены профессии. Рекомендуется возвышенное положение ног в ночное время и ежедневное, на весь день, бинтование ног эластическим или вязаным бинтом. Бинт накладывают от стопы до колена. Хорошо и равномерно сдавливают конечность эластические чулки.

Оперативное вмешательство показано при значительных субъективных жалобах, при угрозе осложнений и при понижении трудоспособности. При компенсаторном расширении подкожных вен в связи с облитерацией глубоких вен операция противопоказана, так как она еще больше нарушает венозное кровообращение.

Оперативных методов предложено много. Раньше операцию ограничивали перевязкой большой подкожной вены несколько ниже впадения в бедренную. Эта операция А. А. Троянова почти оставлена, так как дает частые и скорые возвраты болезни. Несколько более стойкий эффект получается после иссечения большой подкожной вены на протяжении бедра.

Теперь предпочитают более радикальные операции, при которых ставится задача в возможно большей степени выключить кровообращение в системе большой подкожной вены. Наиболее часто применяют операцию Маделунга, которая состоит в иссечении большой подкожной вены на протяжении всего бедра и ее расширенных ветвей на голени. При этом кожные покровы разрезают почти по всей длине конечности. Бэбкок улучшил технику операции, предложив делать для удаления бедренного отрезка вены лишь два небольших разреза у верхнего и нижнего конца. Дистальный конец отрезка вены закрепляют на длинном гибком зонде, сверху введенном в просвет вены, и затем вместе с зондом быстро извлекают снизу вверх намеченный отрезок вены.

Производят также множественное подкожное обкалывание расширенных вен и множественную подкожную перерезку. Операциям предпосылается перевязка большой подкожной вены ниже места ее впадения в бедренную. При этих операциях удается избежать непомерно длинных разрезов, неизбежных при операции Маделунга. В оперированной области достигается облитерация вен.

Кроме оперативных методов, запустевание расширенных вен достигается также флебосклерозирующими инъекциями. Метод инъекции состоит в том, что в полость вены вводят через иглу крепкие растворы веществ, вызывающих омертвение эндотелия интимы, асептический тромбоз и облитерацию просвета вены. В расширенные вены, расположенные не выше половины бедра, во многие места медленно впрыскивают 10 мл 40% раствора салициловокислого натрия, 20% раствора хлористого натрия, 60% раствора глюкозы и пр.

Так как после инъекций наблюдались — правда, редко — случаи смертельных эмболий легочной артерии, то до инъекции следует предварительно перевязать большую подкожную вену на бедре. Метод этот, как и оперативные методы, не гарантирует от возвратов.

По опыту нашей клиники этот метод дает хорошие результаты в форме, предложенной Мошковичем. После перерезки и перевязки большой подкожной вены у впадения в бедренную в периферический отрезок вены вводят 66% раствор глюкозы в количестве, потребном для его наполнения, примерно 60—80 мл. Способ показан при явной недостаточности венных клапанов, что определяется феноменом А. А. Троянова.