Вы здесь

Воспалительные заболевания плевры и легких

ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Острый гнойный плеврит (pleuritis purulenta, empyema pleurae, pyothorax) особенно часто встречается у детей до 3 лет, несколько реже в среднем возрасте и довольно редко у пожилых; среди взрослых он чаще встречается у мужчин.

Гноеродные микроорганизмы заносятся в плевральную полость либо прямым путем при ранениях, либо из соседних или отдаленных воспалительных очагов. В подавляющем большинстве случаев в мирное время источником инфекции служит расположенное в ближайшем соседстве воспаленное легкое. Микробы проникают в полость плевры чаще всего путем прямого вскрытия осложнившего пневмонию небольшого пристеночного легочного абсцесса (С. И. Спасокукоцкий), редко лимфатическим путем. Более редкими местными источниками инфекции служат острый остеомиэлит ребер, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный перикардит. В ткани плевры или в подплевральной клетчатке инфекция первично развивается, по-видимому, крайне редко. Из отдаленных воспалительных очагов микроорганизмы заносятся в плевральную полость метастатически, гематогенным путем: при аппендиците, паранефрите, ангине, фурункулах и пр. Гнойный плеврит может быть также проявлением пиемии

Бактериальная флора при эмпиеме плевры разнообразна, причем она может быть однородной или смешанной. Из микроорганизмов чаще других встречается стрептококк, диплококк и стафилококк. Стрептококк чаще наблюдается у взрослых, диплококк — у детей.



Образующийся под влиянием инфекции выпот не всегда сразу развивается как гнойный. Нередко первоначально образуется серозный выпот, который позднее превращается в гнойный. Иногда серозный выпот, представляющий безмикробную реакцию на расположенный по соседству воспалительный очаг в легком, при вскрытии в плевральную полость пристеночного абсцесса легкого сразу становится гнойным.

Выпот скопляется в нижних отделах плеврального мешка и оттесняет легкое кверху. Оттесненное к корню легкое в верхних своих отделах не всегда теряет соприкосновение с париетальным листком плевры, а большей частью под влиянием воспалительного процесса с ним спаивается, препятствуя дальнейшему распространению выпота вверх. Чем медленнее развивается воспалительный процесс и чем медленнее увеличивается объем выпота,, тем на большем протяжении успевают образоваться отграничивающие спайки. Значительный выпот оттесняет средостение в противоположную сторону, а диафрагму вниз.

Схема осумкованных эмпием

Выпот может быть жидким, серозно-гнойным или густым, чисто гнойным, нередко с примесью свертков фибрина. Стенки плевральной полости в начале заболевания выстланы фибрином, который организуется в соединительную ткань. Слой отложений иногда достигает толщины 1 см и более. Таким образом, плевральная полость облитерируется. Сращение плевральных листков может быть сплошным или частичным. В последнем случае обычно образуются отграниченные спайками обособленные скопления гноя. В связи с этим различают полные (тотальные) и частичные (местные, осумкованные) эмпиемы. Эмпиемы, называемые тотальными, фактически обычно бывают субтотальными. Частичная эмпиема может развиться также при вскрытии легочного абсцесса в часть плевральной полости, ранее обособленную спайками, например, при туберкулезе легких. Частичные формы эмпиемы плевры, в зависимости от анатомического расположения выпота, носят название верхушечных, пристеночных, междолевых, медиастинальных, наддиафрагмальных и пр. (рис. 82). Левосторонние эмпиемы встречаются чаще правосторонних, двусторонние — редко.

Клиническая картина болезни, подробно описываемая в руководствах внутренних болезней, в общем складывается под влиянием двух факторов: во-первых, массы выпотной жидкости, количество которой может стать очень большим и послужить причиной смещения средостения в противоположную сторону и сильного затруднения и учащения дыхания, цианоза лица и пр., и, во-вторых, гнойного характера этой жидкости. Будучи включена в замкнутую полость, эта жидкость всасывается и дает симптомы общей интоксикации (высокая температура, ослабление и учащение пульса и пр.).

При рентгенологическом исследовании типичный выпотной плеврит в нижнем отделе легочного поля дает сплошное затемнение. Верхняя граница затемнения представляет косо идущую линию, направленную сбоку и сверху вниз и к средине. Верхняя граница выпота соответствует определяемой постукиванием линии Дамуазо. Отмечается также низкое стояние и ограничение экскурсий диафрагмы.

Обследование завершается пробным проколом в восьмом или девятом межреберном промежутке. Иногда выпот, вследствие оседания относительно тяжелых лейкоцитов, в верхних слоях бывает значительно жиже, чем в нижних. В таких случаях прокол выше может дать серозную жидкость, хотя в нижних отделах находится гной. Добытый при проколе гной подвергают микроскопическому, бактериоскопическому и бактериологическому исследованию. Безмикробный выпот должен наводить на мысль о туберкулезном характере эмпиемы.

Труднее распознаются междолевые, медиастинальные и другие частичные эмпиемы, при которых требуется рентгеноскопия в разных положениях, томография и глубокие, нередко повторные проколы. Междолевой плеврит на рентгеновском снимке дает косую удлиненную тень. Положение тени соответствует междолевой границе. При медиастинальном плеврите тень расположена вертикально у края средостения. Осумкованные эмпиемы рентгенологически имеют некоторое сходство с опухолями легкого.

Течение гнойных плевритов, предоставленных самим себе, весьма неблагоприятно. Лишь очень редко, иногда при пневмококковых эмпиемах у детей, гной сгущается и всасывается. Обычно же количество гноя прогрессивно увеличивается и гнойник самопроизвольно опорожняется. Эмпиема вскрывается либо в бронх, после чего гной извергается кашлевыми толчками и рвотными движениями через дыхательные пути, либо через грудную стенку наружу (empyema necessitatis). Оба пути могут существовать одновременно. После прорыва гноя в бронх полное опорожнение и спадение эмпиемной полости, заращение прорывного отверстия в бронхе и выздоровление наблюдаются редко. Несравненно чаще в полость эмпиемы входит воздух и между ней и бронхом остается стойкое сообщение — внутренний плевро-бронхиальный свищ, открытый внутрь (pyopneumothorax). Распознавание плевро-бронхиального свища облегчается введением в эмпиемную полость раствора синьки, которая затем выводится с мокротой через дыхательные пути наружу. На рентгеновском снимке в плевральной полости виден горизонтальный уровень жидкости с воздухом над ним.

В случае вскрытия эмпиемы наружу (открытый наружу pyopneumothorax) почти всегда остается весьма редко заживающий самопроизвольно наружный плевральный свищ. Самопроизвольное вскрытие эмпиемы через грудную стенку происходит обычно по передней подмышечной линии, в местах выхода под кожу ветвей межреберных артерий и нервов.

При эмпиемах плевры, одновременно открытых в бронх и наружу, часто формируется несклонный к заживлению наружный бронхиальный свищ.

Очень редко гной прокладывает путь из полости плевры в перикард. Иногда гнойный плеврит осложняется образованием метастатических мозговых абсцессов или же развивается сепсис.

Предсказание зависит от общего состояния больного, возраста и рода микробов. Заболевание хуже переносят малолетние дети и пожилые люди. Стрептококковые эмпиемы дают худшие исходы, чем диплококковые и стафилококковые.

Особенно плохой исход дают эмпиемы, предоставленные собственному течению. Самопроизвольно вскрывшаяся эмпиема, как правило, опорожняется недостаточно полно, гной частично задерживается в эмпиемной полости и заболевание принимает хроническое течение, сопровождаясь хрониосепсисом с повышенной температурой и хронической интоксикацией. Непрекращающееся выделение гноя из свища ведет к истощению и нередко к амилоидному перерождению внутренних органов. Болезнь в громадном большинстве случаев рано или поздно заканчивается смертью.

Лечение. При острой эмпиеме плевры всегда показано хирургическое вмешательство, обеспечивающее удаление гноя из эмпиемной полости.

Применяют три оперативных метода: прокол, сифонный дренаж и торакотомию.



Опоражнивающий лечебный прокол показан особенно у детей, а также при серозно-гнойных травматических эмпиемах. Прокол часто показан также при очень обильном выпоте как подготовительная мера, улучшающая состояние больного, перед более тяжелыми операциями, и в начальном периоде болезни до образования прочных спаек, когда противопоказаны более радикальные операции. В последнем случае выводят медленно не более 400—500 мл выпота. Прокол повторяют 2—3 раза.

Отток гноя при проколе происходит «самотеком», через надетую на иглу резиновую трубку, или же гной отсасывают аппаратом. Выводят столько гноя, сколько его вытекает самопроизвольно, но обычно не более 1 л. После удаления гноя в эмпиемную полость вводят пенициллин в количестве 100 000—200 000 единиц. Такие отсасывания гноя с исследующим введением пенициллина в плевральную полость повторяют ежедневно или через день. Одновременно больному вводят пенициллин внутримышечно. Во многих случаях после такого лечения постепенно наступает полное излечение.

При благоприятных условиях и в начале развития болезни больной нередко выздоравливает после однократного выведения гноя. В большинстве случаев требуются повторные проколы.

При неудаче лечения проколами переходят к сифонному дренажу или, лучше, к торакотомии.

Сифонный дренаж накладывают при помощи прокола грудной клетки коротким толстым троакаром, через который в плевральную полость вводят длинную резиновую трубку, после чего троакар извлекают. Трубку можно ввести в эмпиемную полость и через небольшой разрез межреберного промежутка. Конец трубки погружают в сосуд с антисептической жидкостью, стоящий ниже места прокола («подводный дренаж»). На нижний конец трубки предварительно надевают резиновый колпачок с надрезом, служащий клапаном, препятствующим насасыванию воздуха и жидкости из сосуда. Образуется сифонная система, поддерживающая в эмпиемной полости отрицательное давление и этим способствующая отсасыванию гноя по мере его накопления, а главное, расправлению спавшегося легкого. Сифонный дренаж не обеспечивает отсасывания густого гноя, содержащего большое количество фибринных свертков.

Торакотомия представляет наиболее распространенный метод лечения острой эмпиемы плевры. Операция состоит в разрезе грудной стенки, проникающем в эмпиемную полость. Если разрез делают в межреберном промежутке, торакотомия называется простой, если же при вскрытии эмпиемной полости удаляют кусок ребра — торакотомией с резекцией ребра. Простую торакотомию делают в седьмом или восьмом межреберном промежутке по задней подмышечной линии.

Наиболее популярна торакотомия с резекцией ребра, так как она хорошо обеспечивает отток гноя, что весьма важно при сильной вирулентности микробов и большой густоте гноя, часто содержащего много фибринных хлопьев. Резецируют обычно IX ребро под углом лопатки. Отрицательная сторона торакотомии — широкое зияние раневого отверстия. Отверстие длительно поддерживает открытый пневмоторакс, препятствующий расправлению легкого. Кроме того, плотные воспалительные наслоения прочно фиксируют легкое в спавшемся состоянии, и оно теряет способность расправляться. Учитывая вредное влияние открытого пневмоторакса, резецируют небольшой кусок ребра (около 3 см длины) и в плевре прорезают узкое отверстие по калибру дренажа. В эмпиемную полость неглубоко вводят достаточно толстую длинную дренажную трубку, нижний конец которой погружают в бутыль с жидкостью. Для герметизации рану суживают до тесного соприкосновения с дренажем, лишь по бокам вводят небольшие тампоны. Назначение тампонов — отграничить раневую поверхность от гноя и препятствовать прохождению воздуха вокруг дренажной трубки. Таким образом создается почти замкнутая сифонная система, хорошо обеспечивающая отток гноя. У детей младшего возраста иногда с успехом применяют простую торакотомию без дренажа.

При тяжелых фермах острой эмпиемы, особенно при наличии бронхиально-плевральных свищей, при наличии омертвевшей ткани или инородном теле, при пиопневмотораксе, а также при склонных к переходу в хроническое состояние формах хорошие результаты дает масляно-бальзамическая тампонада эмпиемной полости по А. В. Вишневскому. После ваго-симпатической блокады широко иссекают кусок ребра, удаляют гной и при помощи длинных корнцангов протирают полость сухой, а затем смоченной в спирту марлей. Полость полностью заполняют тампонами, смоченными в жидкости следующего состава: 01. Cadini 3,0—5,0, Xeroformii 3,0, 01. Ricini 100,0.

Тампоны обычно оставляют на месте 10—12 дней, сменяя только наружные слои марли. При тяжелых формах эмпиемы, например, с плевро-бронхиальными свищами, с сильно инфицированным раневым каналом, требуются более частые перевязки со сменой центрального тампона.

Двустороннюю эмпиему плевры оперируют последовательно, с промежутком в несколько дней. Операция производится под местной анестезией. После операции больному придают полусидячее положение.

Торакотомия особенно показана при эмпиемах, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, например, послегриппозных, или при эмпиемах, представляющих осложнение нагноений в брюшной полости, например, поддиафрагмального абсцесса, при тяжело протекающих травматических эмпиемах, эмпиемах с густым гноем, содержащих хлопья фибрина, а также при гнилостных эмпиемах.



Лучшее время для операции — вторая неделя и первые дни третьей недели болезни, когда начальные острые явления стихают и можно рассчитывать на достаточно прочное отграничение эмпиемной полости спайками. Операцию не следует производить до стихания воспалительного процесса в легком. Раннее вскрытие плевральной полости при неокрепших спайках ведет к их разрыву и распространению инфекции на всю поверхность легкого, т. е. способствует развитию тотальной эмпиемы. С другой стороны, с операцией не следует и слишком медлить, так как воспалительные наслоения на плевре с течением времени становятся все массивнее и плотнее и все больше сковывают легкое и лишают его способности расправляться.

Торакотомия противопоказана при остром пиопневмотораксе, образовавшемся вследствие прорыва в полость плевры легочного абсцесса, уже имеющего сообщение с бронхом. Если при пиопневмотораксе скопление воздуха нарастает, плевральную полость дренируют при помощи сифонного дренажа.

Нередко наблюдаемые во время операции эмпиемы явления раздражения в виде неудержимого кашля ослабляют ваго-симпатической блокадой.

Операция эмпиемы плевры иногда осложняется воздушной эмболией мозговых артерий. Клинически воздушная эмболия мозговых артерий выражается обмороком, судорогами и иногда заканчивается смертью.

Для лучшего расправления спавшегося легкого в послеоперационном периоде применяют активную аспирацию воздуха и гноя из плевральной полости, на полезность которой еще в 1887 г. указал Субботин. Пользуются обычно прибором из двух расположенных один выше другого сообщающихся сосудов (рис. 81) или водоструйным насосом. С помощью прибора в эмпиемной полости можно достигнуть отрицательного давления и этим содействовать расправлению легкого. С той же целью больному предлагают систематически надувать резиновые круги и подушки. Ход спадения эмпиемной полости контролируют периодически производимой рентгеноскопией или рентгенографией. Промывание эмпиемной полости в послеоперационном периоде при чисто гнойной форме требуется нечасто, но оно настоятельно показано при гнилостном запахе.

В остром периоде болезни и при плевро-бронхиальном свище промывание плевральной полости противопоказано. Промывают полость теплым физиологическим раствором или раствором риванола 1 : 5 000 и пр. Заживает эмпиемная полость в течение 1—3 месяцев, редко позже. Благоприятное течение послеоперационного периода в значительной степени зависит от питания, возможности пользоваться свежим воздухом и пр. Примерно у 9% больных острая эмпиема после операции принимает хроническое течение. Послеоперационная смертность, по новейшим данным, достигает 4—10%, причем она особенно высока у маленьких детей.

После закрытия эмпиемного свища больному дают длительный отпуск.