Вы здесь

Вывихи нижней челюсти

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывихи нижней челюсти, т. е. выскакивание суставной головки челюсти из суставной ямки с одной или двух сторон, и фиксация ее вне суставной ямки с ненормальным ограничением подвижности всей нижней челюсти встречаются главным образом в виде вывиха вперед (чаще всего) и в виде вывиха кзади (очень редко). Боковые вывихи головок отмечены при сложных переломах восходящей ветви, преимущественно при огнестрельных повреждениях, главным образом со смещением внутрь.

Вывихи челюстного сустава вперед наблюдаются в трех основных формах: острые вывихи, или динамические, функциональные, или кинетические, и застарелые или статические.



1. Острые вывихи, односторонние или двусторонние, характеризуются резким торможением или задержкой головки суставного отростка впереди суставного бугорка; возникают они от пассивного или активного насилия, соединенного с чрезмерным опусканием нижней челюсти, и почти всегда требуют постороннего вмешательства для вправления. Острые вывихи, несмотря на принимаемые профилактические меры, часто дают рецидивы со значительным торможением движений. После повторных вывихов, а иногда и после однократного вывиха, торможение становится настолько незначительным, что вывих вправляется без труда часто самим больным. В запущенных случаях вывихи повторяются при самом незначительном раскрытии рта и вправляются самим больным с помощью сокращения соответствующих жевательных мышц и расслабления мышц, опускающих нижнюю челюсть. Это так называемые самопроизвольные, или привычные, вывихи. В подавляющем большинстве случаев причиной их является травма, сопровождающаяся растяжением сумки и всего связочного аппарата. Привычные вывихи очень редко бывают врожденными, вызванными анатомическими особенностями строения челюстного сустава — мелкой суставной впадиной и малоразвитым суставным бугорком. При привычных вывихах головка суставного отростка соскальзывает за суставной бугорок, обычно вместе с межчелюстным хрящом, что происходит большей частью и при острых вывихах. В недавно опубликованной французскими авторами Берже и Фрие новой классификации вывихов вперед все эти вывихи, возникающие от механических причин, отнесены к группе динамических вывихов (рис. 147).

рис. 147  

2. Наблюдается также значительное число вывихов, в происхождении которых травма часто не играет никакой роли. Они возникают при каждом обычном функциональном движении челюсти, причем головка легко выходит из суставной впадины, иногда с временной задержкой,  сопровождающейся хрустом или щелканием в суставе, и так же легко вправляется без всякого торможения. Упомянутые авторы относят эти вывихи к кинетическим, или функциональным.

Здесь речь идет большей частью не об обычном широком перемещении суставной головки (вместе с диском или без него) за суставной бугорок, но о несколько ограниченном (сравнительно с полным вывихом!) перемещении суставной головки вследствие внутрисуставных патологических изменений, главным образом изменений межсуставного хряща. Последний в силу воспалительных и деструктивных изменений фиксируется к суставной ямке; он может быть совершенно неподвижным или подвижность его значительно ограничена, или, наконец, он находится в атрофическом состоянии («дисцит» — Ланц, «менисцит» — Дюфурмантель). В зависимости от размаха движения головки эти вывихи не всегда представляют вывихи в собственном смысле слова и поэтому носят общее название подвывихов.

Взаимное влияние патологически измененного межсуставного хряща (токсический некроз, травма, конституциональные влияния), а также статики и функции сустава обусловливает патогенез заболевания. Несоответствующая нагрузка на челюстной сустав при аномалиях прикуса и потере зубов часто является моментом, предрасполагающим к деформирующей артропатии. Исследования Бауера обнаружили ряд изменений межсуставных хрящей в зависимости от аномалий прикуса и потери зубов.

Даже такие мелкие влияния, как атактические жевательные движения при летаргическом энцефалите, могут вызвать изменения правильных движений челюстного сустава (Дюфурмантель).    

Дегенеративные и воспалительные изменения межсуставного хряща могут вызывать долгое время неправильное движение головки и служить причиной подвывихов; в дальнейшем, если не наступает частичного выздоровления, эти изменения могут перейти на суставную головку и привести в конечном счете к анкилозированию сустава.

K этиологическим моментам возникновения подвывихов и привычных вывихов Линдеман относит ревматические и подагрические заболевания, табес, сирингомиэлию и эндокринные влияния.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

3. К третьей форме относятся застарелые вывихи, по классификации вышеприведенных авторов — статические вывихи, при которых головка занимает ненормальное положение не только в состоянии движения, но и во время покоя. Сюда относятся главным образом травматические, своевременно невправленные, застарелые вывихи, когда головки, укрепившиеся в ненормальном месте, приобретают некоторый размах движений, но с одновременным изменением прикуса. Мы наблюдали в челюстно-лицевом отделении ЦИТО больного, у которого после двустороннего вывиха, полученного при падении с кровати во время тифа, головки образовали ложные суставы впереди суставного бугорка и приобрели через несколько лет большой размах движений, но со значительной прогенией нижней челюсти. Прогения была устранена нами путем горизонтальной двусторонней остеотомии восходящей ветви и сдвигания нижнего отрезка челюсти кзади (рис. 148).

рис. 148 Двусторонняя остеотомия при застарелом вывихе вперед, с сохранением нерва 

Переломы шейки суставного отростка со смещением короткого отломка вперед и внутрь могут дать, при неправильном сращении отломков, неправильное положение головки в суставной ямке, причем функция суставов сохраняется благодаря так называемому анатомическому резерву в суставной ямке. Головка может принимать неправильное положение также при Рубцовых изменениях вокруг сустава и при патологических и травматических изменениях челюстной дуги, ее укорочении и пр.

Отсутствие зубов и различные аномалии прикуса также, иногда вызывают при несвоевременном протезировании стойкие смещения суставных головок вперед.

При острых вывихах вперед, ввиду чрезмерного отклонения горизонтальной ветви кзади, давление головки на верхний свод суставной ямки ослабевает, и она перемещается на переднюю часть суставной сумки и на предсуставной бугорок. Так как суставная сумка челюстного сустава вообще тонка и легко растягивается вследствие слабости ее связочного аппарата, а напряжение растянутых жевательных мышц и связочного аппарата очень значительно, то суставная головка продвигается через суставной бугорок и фиксируется в этом положении благодаря напряжению наружной крыловидной мышцы и жевательных мышц, точка приложения силы которых у угла переместилась кзади от средней вертикальной линии.

Нужно иметь в виду, что при обычных вывихах вперед не все отделы связочного аппарата растягиваются и повреждаются в одинаковой степени При максимальном опускании нижней челюсти амплитуда растяжения экстракапсулярных связок едва ли переходит за пределы их эластичности, так как амплитуда не превышает размера даже половины высоты суставного бугорка. Максимальное растяжение связок наступает в момент вывиха на высоту предсуставного бугорка, но, как только головка переходит за бугорок, растяжение экстраартикулярных связок уменьшается. Между тем суставная сумка с ее собственными связками и наружная боковая связка в переднем ее отделе при вывихе подвергаются чрезмерному растяжению, иногда, может быть, и разрыву в результате рычагообразного движения головки нижней челюсти при ее опускании, с вращением в центре подвески у lingula, образуемой внутоенними боковыми связками челюстного сустава. При двустороннем вывихе больной не может закрыть рта; все связанные с этим функции затруднены: глотание, речь, оплевывание слюны и пр.; в свежих случаях наблюдают неподвижность нижней челюсти. Нижний ряд зубов выдвинут вперед, на месте суставных головок нащупывается вдавление. Иногда вывих сопровождается сильной болью; иногда же боли незначительны.

При одностороннем вывихе нижний ряд зубов по отношению к верхнему стоит косо, рот полуоткрыт, зубы плотно не сжимаются; вся челюсть смещена в здоровую сторону. Описанные явления в суставе бывают односторонними.

Лечение. При вправлении двустороннего вывиха нужно повторить механизм движения головки при вывихе, только в обратном порядке. Большие пальцы, обернутые марлей (ввиду опасности ущемления пальцев при смыкании вправленной челюсти), помещают с обеих сторон на молярах или на горизонтальной ветви, как можно ближе к восходящей ветви; затем, сильно надавливая на моляры, освобождают головки от торможения и вталкивают в суставные ямки. При вправлении лучше всего посадить больного на низкий стул.

Вправление производят обычно без наркоза, но иногда сильным или очень нервным людям он может понадобиться. Хорошо действует впрыскивание новокаина в окружности суставной сумки и в жевательные мышцы. Последующее лечение состоит в ношении подбородочной повязки в течение нескольких недель.

Пои односторонних вывихах вправление легче, все приемы применяют с одной стороны.

При застарелых вывихах причиной невхождения головки в сустав, кроме барьера, представляемого суставным бугорком, служит деформация диска, отчасти оторванного от своих связочных прикреплений и образующего складки или перегибы (Дюфурмантель). В этих случаях необходимо вскрыть сустав и иссечь диск, после чего головка свободно вправляется. В некоторых случаях головку освобождают от фиксирующих прикреплений и После продольного рассечения m. masseteris насильственно сдвигают в суставную ямку с помощью двух крючков, введенных в полулунную выемку, оттягивая ее вниз и кзади. Иногда требуется освободить суставную впадину от диска у рубцовых разращений с последующей прослойкой фасцией. Гильдебранд рекомендует временную резекцию скуловой дуги и вправление головки элеватором. Для предотвращения рецидивов применяют подбородочную эластическую повязку, укрепляемую на своде черепа, или интермаксил-лярную резиновую тягу в течение 4—6 недель, или каучуковую шину с пелотом Шредера (рис. 149).

рис. 149 Небная пластинка с пелотом для предохранения челюсти от вывиха 



Пелот, укрепленный на шине своим нижним концом с жолобоватой выемкой, при умеренном раскрытии рта упирается в передний край основания венечного отростка или в край восходящей ветви.

Методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки

Для лечения привычных вывихов предложено несколько способов. Часть из них — терапевтические способы, которые имеют в виду устранить растяжение суставной капсулы впрыскиванием вокруг нее раздражающих веществ, вызывающих путем последующего рубцевания уменьшение ее размеров: повторное впрыскивание йодной настойки по 0,5 см3 (Генцвер), 20% алкоголя (Гоккер, Сикур) и более крепких растворов его. Ввиду вредного действия алкоголя на нервы все авторы предупреждают о возможности повреждения лицевого нерва. Петере рекомендовал ушивание капсулы, Риттер ушивал капсулу после предварительного иссечения части ее. Линдеман предлагал ушивание с внутрисуставной прокладкой кориума (cutis subcutis Соколова), Виден — обшивание капсулы пластинкой широкой фасции бедра.

Но упомянутые методы едва ли могут дать более или менее стойкий результат. Очень слабая сама по себе суставная капсула не может стать прочнее от того, что потеряет эластичность от окружающих рубцов, легко атрофирующихся и растягивающихся. В некоторых случаях, особенно при отрывах диска, его деформации, удаление диска может способствовать восстановлению нормальных или почти нормальных движений ввиду более глубокого помещения головки. Конечный (Konjetzny) предложил очень остроумный способ использования диска как заграждения для соскальзывающей головки (рис. 150).

рис. 150 Операция Конечного при привычном вывихе 

 Угловым разрезом кожи вскрывают область сустава; выше сустава по нижнему краю скуловой дуги через надкостницу проводят разрез в 1,5 см длиной. От кондов этого разреза проводят еще два разреза отвесно вниз, выкраивая лоскут из середины наружной боковой связки, и отгибают его вниз; по этим же разрезам вскрывают суставную капсулу, от которой отходят наружные боковые прикрепления мениска. Мениск отделяют от задних прикреплений, внизу надрезают складку капсулы, для чего от суставного отростка оттягивают вниз прикрепления наружной крыловидной мышцы. Происходит вывих мениска вперед, причем он остается прикрепленным спереди к скуловой дуге за переднюю связку; его подшивают нижним концом к нижним пучкам наружной крыловидной мышцы и к m. masseteris. Лоскут, открывающий сустав, возвращают на место; накладывают на кожу шов; пращевидная повязка на 10—14 дней. Таким образом создают преграду для соскальзывания головки вперед. Операция, по-моему мнению, технически нелегка, сопряжена с повреждением сустава, и хотя объем суставной сумки при этой операции уменьшается, но возможность растяжения сумки вверху, на месте прикрепления передней связки мениска, и внизу, на месте подшивания к мышце, не устраняется ввиду давления головки. Линдеман при сильно расшатанном суставе рекомендует увеличить барьер для соскальзывания суставной головки, используя костную пластинку в 2 см длины, 0,5 см толщины, которую он откалывает от скулового отростка со стороны суставного бугорка, но так, чтобы она лишь отгибалась (рис. 151).

рис. 151 Способ Линдермана 

Принципиально это —очень интересная операция, создающая костную преграду для соскальзывающей головки; но мне кажется, что при ее выполнении скалывается суставной бугорок и точка опоры перемещается далеко вперед (на 0,5—1 см). Кроме того, основание этой новой преграды приходится на ребре плоской части скулового отростка, так что нельзя ручаться за его прочность; наконец, увеличивается вместимость и изменяется форма суставной впадины.

Из рассмотрения всех этих способов вытекает, что при привычном вывихе одни авторы придают большое значение растяжению суставной сумки с ее собственными связками и наружной боковой связкой и поэтому рекомендуют уменьшать ее путем искусственно вызванного рубцевания или путем ушивания; другие придают значение созданию искусственной преграды продвижению головки вперед; наконец, авторы, рекомендующие удаление диска, имеют в виду углубить суставную впадину и, следовательно, повысить лежащий впереди барьер в виде бугорка.

Мне кажется, что из всех этих способов наиболее эффективны те, где ясно видно указанное мной значение экстраартикулярных связок и преграды для соскальзывания головки вперед. Гораздо меньшее значение имеют способы, при которых стремятся ограничить поступательное движение головки вперед путем укрепления суставной сумки и не учитывают природную слабость сумки, непрочность рубцовой ткани на растяжение и действие двуплечного углового рычага.

Я полагаю, что главная причина соскальзывания головки за суставной бугорок при привычном вывихе — недостаточная высота суставного бугорка вследствие растянувшихся на определенную высоту (весьма незначительную) экстракапсулярных связок. Поэтому искусственное увеличение высоты бугорка вдвое или даже на половину ее в большинстве случаев решает вопрос о восстановлении правильного движения в суставе, особенно в тех случаях, когда нет патологического состояния диска. Повышение предсуставного валика необходимо при привычном вывихе еще и потому, что здесь происходит постепенное сглаживание суставного валика и истончение диска.

Каждая реставрирующая операция должна быть физиологична; она должна вести к восстановлению недостаточно функционирующего или совершенно утраченного органа по возможности в его первоначалыом виде или к замене одного переставшего функционировать органа другим, способным выполнить данную функцию.

В 1934 г. нами предложен новый способ лечения привычных вывихов, который удовлетворяет этим требованиям, как мы убедились на нескольких случаях. Операция не сопровождается большой травмой и дает быстрый функциональный эффект. Она состоит в искусственном повышении суставного бугорка и всего суставного валика путем пересадки хряща определенной формы (рис. 152).

рис. 152 Способ Рауэра

 Делают над скуловой дугой до надкостницы линейный разрез длиной в 3,5—4 см, рану растягивают вверх и вниз; затем производят разрез надкостницы в том же направлении в 1,5—2 см длины. Узким прямым распатором надкостница легко отделяется от суставного бугорка, под надкостничный карман продолжают по суставному валику вглубь к средней линии; карман в 1,2—1,5 см шириной легко образуется без повреждения суставной сумки. Резецируют кусок реберного хряща длиной e 2 см, шириной в 1,2 см и высотой в 1 см и обрабатывают в виде полуцилиндра, причем на плоской стороне его делают выемку, соответствующую выпуклости суставного бугорка и валика выемкой кверху. Приготовленный таким образом трансплантат, несколько суженный на медиальном конце, плотно вдвигают в образованный под надкостничный карман так, чтобы ближайший его конец находился на уровне боковой поверхности суставного бугорка, плотно прилегая к нему. Над трансплантатом сшивают кетгутовыми швами надкостницу и ближайшие мягкие ткани; накладывают волосяной шов на кожу.

Привожу одну краткую историю болезни привычного вывиха, оперированного по этому методу.

Больная Ф., 30 лет, поступила в челюстно-лицевое отделение 23 июля 1933 г. Первый двусторонний вывих челюсти произошел в 1922 г. во время зевоты; вывих вправлен в больнице. С этих пор вывихи челюсти стали часто повторяться, сначала во время еды и зевоты, а затем при каждом открывании рта, что сильно угнетало больную, так как не давало ей возможности правильно питаться и даже говорить. Вывих больная вправляла сама, без посторонней помощи. В состоянии покоя челюсти стоят правильно, прикус нарушен. Суставные ямки выполнены, при открытии рта головка соскальзывает вперед за суставной бугорок и (по рентгену) углубляется за скуловую дугу. Операция произведена (по описанному способу) 25 июля 1933 г. под местным обезболиванием. Эффект операции выявился сразу на операционном столе: при полном открытии рта головка не выскальзывала из суставных впадин. Челюсти были фиксированы на 14 дней интермаксиллярной тягой. Через 3 недели после операции больная без затруднения открывала и закрывала рог и могла жевать; не наблюдалось ни щелканий, ни сдвигания головки вперед.



Вывих кзади наблюдается очень редко; возникает он от чрезмерного насилия спереди назад на чрезмерно опущенную нижнюю челюсть. Кроме того, предрасполагающими моментами служат ненормальные анатомические отношения (Вассмунд) (рис. 147, б).

рис. 147

Суставная головка при этом вывихе смещена кзади и помещается между слуховым и сосцевидным отростками височной кости. В зависимости от этого изменено отношение верхнего и нижнего рядов зубов; нижний ряд зубов отодвинут кзади, коренные зубы не соприкасаются между собой. При отсутствии зубов на верхней челюсти нижняя челюсть плотно прижата к твердому небу, имеющиеся передние зубы опираются на внутренний край верхней десны, рот сильно сжат; получается старческое выражение лица.

На месте суставной головки прощупывают впадину.

Вправление достигается с помощью прочного шпаделя, вставляемого между коренными зубами; поворотом шпаделя отодвигают нижнюю челюсть вниз, благодаря чему освобождается суставная головка; при одновременном вытяжении за подбородок или со стороны углов челюсть становится на место.

Вывих головки вперед наблюдался нами при косом переломе шейки от сдвига. В этом случае перелом шейки с одновременным переломом в области подбородка произошел от удара по боковой поверхности восходящей ветви оторвавшимся концом туго натянутого металлического троса. Сместившаяся вперед головка суставного отростка была вправлена в суставную ямку кровавым путем с помощью острого крепкого крючка.

Выбитая головка остается иногда в мягких тканях, не вызывая функциональных расстройств, как сказано выше, но она может некротизироваться, и тогда следует ее удалить.