Вы здесь

Язва желудка

ФЛЕГМОНА ЖЕЛУДКА

Флегмонозный гастрит — заболевание очень редкое, чаще встречается в виде разлитой флегмоны стенки желудка, реже — в форме гнойника. Развивается флегмона желудка на почве поранения слизистой или на почве предшествующего изъязвления (язва, рак), а иногда и самостоятельно. Симптомы: сильнейшая боль подложечкой, защитное напряжение мышц, рвота, ознобы, высокая температура, лейкоцитоз. Будучи предоставлена собственному течению, болезнь почти всегда заканчивается смертью. Обычно ставится ошибочный диагноз прободной язвы желудка. В отдельных случаях излечение было достигнуто иссечением воспаленного участка стенки желудка.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины цветущего возраста, от 20 до 40 лет. Женщины заболевают приблизительно в пять раз реже, чем мужчины.

Остро развивающиеся поверхностные язвы (эрозии) не имеют хирургического значения, хотя иногда и служат источником кровотечения. Хирургический интерес представляют хронически протекающие язвы с более значительной потерей вещества.



Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем язвы желудка. В желудке более часты привратниковые и околопривратниковые язвы и язвы малой кривизны, более редки околокардиальные язвы и очень редки язвы дна и тела желудка. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются почти исключительно в начальной ее части — у привратника, значительно реже — в дистальных отделах. Язва обычно одиночная, реже язвы множественные.

Различают простые и омозолелые (каллезные) язвы. Простая хроническая язва (ulcus simplex) имеет небольшую величину. В желудке она едва достигает величины десятикопеечной монеты, в двенадцатиперстной кишке бывает значительно меньше. Простая язва имеет округлую форму, крутые гладкие края, гладкое дно и углубляется в стенку до мышечного слоя или несколько глубже. После оперативного вскрытия полости живота на месте язвы со стороны брюшины видно красное пятно гиперемии или звездчатый рубец. Ощупыванием определяется уплотнение, а со стороны слизистой иногда углубление. Простая язва может зажить, оставив после себя рубец.

Каллезная (омозолелая) язва (ulcus callosum) отличается большой величиной и глубиной (до 2—3 см). Дно ее гладкое, беловатого цвета, края значительно утолщены, уплотнены и нередко покрыты пластическими наслоениями, вследствие чего каллезная язва часто имеет большое сходство со злокачественным новообразованием (ulcus — tumor). Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим органом, (печень, поджелудочная железа) или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. Наиболее часто каллезный характер принимают язвы малой кривизны, значительно реже — язвы двенадцатиперстной кишки. Длительно рубцующиеся язвы малой кривизны нередко ее укорачивают, вследствие чего желудок получает улиткообразную форму. Омозолелые язвы почти не имеют склонности к заживлению.

Лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне, при каллезных язвах всегда увеличены.

Гистологически ткань краев и дна язвы представляет картину воспали тельного процесса. При каллезных язвах ткань фиброзно перерождена, в сосудах наблюдаются явления облитерирующего эндангиоза.

Этиология и патогенез язвенной болезни выяснены недостаточно. На этот счет существует ряд теорий или, вернее, предположений.

Давняя сосудистая теория Вирхова связывает образование язвы в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки с заболеванием местных кровеносных сосудов (тромбоз, эмболия, склероз). Участок ткани, лишенный нормального кровоснабжения и питания, переваривается желудочным соком, после чего остается с трудом заживающая язва. Эта теория не нашла подтверждения.

Механическая теория придает особое значение повторным повреждениям пищей слизистой оболочки желудка, главным образом «желудочной дорожки», чем объясняется большая частота язв малой кривизны. Роль «желудочной дорожки» как основного пути, по которому пища поступает в желудок, советскими учеными совершенно отрицается (Ю. М. Лазовский). Кроме того, эта теория не согласуется с преимущественным расположением язв в двенадцатиперстной кишке и в привратниковом и околопривратниковом отделе желудка.

Согласно воспалительной теории, предполагается, что язва развивается на почве воспалительных изменений в ткани слизистой, вызванных хроническим гастритом и дуоденитом. Подобную мысль высказал более 100 лет назад Крювелье, описавший круглую язву желудка. Противники этой теории не без основания считают воспалительные явления, сопутствующие язве, вторичными.

Авторы вышеприведенных «теорий» исходили из ошибочного взгляда на язвенную болезнь как на местное заболевание.

Современные советские патологоанатомы и клиницисты рассматривают хронические язвы, образующиеся в желудке и в двенадцатиперстной кишке, как местное проявление общего заболевания организма и ведущую роль в происхождении язвенной болезни отводят нервной системе, прежде всего высшему ее отделу — коре головного мозга. Процесс образования язв рассматривается ими как дистрофический.

Это подтверждается и теми данными, которые показывают, что различного рода резкие раздражения гипоталамической области ведут к нарушению интимного обмена в тканях различных органов и чаще всего к возникновению дистрофических процессов в области желудка и двенадцатиперстной кишки.

К правильному пониманию патогенеза язвенной болезни ведет к о ртико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Кур-пина, которые, основываясь на учении И. П. Павлова, возникновение и развитие язвенной болезни ставят в связь с расстройством нормальной взаимосвязи и взаиморегуляции функций коры головного мозга и подкорки, с одной стороны, и внутренних органов — с другой. Нарушение указанной взаимосвязи, возникающее обычно в результате конфликта экстеро-и интерорецептивных рефлексов, приводит сначала к нарушению секреции желудочного сока, двигательной деятельности желудка и нарушению кровообращения, что в свою очередь ведет к нарушению трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. к возникновению язвы.

Кортико-висцеральная теория не исключает влияния второстепенных факторов другого порядка — пищевого (пища с недостаточным содержанием белка и витаминов), токсического (алкоголь, табак), механического воздействия на слизистую (грубая пища) и пр. Указывают также на защитную роль слизи, пленка которой предохраняет слизистую от переваривания.

Из факторов, способствующих развитию язв в желудке и в двенадцатиперстной кишке, следует выделить переваривающую силу желудочного сока. Язва образуется только в тех местах, где слизистая приходит в соприкосновение с желудочным соком (желудок, начальная часть двенадцатиперстной кишки, нижний конец пищевода, область гастроэнтероанастомоза). Язвы образуются преимущественно там, где вырабатываемое слизистой отделяемое имеет щелочную реакцию (двенадцатиперстная кишка, область пилорических желез в желудке), т. е. там, где слизистая не выделяет соляной кислоты и поэтому не приспособлена противостоять переваривающему влиянию желудочного сока. Далее установлено, что язвенная болезнь развивается предпочтительно у лиц с повышенным содержанием в желудочном соке свободной соляной кислоты. Сказанное не противоречит теории нервного происхождения язвенной болезни, так как количество и качество выделяемого желудочного сока полностью регулируются нервной системой. Язва может развиться и при низкой переваривающей силе желудочного сока, вследствие слабой сопротивляемости слизистой, из-за имеющихся уже трофических изменений последней.

Каждый из перечисленных способствующих факторов, в зависимости от конкретных условий, в которых протекает процесс, в разной степени может участвовать в образовании язвы.

Клиническая картина. В редких случаях неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки протекает бессимптомно и обнаруживается неожиданно наступившим прободением язвы или кровотечением. Обычно язвенная болезнь дает достаточно характерный симптомокомплекс.

На первом плане стоят боли в подложечной области, которые вызываются раздражением язвенной поверхности желудочным содержимым и особенно спастическим сокращением круговой мускулатуры желудка, в частности, спазмом привратника.

Язвенные боли обычно наступают спустя 1—3 часа после приема пищи. Реже наблюдаются ранние боли, появляющиеся в первый час после приема пищи, и поздние боли — спустя 4—5 часов. Время появления болей зависит от расположения язвы. При язвах малой кривизны боли наступают раньше, чем при привратниковых язвах, особенно язвах двенадцатиперстной кишки. Для последних характерны поздние ночные, голодные боли при пустом желудке. Впрочем, время наступления болей в известной степени индивидуально и не может быть обозначено точно арифметически. Располагаются боли в подложечной области по срединной линии или несколько вправо, или влево от нее, в зависимости от расположения язвы. Боли при пенетрирующих язвах имеют опоясывающий характер. Грубая и острая пища усиливает боли. Приемы щелочи (сода) или небольшого количества нераздражающей пищи, покой, тепло ослабляют боли.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки обычно сопровождается кровотечением, интенсивность которого колеблется в весьма широких пределах. Минимальное (скрытое) кровотечение, обнаруживаемое лишь микроскопически и химически,— обычный, хотя и непостоянный спутник язвы. Более обильное, видимое невооруженным глазом, явное кровотечение бывает реже. Если кровь скопляется в желудке, то кровотечение обнаруживается примесью крови к рвотным массам; если же кровь поступает в кишечник, что преимущественно наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки, кал окрашивается в черный цвет. Кровотечение может быть единственным симптомом язвы. О массовом желудочном кровотечении см. ниже.

Частым язвенным симптомом является также рвота. Рвота при язвах,, не осложненных Рубцовым стенозом, не часто бывает обильной и обычно приносит облегчение, вследствие чего больные охотно вызывают ее искусственно. Рвотные массы нередко бывают сильно кислыми. Из других диспептических явлений наблюдается тошнота, отрыжка, обычно кислая, и изжога. Нередки запоры, в особенности при повышенной кислотности желудочного сока.

Аппетит сохраняется, но больные избегают пищи, опасаясь болей и рвоты. Общий вид и питание у большинства больных остаются обычно удовлетворительными. Меньшинство больных, а именно больные с длительным и прогрессивным течением язвенного процесса, становится малокровными худеют и теряют трудоспособность. Многие страдают нервной раздражительностью.

Для язвенной болезни характерна длительность и особенно периодичность течения. Болевые периоды, в которые усиливаются также другие симптомы язвенной болезни, продолжаются по нескольку недель, редко более 2 месяцев. Болевые периоды сменяются периодами полного клинического благополучия, в которые больные считают себя излеченными. Периоды кажущегося выздоровления могут продолжаться месяцами и годами. Периоды обострения чаще наблюдаются весной и осенью. Отмечено также неблагоприятное влияние тяжелых психических переживаний.

При пальцевом обследовании подложечной области надавливанием или легким постукиванием концом пальца или молоточком в месте,, соответствующем расположению язвы, выявляется небольшая болезненная область (точка). В этой области часто имеется также небольшое защитное напряжение прямой мышцы живота, свидетельствующее о наличии легкого острого перигастрита или перидуоденита. При язвах двенадцатиперстной кишки и околопривратниковых болезненная область расположена справа от срединной линии, при язвах малой кривизны и околокардиальных — слева. Изредка удается прощупать воспалительную опухоль, сопровождающую омозолелую язву.

Кислотность желудочного сока и содержание в нем свободной соляной кислоты в большинстве случаев повышены, иногда значительно, но могут не выходить за пределы нормы или быть сильно пониженными. Свободная соляная кислота иногда вовсе отсутствует. Содержание соляной кислоты особенно велико при язвах двенадцатиперстной кишки и околопривратниковых. Пределом нормы общей кислотности желудочного сока, взятого после пробного завтрака, можно считать цифру 50—60, пределом содержания свободной соляной кислоты — 40.

Нередко наблюдается также гиперсекреция желудочного сока, которая определяется зондированием желудка натощак и рентгенологически. В кале химическим путем периодически обнаруживается кровь. Перед, исследованием кала на кровь необходимо в течение 3 дней воздерживаться от мясной пищи и чистки зубов зубной щеткой.

Рентген язвы желудка



Наличие язвы и ее расположение с наибольшей достоверностью определяются при помощи рентгенологического исследования. Исследование это противопоказано во время обострений болезни. В пользу язвы говорят расположение болевой точки в пределах тени желудка, несколько усиленная, не ведущая, однако, к быстрому опорожнению желудка перистальтика, часто спазм пучка круговых мышц желудка, расположенных соответственно язве, образующей глубокое втяжение по большой кривизне (рис. 153), изменение правильного рельефа слизистой, особенно же характерна ниша. Ниша представляет язвенный дефект в стенке органа, изображение которого на экране или на пленке является наиболее достоверным, почти бесспорным признаком язвы. Для получения ниши требуется известная глубина язвы, поэтому плоские поверхностные изъязвления слизистой ниши не дают. Глубокую и большую нишу дают пенетрирующие язвы. Небольшая ниша, заполненная слизью или кровью, может стать рентгенологически неопределимой. Величина ниши колеблется от размеров булавочной головки до размеров крупной вишни и больше. Тень от ниши обычно остается видимой некоторое время и после опорожнения желудка или двенадцатиперстной кишки от контрастной массы.

Легче всего ниша обнаруживается при язвах малой кривизны, труднее — при околопривратниковых язвах. При язвах двенадцатиперстной кишки чаще определяется деформация луковицы и ее канала, реже — небольшая ниша, до горошины величиной. За нишу язвенного происхождения иногда принимают редко встречающийся дивертикул желудка или двенадцатиперстной кишки.

Распознавание. В основе клинического диагноза язвы, особенно диагноза язвы двенадцатиперстной кишки, до рентгенологического исследования желудка лежит хорошо собранный анамнез. При диференциальном диагнозе следует иметь в виду спазм привратника, опущение желудка, рак желудка, невропатическое заболевание, сифилис, туберкулез, холецистит, табес.

Для исключения спазма привратника, который может симулировать органические сужения желудка и двенадцатиперстной кишки или сопровождать их, больному перед рентгеноскопией желудка дают или впрыскивают атропин.

Для рака желудка в отличие от язвы характерен пожилой возраст больного, отсутствие или сильно пониженное содержание соляной кислоты в желудочном соке, строго постоянное присутствие скрытой крови в кале, короткое, но неуклонно прогрессирующее течение болезни, быстрое развитие кахексии, дефект заполнения желудка при рентгенологическом исследовании и в части случаев прощупываемая опухоль. Иногда при раке желудка также наблюдается нишеподобное углубление в стенке желудка, но оно отличается большой шириной, незначительной глубиной и неправильными очертаниями стенок. Перечисленные отличительные признаки не имеют, однако, абсолютного значения.

Сифилис желудка, особенно его язвенная форма, нередко клинически сходен с обычной язвой желудка. Выяснению вопроса помогает реакция Вассермана. Сифилис желудка — редкое заболевание.

На мысль об еще более редком заболевании — туберкулезе желудка, также иногда протекающем под видом язвы, может навести сопутствующий туберкулез легких.

При холецистите боли не стоят в правильной связи с приемом пищи, а появляются в неопределенное время, обычно в форме приступа печеночной колики. Болевая область соответствует дну желчного пузыря, который нередко прощупывается. Часто налицо френикус-симптом. Имеются патологические изменения в желчи, добытой дуоденальным зондированием.

Предсказание. При язвенной болезни больному часто угрожают опасные для жизни осложнения (массовое кровотечение, перфорация, раковое превращение язвы и пр.). Болезнь часто имеет очень длительное течение.

Лечение неосложненной язвенной болезни. Неосложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки принципиально подлежат терапевтическому лечению.

Консервативное лечение язвенной болезни состоит прежде всего в соответствующей диете. Пища должна быть кашицеобразная или жидкая, нераздражающая, питательная и приниматься в небольшом количестве, через короткие промежутки времени. Запрещают табак и алкоголь. Назначают: тепло на верхнюю часть живота (грелка, диатермия), щелочи (сода, жженая магнезия), атропин, ослабляющий спазм мускулатуры желудка и боли, витамин С, тонизирующий организм; при кровоточащих язвах, помимо покоя, диеты, назначают кровоостанавливающий витамин К. Большую пользу приносит временное (3—4 недели) постельное содержание. Применяется лечение сном, внутривенное введение бромистого натрия, шокотерапия (иногруппная кровь, кровь животных), неспецифическая протеинотерапия (аутогемогерапия, лаковая кровь, лошадиная сыворотка, антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А. А. Богомольца), тканевая терапия (В. П. Филатов), поясничный новокаиновый блок по Вишневскому, блокада узлов пограничного симпатического ствола.

Обращают внимание на общее состояние и особенно на состояние нервной системы больного.

Отличные результаты дает санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки). Консервативное лечение более эффективно при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка.

Однако даже длительное применение богатого арсенала перечисленных противоязвенных терапевтических средств в 25—30% случаев к цели не приводит. Тогда возникает вопрос об оперативном лечении. Показанием к оперативному вмешательству, помимо безуспешности рационального терапевтического лечения, являются сильные неутолимые боли, повторные кровотечения, обескровливающие больного, наличие глубокой угрожающей прободением ниши, подозрение на раковое перерождение язвы, потеря трудоспособности. Противопоказаниями служат порок сердца, диабет, туберкулез, ожирение.

Оперативные методы, применяемые при лечении язв, подразделяются на прямые и непрямые. К прямым относятся методы, направленные на удаление патологоанатомического субстрата болезни — язвы, к непрямым — методы, рассчитанные на косвенное лечебное воздействие на язву.

Из прямых методов в настоящее время применяют широкую резекцию желудка (раньше ограниченную клиновидную и круговую), из непрямых — гастроэнтеростомию и резекцию для выключения. Каждая из этих операций имеет свои показания, достоинства и недостатки.

Широкая резекция состоит в удалении двух третей желудка, обычно включая привратник. Резекцией достигается уменьшение потока патологических импульсов, идущих к коре головного мозга, количества выделяемого желудочного сока и снижение в нем содержания свободной соляной кислоты обычно до 0, а следовательно, и соответственное снижение его переваривающей силы. Устраняется язва, возможный источник рака и других осложнений. Резекция хотя и обеспечивает до 90% прочных лечебных результатов и является лучшим и наиболее надежным оперативным методом лечения язвенной болезни, но тем не менее не излечивает больного от язвенной болезни. После резекции желудка при язвенной болезни больной должен проводить общее лечение, соблюдать диететическое питание и др.

К сожалению, эта операция имеет и некоторые недостатки. Наибольшим из них является относительно высокая смертность, достигающая 3—5%. Операция не всегда гарантирует от возвратов болезни. Иногда возникают упорные, не поддающиеся лечению поносы. Изредка, вследствие чрезвычайного понижения усвояемости пищи и нарушения белкового обмена, развивается тяжелая гипохромная анемия.

Резекция желудка производится по нескольким способам. В способе Бильрот I желудок соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец. В способе Бильрот II операционное отверстие в двенадцатиперстной кишке зашивают и образуют соустье с тощей кишкой. В способе Гофмайстер-Финстерера конец двенадцатиперстной кишки закрывают наглухо, желудок же сообщают с тощей кишкой через операционное отверстие в желудке с частичным ушиванием последнего и наложением на шов желудка кишечной петли (рис. 154).

Виды резекции желудка

Гастроэнтеростомия (в России впервые произведена в 1882 г. Н. Д. Монастырским) ускоряет опорожнение желудка, снимает спазмы привратника, уменьшает продолжительность соприкосновения язвенной поверхности слизистой желудка с кислым желудочным содержимым и снижает кислотность желудочного сока вследствие затекания в желудок через анастомоз щелочного панкреатического сока и желчи. Достоинством гастроэнтеростомии является относительно малая смертность (1—3%) и техническая легкость операции. К числу недостатков ее относятся тяжелые послеоперационные осложнения: порочный круг, последующее сужение соустья до полной его непроходимости, пептическая язва и худшие, чем после резекции, отдаленные результаты (до 70% длительных излечений). Далее после гастроэнтеростомии язва остается на месте, а вместе с ней остается и угроза свойственных ей осложнений. Кроме того, гастроэнтероанастомоз сам по себе может быть причиной тягостных диспептических явлений.

Гастроэнтеростомия при неосложненной язвенной болезни имеет в настоящее время применение только при низких или пенетрирующих трудно удалимых язвах двенадцатиперстной кишки. Как правило, делают заднюю гастроэнтеростомию. Передняя гастроэнтеростомия производится лишь вынужденно, при невозможности сделать заднюю. Передний гастроэнтероанастомоз во избежание порочного круга дополняют энтероанастомозом между приводящим и отводящим отрезком кишки.

Резекция для выключения состоит в широком иссечении части желудка, в состав которой язва не входит, последняя остается на месте. Операция эта показана в тех случаях, когда резекция с иссечением язвы слишком рискованна, т. е. при трудно удалимых околокардиальных язвах желудка и низко сидящих пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Вследствие удаления большей части желудка переваривающая сила желудка ослабевает в такой же степени, как и при прямой резекции. Лечебные результаты вполне удовлетворительны.



Радикального оперативного метода лечения язвенной болезни не существует, так как можно вырезать язву, но нельзя вырезать язвенную болезнь. Все предложенные методы, прямые и непрямые, паллиативны.

Некоторые язвенные больные требуют специальной подготовки к предстоящей операции. Обескровленным больным переливают кровь в достаточном количестве (400 мл и больше), больным с явлениями стеноза привратника в течение нескольких дней промывают желудок, вливают физиологический раствор, 5% раствор глюкозы и пр. Полезно назначение витаминов С и К.

Операции на желудке производят почти исключительно под местной инфильтрационной анестезией, изредка под перидуральной и высокой спинномозговой анестезией, а также под эфирным наркозом.

После операции на желудке первые сутки больного лишают всякой пищи и питья. Потребность в питье удовлетворяется внутривенным и подкожным вливанием, а также капельной клизмой из 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия. Со 2-го дня разрешается несколько ложек бульона, негорячего чая с сахаром, кофе с молоком (по одной ложке за раз). С 4-го дня добавляют 1—2 яйца в день, сырых или всмятку, с 5—6-го дня—манную кашу и т. п. Назначают витамины.

При подозрении на задержку (вздутие желудка, рвота) желудочное содержимое активно отсасывают тонким зондом, соединив его с системой двух бутылей (рис. 81) или с водоструйным насосом.

С первого дня после операции больным разрешаются легкие, нетягостные для них движения руками и ногами. Больной может принимать в кровати то положение, которое ему удобнее. Вставать с койки при гладком течении разрешается на 2—3-й день после операции. Многие разрешают вставание с первого дня.

Трудоспособность при неосложненной язвенной болезни больной теряет только на время сопутствующих осложнений. После операции трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.